出血性ショック - 症状

出血性ショックの症状には以下の段階があります。

• ステージ I - 代償性ショック;
• ステージ II - 代償不全の可逆性ショック。
• ステージ III - 不可逆的なショック。

ショックの段階は、臓器や組織の病態生理学的変化に対応する失血の臨床症状の複合体の評価に基づいて決定されます。

出血性ショック（低流量症候群または代償性ショック）の第1段階は、通常、体細胞総量（BCC）の約20 %（15 %～25%）に相当する出血を伴って発症します。この段階では、カテコラミンの過剰産生により、BCCの損失が代償されます。臨床像は、機能的な心血管活動の変化を示す症状が顕著です。具体的には、皮膚の蒼白、腕の皮下静脈の萎縮、100回/分までの中等度の頻脈、中等度の乏尿、および静脈性低血圧が挙げられます。動脈性低血圧は認められないか、または軽度に発現します。

出血が止まった場合、代償性ショックの段階はかなり長く続く可能性があります。出血が止まらない場合、循環障害がさらに悪化し、次の段階のショックに陥ります。

出血性ショックの第2段階（非代償性可逆性ショック）は、体細胞総量（BCC）の30～35%（25～40%）に相当する出血を伴って発症します。この段階のショックでは、循環障害が悪化します。血管痙攣による高い末梢抵抗が低い心拍出量を補えないため、動脈圧が低下します。脳、心臓、肝臓、腎臓、肺、腸への血液供給が阻害され、結果として組織低酸素症と混合型アシドーシスが生じ、治療が必要となります。臨床像としては、収縮期血圧が13.3 kPa（100 ml Hg）以下に低下し、脈圧の振幅が減少することに加えて、顕著な頻脈（120～130回/分）、息切れ、蒼白な皮膚を背景にした肢端チアノーゼ、冷や汗、不安、30 ml/時以下の乏尿、心音の減少、中心静脈圧（CVP）の低下などがみられます。

ステージ3ショック（代償不全性不可逆性ショック）は、体液量（BCC）の50%（40%から60%）に相当する失血で発症します。この段階の進行は、毛細血管うっ滞、血漿喪失、血液中の有形成分凝集、代謝性アシドーシスの進行といった微小循環障害によって決定づけられます。収縮期血圧は臨界値を下回ります。脈拍は140回/分以上に速まります。呼吸器疾患が悪化し、皮膚の極度の蒼白または大理石模様、冷や汗、四肢の急激な冷え、無尿、昏睡、意識喪失などが認められます。ショック末期の重要な兆候は、ヘマトクリット値の上昇と血漿量の減少です。

出血性ショックの診断は、特に外出血がある場合、通常はそれほど難しくありません。しかし、治療の成功につながる代償性ショックの早期診断は、既存の症状を過小評価する医師によって見落とされることがあります。ショックの重症度は、血圧値や外出血時の出血量のみで判断することはできません。血行動態の適切さは、以下の比較的単純な症状と指標によって判断されます。

• 皮膚、特に末端の色と温度。
• 脈;
• 血圧値;
• ショック指数";
• 1時間ごとの利尿作用;
• CVP レベル;
• ヘマトクリット指数;
• 血液酸性度検査。

肌の色と温度- これらは末梢血流の指標です。温かくてピンク色の皮膚、血圧が低下しても爪床がピンク色であれば、末梢血流が良好であることを示します。冷たく青白い皮膚で血圧が正常またはわずかに高い場合も、血液循環が集中し、末梢血流が損なわれていることを示します。皮膚の大理石模様と肢端チアノーゼは、末梢循環の深刻な障害、血管麻痺の結果であり、状態は不可逆的になりつつあります。

脈拍数心室頻拍は、他の症状との比較においてのみ、患者の状態を示す単純かつ重要な指標となります。したがって、頻脈は血液量減少や急性心不全を示唆している可能性があります。これらの病態は、中心静脈圧を測定することで鑑別できます。動脈圧の評価も同様の観点から行う必要があります。

出血性ショックにおける血液量減少の程度を示す単純かつ非常に有益な指標は、いわゆるショック指数です。1分間の脈拍数と収縮期血圧の比。健康な人ではこの指数は0.5ですが、BCCが20～30%減少すると1.0に増加します。BCCが30～60%減少すると1.5になります。ショック指数が1.0の場合、患者の状態は深刻な危険にさらされており、1.5に増加すると患者の生命が危険にさらされます。

1時間ごとの利尿臓器血流を特徴づける重要な指標です。利尿量が30mlまで減少すると末梢循環不全を示し、15ml未満になると非代償性ショックの不可逆性が近づいていることを示します。

最高執行責任者患者の状態を包括的に評価する上で非常に重要な指標です。臨床診療において、正常なCVP値は0.5～1.2 kPa（50～120 mm H2O）です。CVP値は、治療方針を決定するための基準となります。CVP値が0.5 kPa（50 mm H2O）を下回る場合、重度の血液量減少を示しており、直ちに補充が必要です。輸液療法を受けているにもかかわらず血圧が低い場合、CVPが1.4 kPa（140 mm H2O）を超えると、心臓活動の代償不全を示しており、心臓治療の必要性を示唆します。同様に、CVP値が低い場合は、輸液量を増加させる必要があります。

ヘマトクリット値は、上記のデータと組み合わせることで、体内の血液循環の適切さ（あるいは不十分さ）を示す優れた検査となります。女性のヘマトクリット値は43%（0.43 l/l）です。ヘマトクリット値が30%（0.30 l/l）を下回ると危険な症状を示し、25%（0.25 l/l）を下回ると重度の失血を示します。ステージIIIショックにおけるヘマトクリット値の上昇は、ショックの不可逆性を示唆します。

KOSの定義Zinggaard-Andersenによれば、Astrulaマイクロ法は患者をショック状態から回復させる上で非常に望ましい検査です。出血性ショックは代謝性アシドーシスを特徴とし、呼吸機能と併発することがあります。具体的には、血漿pHが7.38未満、重炭酸ナトリウム濃度が24 mmol/l未満、P _CO2が6.67 kPa (50 mm Hg)を超え、塩基欠乏（-BEが2.3 mmol/lを超える）となります。しかし、代謝障害の最終段階では、アルカローシスが発生する可能性があり、血漿pHが7.45を超え、塩基過剰が伴います。SB指標は29 mmol/lを超え、-f-BE指標は2.3 mmol/lを超えます。

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