成人および小児のグレード2の脊柱側弯症

脊柱が前額面および矢状面に沿って複雑かつ中等度（11～25°）に湾曲し、椎骨のねじれを伴う状態を側弯症といいます。2度側弯症は、1度側弯症とは異なり、既に顕著な外的症状が現れることから、非常に頻繁に診断されます。[ 1 ]

この疾患の発生には多くの前提条件がありますが、ほとんどの場合、病状の真の原因は特定できません。

疫学

脊柱側弯症が脊柱の疾患であるという最初の情報は、古代ギリシャのヒポクラテスによって提示されました。さらに、この古代ギリシャの治療師は、外的刺激によってこの疾患を治療しようとさえ試みました。ちなみに、ヒポクラテスは脊柱側弯症が女性に遺伝する可能性があることを指摘していました。[ 2 ]、[ 3 ]

現在の統計によれば、女の子は男の子に比べて病気になる可能性が高く、その割合はおよそ 6:1 です。

つい最近、科学者たちは、側弯症の母親を持つ女児は、他の子どもに比べてこの病気を発症するリスクが20倍高いことを確認しました。同時に、遺伝性の側弯症はより進行が早い傾向があります。しかし、この問題はまだ研究中です。

脊柱側弯症の初期症状は、筋骨格系の活発な成長期と一致することが多く、これはおよそ6～7歳と思春期にあたります。

統計によると、世界人口の約6%が様々な程度の側弯症に苦しんでいます。しかし、医師が病態の原因を特定できるのはわずか14%の症例に過ぎません。最も多い原因は、外傷、くる病、先天性骨異常、下肢の長さの違いなどです。

脊柱側弯症の初期症状を呈する数百人の患者のうち、約3分の1の症例で病気のさらなる進行が観察されます。[ 4 ]、[ 5 ]

原因 第2度側弯症

2度側弯症は、常に最初の1度湾曲の進行の結果として生じます。唯一の例外は、出生前期における椎間板および靭帯の形成と成長の障害の結果として生じる先天性欠損、および特定の小児疾患（特に脳性麻痺、くる病、ポリオ）によって引き起こされる変形です。

一般的に、医師はこの障害の発生理由を以下のように特定します。

• 先天性の原因としては、脊柱の発達異常（完全な椎骨および追加のくさび状椎骨）、椎体と横突起の癒合、肋骨癒合などが挙げられます。
• 神経筋の原因としては、脊柱の靭帯筋機構の欠損と弱化、脊髄空洞症、ミオパシー、脳性麻痺、多発性硬化症などの患者の筋緊張の低下などがあります。
• 症候群に関連する原因としては、結合組織異形成、マルファン症候群、エーラスダンロス症候群などがあります。
• 二次的な原因としては骨折、外科的介入、瘢痕拘縮などが挙げられる[ 6 ]

危険因子

脊柱側弯症の出現と進行は、以下の要因の組み合わせにより発生する可能性があります。

• 脊髄、椎骨、椎間板に影響を及ぼす形成異常により、脊柱の正常な成長が阻害される疾患。
• ホルモンバランスと代謝プロセスの障害。一般的に、身体に不利な背景を作り出します。
• 動的および静的障害、特に骨格成長期における脊柱への過度かつ非対称な負荷。[ 7 ]

直接的な危険因子としては、背筋の衰弱、運動不足、不十分または不適切な栄養、「非対称」な職業活動またはスポーツ活動、定期的な間違った姿勢（仕事中、勉強中）、片方の肩にリュックを背負うことなどが挙げられます。

診断中に医師が障害の原因を特定できない場合は、特発性側弯症と診断されます。[ 8 ]

病因

側弯症の湾曲の発生原因として主に考えられているのは、脊椎の構造変化、脊椎筋およびコラーゲン繊維の障害、内分泌系および前庭器官の病理です。遺伝的素因の可能性も考えられています。[ 9 ]

特発性側弯症の発症に関しては、遺伝的、内分泌学的、神経筋学的要因が主な説として考えられています。しかし、これらの要因による本疾患の発生メカニズムは十分に研究されていません。[ 10 ]

脊柱の胸部では、湾曲形成過程において、椎体が湾曲弓の凸部へ移動する。その結果、胸椎の前部は弓の凸部へ向かい、弓根の伸長が認められ、椎間孔が拡大する。椎骨は楔形に変形する。椎間板にも同様の変形が見られ、凹側が狭くなり、変性が生じる。[ 11 ]

側弯症の発症に伴い、脊柱の形状と位置が変化します。横突起の後方偏位と短縮が認められます。凹面部の関節突起はより水平になり、関節面（椎間関節）は拡大します。弓状部の隣接部に新たな関節が形成されます。胸椎の棘突起は凸面部へ偏位し、凸面部の半弓状部は凹面部と比較して短縮します。

靭帯の機構は病理学的に変化します。前縦靭帯は凸部へ移動し、その後、擦り切れて薄くなります。また、前縦靭帯の凹部部分は圧縮されます。これらの過程によって、形成された湾曲の安定性が確保されます。

脊柱管は凹凸になり、凹面部では狭くなり、凸面部では広がります。脊髄の保護膜は、その内側部分と共に、凹面の前外側面に押し込まれます。

肋骨と胸郭は、異なる平面において病理学的に変化します。肋骨の重なり、肋間腔の拡張、肋骨の変形、そして隆起の形成が見られます。肋骨の過剰な収束により、線維性癒着や肋間筋の変性過程の発生リスクが高まります。[ 12 ]

症状 第2度側弯症

比較的軽度の弯曲であっても、腰痛が脚、腕、その他の部位、さらには内臓にまで広がることがあります。このような痛みの原因は、支持構造や椎間板の変形による神経の圧迫です。これにより、脊髄から特定の臓器へと伝わる神経線維に沿った生体電気信号の伝達が悪化します。[ 13 ]

脊椎の湾曲は次のような兆候として現れることがあります。

• 体の対称性の違反;
• 歩行障害;
• ひどい背中の疲労（椅子の背もたれなどの支えがない場合や、長時間歩いたり立ったりしていると、背中がすぐに疲れます）。
• 頭、背中、腰、肩甲骨の間の定期的な痛み。
• 息切れ、心臓や消化器系の周期的な問題。
• 猫背になる。

子供について話している場合、親は次の初期兆候に注意を払うことができます。

• 肩甲骨の不自然な突出。
• 頭を常に横に傾けること。
• 肩や腰の非対称な位置、視覚的に正しくない位置（互いに対して高いか低いか）。
• ベルトラインの曲率。
• 歩くときに体を横に傾けること。

上記のいずれかの症状に気付いた場合は、必ず整形外科医に助けを求めてください。

グレード2の脊柱側弯症はどのような症状ですか?

グレード 2 の脊柱側弯症の湾曲がある人の背中の部分をよく観察すると、次のような特徴が見られます。

• 肩甲骨が非対称に位置している。
• 肩甲骨の位置が異なる（肩甲骨が片側に突き出ている）
• 棘突起の曲線;
• 少し歪んだ体。

変形が進行するにつれて、湾曲した弓状の凸側にある肩甲骨が凹側にある肩甲骨よりも高くなる。いわゆる肋骨隆起の形成が認められ、片方の肩甲骨を外側に「押し出す」ように見える。

胴体の歪みは、身体のバランスの変化を伴い、湾曲の頂点に向かって軸が傾きます。

患者に前かがみになるように指示すると、変形がより顕著になります。

2度の脊柱側弯症による痛み

頸椎湾曲症では、肩甲骨間部に痛みが現れます。定期的な頭痛やめまいも特徴的です。前かがみになったり、頭を長時間同じ位置に保ったりすると、痛みが増悪する症候群が観察されます。

胸郭変形があると、胸部、背中の中央、肩甲骨に痛みが現れることがあります。

腰椎側弯症では、腰部に衰弱させるほどの痛みが最も多く見られます。

頸胸郭変形は、筋肉と頭部に激しい痛みとして現れます。痛みは、身体活動、深呼吸、咳の衝動によってさらに強くなります。

2度の脊柱側弯症を伴うこぶ

2度側弯症は外見上明確に区別できないため、この段階では肋骨の湾曲という形でのみ脊柱のこぶが認められます。猫背はほとんど目立たず、体が前傾した時にのみ変形が目立ちます。

この問題により、軽度の不快感が生じたり、筋肉の緊張が感じられたり、身体活動をしていないときに痛みが生じたりすることがあります。

肋骨のこぶの出現は、上胸椎、胸椎、または胸腰椎に影響を及ぼすグレード 3～4 の湾曲でより典型的ですが、視覚的な検査では、片側の肩甲骨の突出がより強く見られることがあります。

小児における2度側弯症

小児期には、5歳から14歳の間に脊柱側弯症が始まります。最も危険な時期は5～6歳と10～14歳と考えられています。この時期に子供の脊椎が活発に成長しているからです。

脊柱は可塑性が著しく、負荷の分散が不適切であったり、他の要因の影響を受けたりすることで、個々の椎骨列が基底軸から左右に偏位し、側弯症の弧を形成することがあります。この現象は腰仙椎に典型的ですが、異なる部位で同時に発生することもあります。

さらに、小児では先天性の病態が典型的です。このような場合、問題は乳児の筋骨格系の不適切な発達、肋骨または椎骨の癒着による欠陥、余分な椎骨の存在などによって説明されます。先天性の病態は後天性の病態よりもはるかに少ないことに注意する必要があります。

脊柱側弯症2度と妊娠

妊婦の脊柱の病変の中で、側弯症は骨軟骨症に次いで2番目に多い疾患です。同時に、この疾患は妊娠という重要な時期にある女性の生活を著しく複雑化させます。健康な状態であっても、妊婦の脊椎、特に腰椎部には大きな負荷がかかり、妊娠後期には激しい痛みとして現れます。2度側弯症の女性では、疼痛症候群がより早期に発見され、より強い症状が現れることがあります。

さらに、妊娠は、治療中に得られた代償的変化の失敗を引き起こすことがよくあります。また、変形後の内臓や神経系の機能障害により、合併症が発生する可能性もあります。側弯症の女性は、早産、自然流産、胎児の発育不全のリスクが高く、妊娠中に側弯症の程度が悪化する可能性があります。

しかし、多くの妊婦が健康な子供を妊娠・出産しています。主な条件は、定期的な医師の診察、適切な妊娠管理、体重管理、そして特別な包帯の使用です。

ステージ

脊柱側弯症の進行段階を判断するために、湾曲の程度や程度、安定性、椎骨の構造変化（回旋、ねじれ、変形）の有無、主な欠損部の上下における代償湾曲の局在などの基準が用いられる。[ 14 ]

変化した静的脊髄機能に応じて、次のように区別されます。

• 補償された（バランスのとれた）湾曲。C7椎骨の棘突起の頂点から垂直軸が殿筋間線を通過します。
• 非補償的（不均衡な）湾曲。C7椎骨の棘突起の頂点から伸びる垂直軸が側方に逸れ、殿筋間線を通過しません。

放射線学的分類によると、脊柱側弯症は以下の段階に分けられる：[ 15 ]、[ 16 ]、[ 17 ]

1. 側弯症の角度は1～10°です。脊椎は前額面に沿ってわずかに湾曲し、肩甲骨と肩甲帯（胸椎および頸胸椎側弯症）または腰椎（腰椎側弯症）は非対称で、変形弓の高さで筋肉が非対称です。
2. 側弯角度は11～25°です。湾曲は顕著で、脊椎に負荷がかかっていない状態でも「隠れる」ことはありません。小さな代償弧と、わずかに目立つ肋骨隆起が見られます。
3. 側弯角度は26～50°です。前額面における湾曲は顕著です。代償弧が認められ、胸郭は変形し、肋骨隆起が顕著です。体幹は基本的な側弯弧から側方へ偏位しています。脊椎への負荷を軽減することで、軽度の矯正効果が得られます。
4. 角度は50°を超えます。脊柱後弯症は安定しており、急激に悪化します。呼吸器系と心臓系の障害がみられます。[ 18 ]

フォーム

病状の発症原因に応じて、脊柱側弯症は以下のように分類されます。

• 筋障害性;
• 神経性の;
• 異形成;
• 瘢痕性の;
• 外傷性の;
• 特発性。

特発性2度側弯症は原因がまだ不明な疾患です。

2度異形成性側弯症は、椎骨と椎間板の組織の代謝と血液供給の障害によって引き起こされます。[ 19 ]

変形の形態に応じて、次のように区別されます。

1. 1 つの弧が湾曲している C 字型側弯症。
2. 2 度の S 字型側弯症で、2 つの湾曲弧があります。
3. 3つの湾曲弧を持つƩ字型側弯症。

変形の場所に応じて、次のように区別されます。

• 2度左側側弯症（主に左側への弓状の湾曲を伴う。発生頻度が高く、予後も良好である）
• 右側側弯症グレード2（弓状部分が右側に湾曲している）
• 変形のピークがTh3-Th4レベルにある頸胸郭側弯症。
• 胸椎側弯症のグレード2で、変形のピークはTh8-Th9レベルです。
• 胸腰椎側弯症グレード2で、変形のピークはTh11-Th12レベルです。
• 変形のピークがL1-L2レベルにある2度腰椎側弯症。
• 変形の頂点は腰仙部で、L5-S1 のレベルにあります。

脊柱にかかる負荷に応じて変化する湾曲の度合いに応じて、次のように区別されます。

• 2 度の固定性側弯症（安定型とも呼ばれる）
• 非固定性脊柱側弯症グレード2（不安定）。

臨床的特徴に応じて：

• 非進行性側弯症（変形角度の増加なし）
• 進行性 2 度側弯症は、ゆっくり進行するものと急速に進行するもの（12 か月で最大 9° から 10° 以上）に分けられます。

合併症とその結果

脊柱の湾曲が進行すると、時間の経過とともに骨盤と胸部の二次的な変形、肺機能障害、心臓と腹部の臓器の病変、および変性性ジストロフィーの変化の発症につながる可能性があります。

変形が拡大すると、次のような悪影響が生じる可能性があります。

• 内臓の解剖学的・機能的変化、呼吸機能の低下、慢性の低酸素状態を伴う肺不全の出現。[ 20 ]、[ 21 ]
• 肺循環の圧力上昇によって引き起こされる右室不全と、「側弯症心」症候群の発症。[ 22 ]、[ 23 ]この症候群は、呼吸不全、胸痛、意識障害、疲労感の増加、頻脈、脊椎痛、知覚異常、寝汗、脚の腫れと唇の青みがかった色、手足の冷たさを特徴とする。
• 脱出の種類によって腎臓と肝臓の局在が変化し、これらの臓器と腸の障害が起こります。尿流動態の悪化、泌尿生殖器領域の炎症プロセスの発達が考えられます。
• 椎間板および滑膜関節に影響を及ぼすジストロフィー過程であり、神経根症候群を伴う骨軟骨症に類似した疼痛症候群を伴います。
• 循環障害、リンパの流れ、脳脊髄液の鬱血により引き起こされる重度の脊髄障害、けいれん、弛緩性麻痺および麻痺。

これらの要因は、一般的に、身体全体の疲労や、重篤な機能障害および器質障害による障害につながる可能性があります。

2 度目の脊柱側弯症の危険性は何ですか?

第二度弯曲は必ずしも悪化・進行するわけではありません。しかし、悪化・進行した場合、胸郭の変形、腹腔および胸腔の内臓の配置異常、泌尿器系、呼吸器系、消化器系、循環器系など複数の器官の機能障害が同時に進行するリスクがあります。

さらに、側弯症自体が美容上の欠陥として目立つため、うつ病や神経症を引き起こす可能性があります。つまり、人は引きこもり、コミュニケーションをとることができなくなり、社会生活に支障をきたし、学業や仕事に支障をきたすようになります。

診断 第2度側弯症

診察では、まず医師は患者の訴えを聞きます。患者は腰痛、不快感、脊椎の疲労感の増加を訴えることがあります。その後、専門医は診察を行います。医師は、あらゆる面で湾曲の有無を視覚的に確認します。この検査では、患者に上半身裸の姿勢をとり、まっすぐに立ち、前屈みになって指で床に触れるように指示します。その後、医師は体幹の左右対称性、反射神経の質、筋力、関節可動域を評価します。[ 24 ]

これらの検査は特異的なものではなく、追加研究として処方されることもある。[ 25 ]

機器診断は通常、次の手順で表されます。

• 脊柱側弯測定法は、椎骨の回転変化、肋骨の隆起度、変形角度の測定に役立ちます。この検査には、脊柱側弯測定器と呼ばれる特殊な器具が使用されます。
• レントゲン撮影 – 障害部位を視覚化し、椎骨や椎間板の変化を調べ、治療の動態を監視することができます。
• 神経機能の同時障害がある場合や手術前の準備段階では、コンピューター画像検査や磁気共鳴画像検査が適切です。

X線写真には通常、背中を投影した2つの画像が含まれます。1つは仰向けに寝た水平位置で、もう1つは垂直位置で撮影されたものです。[ 26 ]

後方投影画像における椎骨の回転およびねじれの変化の放射線学的徴候は次のとおりです。

• 椎骨の棘突起が側弯弓の凹面に向かってずれている。
• 右横突起と左横突起の長さが異なる。
• 椎弓根の位置と形状が非対称である。
• 椎間関節の位置も非対称です。
• 椎体と椎間腔はくさび形をしています。

水平姿勢で側弯症の角度が変化しない場合、安定側弯症と診断されます。臥位で角度が変化する場合は、不安定側弯症（固定されていない、不安定な側弯症）と診断されます。[ 27 ]

差動診断

鑑別診断は、猫背、丸背または扁平背、翼状肩甲骨、腰椎過前弯症などの姿勢異常に基づいて行われます。側弯症における主な鑑別所見は、病的な回旋およびねじれ椎体の存在であり、臨床症状としては肋骨の隆起や筋性の隆起が現れることがあります。[ 28 ]

鑑別には以下の診断方法が使用されます。

• 神経整形外科研究;
• 機能検査を伴う放射線検査;
• 超音波検査;
• 心電図検査、心エコー検査;
• 超音波ドップラー検査
• 電子神経筋記録法。

処理 第2度側弯症

グレード2の脊柱側弯症にはどのような治療法を用いるべきでしょうか？それは病状の進行度によって異なります。発症初期段階であるグレード1～2の脊柱側弯症では、変形の原因を特定して除去するだけで十分な場合が多いです。脊柱の位置は、マッサージと運動療法を長期間続けることで矯正できます。医師は小児患者に、水泳や乗馬、硬いマットレスでの睡眠、姿勢の矯正を勧めています。[ 29 ]

次の追加の方法が推奨される場合があります。

• 理学療法;
• 手技療法;
• コルセットを着用。

手術治療などのより複雑な治療法は、通常、湾曲度が3～4度の患者に提供されますが、病状が個々の臓器や器官系の機能を阻害し、患者の健康に悪影響を及ぼす場合にのみ行われます。手術に最も適した年齢は10～14歳です。この介入は大きな負担を伴い、長期のリハビリテーション期間を伴います。

グレード 2 の脊柱側弯症の治療の詳細については、この記事をご覧ください。

防止

予防策としては、幼稚園や学校に通う子どもたちを対象に、広範囲にわたる健康診断を実施し、弯曲の早期診断を行うことが挙げられます。健康的なライフスタイルと規則正しい生活習慣の必要性を説明することが重要です。子どもたちは、体内のビタミンやミネラルの欠乏を防ぐために、適切な食事を摂るべきです。

日中は十分な運動を行い、脊椎への静的・動的負荷を適切に維持することが重要です。長時間のデスクワークは避け、定期的にウォームアップを行い、約20分ごとに仕事や勉強の合間に運動休憩を取ることが重要です。定期的な散歩やアクティブな余暇活動も同様に重要です。

職場は適切に整理整頓され、十分な照明が確保されているべきです。睡眠エリアも「適切」であるべきです。ベッドは半硬質で、枕は整形外科用のもので、頸胸椎領域の負荷を適切に軽減するものでなければなりません。

姿勢を忘れてはなりません。姿勢は背骨の正しい位置の基礎となります。子供には、猫背にならないこと、そして背筋をしっかり伸ばすことがいかに大切かを説明する必要があります。幼少期には、傍脊柱筋の「筋肉の記憶」のようなものが形成され、それが一日を通して脊柱を正常な位置に保つことに貢献します。

予測

2度側弯症患者の生涯予後データは良好と考えられています。病状の進行が重篤な場合、時間の経過とともに障害の認定、就労能力の制限、職業選択の選択肢の狭まりといった問題が生じる可能性があります。患者の社会適応に困難が生じます。

予後は、側弯症の進行過程に大きく左右されます。進行が遅い場合、あるいは進行が遅い場合は、多くの場合、保存的治療で弯曲を矯正することができ、呼吸器系や心血管系の機能における合併症の発生を予防できます。病状が急速に進行し、保存的治療に十分な反応がない場合は、強力なコルセット療法や手術が行われることもあります。[ 30 ]

一般的に、グレード 2 の脊柱側弯症は、特定の条件下では治療によく反応することが認められています。

• 遺伝的素因がない;
• 患者の適切な身体的発達
• 治癒のための十分な動機。

しかし、多くの場合、障害は進行しないか、生涯にわたってゆっくりと進行し、生涯にわたって残ります。

脊柱側弯症2度と軍隊

11～17°の脊柱変形を伴う第2度側弯症は、通常、兵役免除の十分な理由にはなりません。しかし、いくつかの点を考慮する必要があります。例えば、胸椎の弯曲が固定されており、軽度の運動機能障害が認められる場合は、緊急兵役または契約兵役の制限付きで適格と認められる可能性があります。最終決定は軍医療委員会によって行われます。

完全な兵役免除または兵役猶予は、以下の場合にのみ認められます。

• ほんの数時間立ったりゆっくり歩いたりしただけで、筋骨格系の持続的な障害に悩まされる。
• 運動振幅が著しく低下しており、慢性的な性質である。
• 腱反射の欠如と感度の低下を背景にした運動障害がある。
• 特定の筋肉群の筋力が低下し、他の筋肉群の犠牲によってその筋力が補われます。

脊柱側弯症2度目の健康グループ

子供をどの健康グループに割り当てるかという結論は、小児科医、外科医、眼科医、耳鼻咽喉科医、歯科医、神経科医など、複数の医療専門家の推奨に基づいて同時に下されます。

原則として、健康な子どもは第一健康グループに含まれます。軽度の形態学的異常はあっても、健康全般に影響を与えず、医学的な治療を必要としない場合もあります。このような子どもは、体育の授業中に許容されるすべての負荷をこなすことができます。

2つ目の健康グループには、慢性疾患のない軽度の障害を持つ子どもが含まれます。例えば、太りすぎ、低身長、病気がちな子ども、最近怪我や手術を受けた子どもなどです。

3つ目の健康グループには、胃炎、気管支喘息、心血管疾患などの慢性疾患を持つ子どもたちが含まれます。このグループには、2度側弯症の患者も含まれる場合があります。これは、ジャンプ、長距離走、腰痛などの運動ができないことを意味します。ただし、運動やトレーニングは個別に選択することが推奨されます。場合によっては、一時的にいずれかの健康グループが割り当てられ、疾患の改善または悪化に応じて変更されます。

脊柱側弯症2度および障害

脊柱側弯症の程度にかかわらず、患者に障害が割り当てられることはありません。

• 職業活動や労働条件が病状の経過に影響を与えない場合;
• ステージ1以上の呼吸不全の兆候がない場合;
• 痛みや神経症状の悪化がない場合;
• 静的・動的擾乱が小さい場合。

仕事が重労働または中程度の肉体労働を伴う場合、または作業工程で強制的な体位、頻繁な屈曲、振動、または長時間の垂直姿勢が必要な場合は、患者は職業を変えることが推奨されます。

以下の場合、患者は委員会に紹介されます。

• 労働活動には絶対的禁忌がある。
• 少なくともグレード 2 の呼吸不全を含む合併症を発症するリスクが増大します。
• 神経症状を伴う痛みの定期的な悪化があります。

原則として、グレード 2 の脊柱側弯症は、ほとんどの場合、この病理学的段階では脊椎の可動性の制限がわずかであるため、障害の認定の指標にはなりません。