腸内視鏡技術

十二指腸の検査では、側方光学系を備えた十二指腸鏡が最も広く使用されています。これは、十二指腸のような解剖学的に複雑な臓器の検査や手術に非常に便利です。十二指腸鏡検査は、側方光学系を備えた装置でも行うことができます。これらの装置は、ビルロスII法による胃切除術を受けた患者の検査において非常に有利です。

先端光学系を備えた内視鏡を用いた十二指腸鏡検査は、幽門の検査から始まります。これは、内視鏡の先端を上方に曲げ、装置を前方に押し出すことで行われます。胃の緊張が低く、胃がたるんでいるほど、内視鏡の先端をより大きく曲げる必要があります。内視鏡が幽門に位置している場合、胃球部の前壁と上壁の大部分を観察することができ、腸を後方にわずかに曲げることで、カパンジ括約筋の領域まで検査することができます。

幽門輪を通過し、内視鏡の先端の位置を変えることで、十二指腸球部の壁の大部分とその後弯曲を検査することができます。十分な弛緩がないと、幽門は痙攣的に収縮し、内視鏡を通過させるのに労力がかかります。内視鏡は球部腔の奥深くまで入り込み、十二指腸の上部弯曲部の前後壁に到達します。この場合、視野が赤くなる（内視鏡が粘膜に近接している）か、粘膜の絨毛模様がはっきりと見える（内視鏡が粘膜に近接している）かのいずれかです。内視鏡は、十二指腸の上部水平枝の末端部、さらには下行部に到達することもあります。幽門を急速に通過し、内視鏡が腸に深く入り込むと、腸の外傷や、潰瘍がある場合は穿孔につながる可能性があります。

十二指腸球部は、幽門後方の内視鏡を通過した後、三角柱状の外観を示し、その頂点は十二指腸上部弯曲部に対応しています。前壁は9時の方向、後壁は3時の方向に位置しています。腸壁を観察する際には、空気注入時の形状、緊張、弾性、伸展性を評価する必要があります。

内視鏡をさらに挿入する際は、内視鏡を時計回りに回転させ、先端を後方（奥側）に曲げる必要があります。十二指腸上部水平枝の遠位半分では、球状の滑らかな表面が襞状の隆起に変わり、特に括約筋部で顕著になります。内視鏡を進めると、十二指腸下行枝の外壁が視野に現れ、内視鏡は前進する際にこの壁に沿って移動します。

先端光学系を備えた内視鏡を下行部に挿入し、十二指腸の小乳頭と大乳頭を検査するには、内視鏡を前方に動かし、反時計回りに回転させ、左下方に曲げる必要があります。

側面光学系を備えた内視鏡を使用すると、幽門は遠くからでも明瞭に見え、遠位端の位置を変更する必要はありません。デバイスが幽門に位置する場合、リングの上部のみが視野内にあるため、完全に再移動するには内視鏡の遠位端を下方に曲げる必要があります。幽門を通過すると、内視鏡の先端が球部の上壁に到達し、デバイス自身の軸を中心とした回転運動、前後の動き、および遠位端の下方屈曲により、その壁が観察されます。線維内視鏡は、蠕動運動によって幽門の方向に押されるため、十二指腸球部内にある間は常に手で固定する必要があります。腸管腔内に蓄積して検査の妨げとなる胆汁と粘液は、内視鏡を通して吸引されます。

球部の粘膜は胃の部分よりも青白く、小さな繊細な縦ひだがあり、空気を送り込むと自由に伸びます。粘膜はビロードのような肌触りで、細胞のような外観をしており、水分を含み、淡いピンク色で、細かくループ状の血管模様が見えることがあります。重要な目印は幽門から3〜6cmのところにある高い半月状のひだで、空気を送り込んでも消えません。球部を十二指腸の残りの部分から分離しているようです。この場所は球角と呼ばれています。一部の研究者は、十二指腸球部角の領域に生理的括約筋があると考えています。ただし、この場所で腸壁が完全に閉じるとは限りません。そのため、十二指腸の下行部からの胆汁の逆流が起こる隙間が残ります。場合によっては、逆流中に、腸の遠位部から少量の泡状の胆汁が膨大部に送り込まれることがあります。

十二指腸下行部に内視鏡を進める際は、まず内視鏡を軸を中心に時計回りに回転させ、下方に曲げ、上角まで到達したら、逆に反時計回りに回転させます。十二指腸下行部の円筒状の管は、中間部でやや狭くなっています。この中間部では、横行結腸の腸間膜が腸を横切り、その中に中結腸動脈が通っています。この動脈の脈動は腸壁を伝わり、内視鏡検査で観察できます。下行部の粘膜は、球根の末端部と同様に、明瞭な円形のひだ（ケルクリングひだ）を形成します。下屈部に近づくにつれて、ケルクリングひだは大きくなり、腸管腔が拡張します。粘膜の色は、表面にある胆汁の影響で、黄色がかったピンク色をしています。

十二指腸下行部の内壁の後部には、胆管が貫通して形成される縦走路があります。この隆起は下行部の中央で隆起して終わり、さまざまな大きさ (0.4～1 cm) と形状の大きな十二指腸乳頭を形成します。外見的には、広い底部のポリープ、円錐、または半球状の形状をしています。乳頭の表面は黄橙色で、周囲の十二指腸粘膜の淡いピンク色とは対照的です。乳頭の中央には開口部があり、そこから胆管と膵管が開いています。乳頭は 1 つではなく 2 つある場合もあります (小十二指腸乳頭)。特にエンドオプティクス付きの内視鏡では、粘膜のひだがその上にかかっている場合があり、必ずしも大きな十二指腸乳頭を明瞭に検査できるとは限りません。側方観察チューブを備えた十二指腸鏡は、大きな乳頭の観察に便利です。しかし同時に、十二指腸壁の円周観察には劣ります。十二指腸乳頭を「横向き」から「正面向き」に移動させるには、患者を腹臥位にし、内視鏡の先端を乳頭の下に当て、装置の遠位端を下方かつ右方向に曲げる必要があることがよくあります。

十二指腸と空腸の下部水平枝と上行枝の検査は、内視鏡をゆっくりと前方に動かし、装置を自身の軸を中心に回転させ、遠位端をある面または別の面で曲げて装置の位置を変更することによって行われます。

十二指腸鏡検査の終了時には、患者さんは仰向けになり、げっぷをしてください。生検を行った場合は、粘膜損傷部からの出血を防ぐため、1%ビカソール溶液2mlを筋肉内投与してください。検査後1.5～2時間で食事が可能です。