分娩後の化膿性疾患 - 原因と病態

産後化膿性敗血症の原因

現在、産褥期化膿性疾患の原因は、嫌気性菌と好気性菌の共存にあることは疑いようがありません。患者1人あたり2～7種類の病原菌が存在します。帝王切開後子宮内膜炎の病原菌は、腸内細菌科（大腸菌、クレブシエラ菌、プロテウス菌）に属するグラム陰性細菌が最も多く、中でも大腸菌が優勢で、その分離頻度は17～37%です。

グラム陽性球菌のうち、腸球菌が最も多く（37～52%）分離されます。これは、これらの微生物がβ-ラクタマーゼを産生する能力によるものです。従来の病原体であるグラム陽性ブドウ球菌および連鎖球菌（例えば、黄色ブドウ球菌）は、3～7%とまれです。帝王切開後の子宮内膜炎における子宮腔からの偏性非胞子形成嫌気性菌の分離頻度は、いくつかのデータによると25～40%に達します。最も多く見られるのは、バクテロイドとグラム陽性球菌（ペプトコッカス、ペプトストレプトコッカス、フソバクテリア）です。

現在、このプロセスの発達における主要な役割は日和見細菌叢に起因すると考えられています。グラム陰性日和見微生物および非胞子形成嫌気性菌によって引き起こされる疾患、ならびにそれらと他の日和見細菌叢との関連性は、より一般的です。

伝染性感染症の役割は議論の的となっており、十分に解明されていません。後者の病原体は、しばしば他の病原体とともに共生菌叢の中で分離されており、その真の重要性を客観的に判断することは現状では困難です。

子宮腔内容物における性器マイコプラズマの検出率は非常に高く、マイコプラズマ・ホミニスでは26%、ウレアプラズマ・ウレアリティカムでは76%に達します。病原性が低いマイコプラズマは、帝王切開後の子宮内膜炎の際に、より毒性の強い他の微生物と共存して分離されることが多いため、病原体なのか単なる寄生虫なのかを判断するのは困難です。

クラミジア・トラホマティスの検出率は2～3%で、産後早期子宮内膜炎におけるその役割については多くの研究者が疑問視しています。一方、産後後期子宮内膜炎においては、クラミジア感染の重要性は急激に高まります。

最近、多くの研究者が、産後子宮内膜炎患者の 25 ～ 60% の子宮腔内に Gardnerella vaginalis を特定しました。

研究データによると、帝王切開の晩期合併症を呈した患者の 68.5% に、大腸菌、プロテウス菌、緑膿菌、バクテロイデス菌に代表される好気性菌と嫌気性菌の関連性が認められました。

発生頻度によると、術後化膿性敗血症性合併症の原因菌は次のように分布しています。症例の67.4%で原因菌は表皮性および腐生性ブドウ球菌、2.17%で黄色ブドウ球菌、15.2%で非溶血性連鎖球菌、17.4%で大腸菌、28.3%で腸内細菌、15.2%でクレブシエラ菌であり、同じ頻度で4.3%でプロテウス菌、トリコモナス菌、緑膿菌が検出されました。患者の26.1%で酵母様真菌が見つかり、19.6%でクラミジアが見つかりました。

産後化膿性敗血症の病態生理

子宮腔の汚染は、ほとんどの場合、分娩中または産後早期に上行性に起こります。帝王切開の際には、子宮の血液系およびリンパ系への細菌の直接的な侵入も考えられます。しかし、感染性病原体の存在だけでは炎症過程を誘発することはできません。微生物の増殖と繁殖には、好ましい条件が必要です。

子宮内膜の上皮化と再生は通常、産褥期5～7日目に始まり、出産後わずか5～6週間で終了します。出産直後の子宮腔内には、悪露、血餅、壊死した脱落膜組織の残骸、妊娠粘膜が存在し、微生物、特に嫌気性菌の繁殖に極めて好都合な環境を作り出します。帝王切開の場合、上記の素因に加えて、手術中の子宮組織への更なる外傷、特に縫合部における浮腫、虚血、組織破壊、微小血腫の形成、漿液腫、そして多量の異物縫合材といった要因が加わります。

帝王切開後、子宮縫合部全体に一次感染が生じ、子宮内膜炎だけでなく子宮筋炎も発症します。そのため、著者は腹腔分娩後の子宮における炎症過程を子宮内膜筋炎と明確に定義しています。

誘発要因

帝王切開を行う際の重要なリスク要因は次のとおりです。

• 手術の緊急性
• 肥満;
• 手術前の陣痛活動;
• 長期の無水期間、「妊娠期間」
• 貧血（ヘモグロビン値が12.0 g/100 ml未満）。

以下に、帝王切開を受けた女性における化膿性敗血症合併症の発症の最も重要な危険因子を挙げます。

性器の要因:

• 不妊症の既往歴
• 慢性両側卵管卵巣炎の存在;
• 現在の妊娠中に活性化した性感染症（尿素プラズマ症、クラミジア、ヘルペス感染症）、細菌性膣炎の存在。
• 現在の妊娠前に IUD を装着していた。

性器外要因:

• 貧血;
• 糖尿病;
• 脂質代謝障害;
• 慢性の性器外感染巣（気管支肺、泌尿生殖器系）の存在、特に現在の妊娠中に感染が悪化した場合。

病院要因:

• 妊娠中の繰り返しの入院
• 出産前の入院期間（3日以上）。

産科的要因:

• 特に重度の妊娠中毒症の存在。
• 長時間、遷延する陣痛、6時間を超える無水期間。
• 出産中の3回以上の膣検査。
• 出産中の絨毛膜羊膜炎および子宮内膜筋炎の存在。

術中要因:

• 胎盤の前壁の位置、特に前置胎盤。
• 下部が急激に薄くなった状態で手術を行う - 子宮頸部が完全に開き、特に小骨盤の入り口の平面で頭を長時間立てたままにする。
• 手術中の技術的エラーの存在、例えば、デルフラー法ではなくグサコフ法の使用、子宮切開（頸部帝王切開または膣帝王切開）の不適切な選択などにより、子宮頸部前唇の栄養が著しく阻害されること、頭部を除去するための乱暴な手技の使用（子宮組織の破裂による頭部の強制除去、子宮底への圧迫、膣補助具の使用）により、切開が破裂部まで継続し、子宮肋骨、子宮頸部（部分的な切断を伴う）、または膀胱壁に移行することが避けられないこと。通常、これには出血と血腫の形成が伴い、追加の止血が必要になります。また、血腫や虚血の状態（頻繁で大量の縫合）での組織治癒により、このような場合の子宮の縫合が失敗する可能性が急激に増加します。
• 地形の変化（繰り返しの手術）または頭部除去技術の違反による、認識されない膀胱または尿管の術中損傷。
• 子宮の切開（破裂）の縫合技術の違反、特に子宮の頻繁な縫合、組織および塊の縫合。これらすべてが下部の虚血および壊死につながります。
• 不十分な止血の実施により、膀胱前腔および（または）子宮傍組織に血腫が形成される。
• 子宮縫合のための連続縫合糸の使用、子宮内膜縫合（ウィック効果）、反応性物質（特に絹および太い腸線）の使用、外傷性切断針の使用。
• 手術時間が2.5時間を超える場合
• 病的な失血の存在。

感染因子や誘発性リスク因子に加え、母親の保護・適応能力の低下は、産後合併症の発症に少なからず影響を及ぼします。妊娠中は、合併症がない場合でも、生理的な免疫抑制の結果として、いわゆる一過性部分免疫不全症が発生します。この免疫不全症は、経膣分娩の場合は産後5～6日目、帝王切開の場合は10日目までに回復します。妊娠合併症、性器外疾患、難産、腹腔内分娩、病的失血は、女性の免疫反応性をさらに低下させ、化膿性敗血症性疾患の進行につながる可能性があります。

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