B型肝炎予防接種

ロシアにおける急性B型肝炎の発生率は、今世紀初頭まで増加傾向にあったが、2001年の住民10万人あたり42人から2007年には5.26人に減少した。小児期においては、発生率のさらに急激な減少が観察された。

罹患率の急速な低下は、新生児および青少年におけるB型肝炎ワクチン接種率の高さによるものです。しかしながら、過去の罹患率の高さは、今後長きにわたって影響を及ぼし続けるでしょう。慢性肝炎の新規診断件数は、急性B型肝炎の件数をはるかに上回っています。2004年には、慢性肝炎の新規診断件数は約7万5000件、急性B型肝炎の新規診断件数は約1万5000件でしたが、2006年にはそれぞれ約2万件と約1万件に減少しました。これに、新たにB型肝炎ウイルスのキャリアと診断された6万8000人が加わります。2006年には、小児において慢性肝炎が417件、 HBs抗原キャリアが1700件確認されました。

ロシアにおけるB型肝炎キャリアの総数は300万人を超えています。HBe抗原キャリアの母親から生まれた新生児の約90%は、出産時に感染します。母親がHBs抗原キャリアのみの場合、新生児へのウイルスの垂直感染リスクは低くなりますが、授乳や母親との濃厚接触によって、新生児は高い感染リスクにさらされます。新生児の場合、B型肝炎は90%の症例で慢性化し、生後1年以内に感染した場合は50%の症例で慢性化し、成人の場合は5～10%の症例で慢性化します。したがって、生後1日目に小児にB型肝炎ワクチンを接種することにより、B型肝炎の垂直感染を予防することの重要性は明らかです。これはWHOの戦略にも合致しています。

2005年までに、生後1日目のB型肝炎ワクチン接種は、HBV感染の蔓延率が低い国（米国、スイス、イタリア、スペイン、ポルトガル）を含む80%の国で導入されました。妊婦のHBs抗原検査結果に頼り、母親がキャリアである子供にのみワクチン接種を行うことは、信頼性に欠けます。ロシアで実施された調査によると、定期検査ではキャリアの約40%（全国規模で8千人から1万人）が検出されませんでした。しかも、これは非常に質の高い検査（誤差わずか0.5%）によるものです。したがって、2007年の国民カレンダーで定められているように、生後12時間以内に最初のB型肝炎ワクチン接種を実施することは、完全に正当です。米国では、出生前にHBsAgキャリアと特定されなかった母親から毎年約2,000人の子供が生まれているため、2006年に同じ措置が導入されました。

生後1日目のワクチン接種に対する反対意見は、その組織の複雑さと、他のワクチン接種によるカバー率の低下の可能性に関連していました。それどころか、研究では、出生時のB型肝炎ワクチン接種により、このワクチン接種コースと他のカレンダーワクチンの両方のタイムリーな完了率が向上することが示されています。新生児期に投与されたBCGとHBVの相互作用は、マントー試験のサイズ、ワクチン接種痕のサイズ、HBsAgに対する抗体のレベル、または合併症の数によって確認されませんでした。ある地域でのウイルス性B型肝炎の2回目の投与部位からの出血症例は、ビタミンK予防を投与されなかった新生児の出血性疾患によって引き起こされました。

生後 1 日目に B 型肝炎ワクチンを接種しても、0 ～ 3 ～ 6 か月のスケジュールに従って混合ワクチンを使用できることから、注射量は増加しません。

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B型肝炎ワクチン接種プログラムの目的

WHO欧州B型肝炎事務局は、「2005年までに対象集団におけるB型肝炎ワクチン接種率を90%に引き上げる」という目標をロシアで達成しました。集団ワクチン接種による発症率の減少は目覚ましいものです。台湾と韓国の経験は、新生児への集団ワクチン接種が小児肝がん発症率を劇的に低下させることを示しています。55歳までの全人口への集団ワクチン接種は、多数のHBs抗原キャリアと慢性B型肝炎患者をリザーバーとする感染拡大を阻止するための条件を整えるでしょう。

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B型肝炎ワクチン接種：ワクチン製剤

遺伝子組み換えワクチンは不活化されており、ワクチンタンパク質のみを含んでいます。水酸化アルミニウムに吸着されており、多くのワクチンでは防腐剤チメロサールが使用されていないため、新生児にも接種する必要があります。3ヶ月齢および6ヶ月齢では、HBV+DPT混合ワクチンの接種が推奨されます。成人では、HBV+ADS-Mワクチンを接種することで、B型肝炎ワクチンとジフテリアワクチンの定期再接種を併用できます。ワクチンは2～8℃で保管してください。

B型肝炎ワクチンは免疫原性が高く、接種者の95～99%に防御力のある抗体が形成され、その防御効果は8年以上持続します。体重2kg未満の未熟児は免疫反応が弱い可能性があるため、生後2ヶ月からワクチン接種を開始します。母親がウイルスキャリアの場合、生後1日目にワクチン接種を行い、同時に特異的免疫グロブリン100IUを投与します。免疫グロブリンは、曝露後予防にも使用されます。TwinrixによるA型肝炎ウイルスへの抗体陽転率は、初回接種1ヶ月後に89%、2回目接種後に100%に達します。B型肝炎ウイルスへの抗体陽転率は、2ヶ月後に93.4%、6ヶ月後に97.7%に達します。

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B型肝炎ワクチン接種の方法とスケジュール

すべてのワクチンは、リスクグループを含む子供と大人の両方を対象としており、年齢に応じた用量で筋肉内投与されます。すべてのワクチンは互換性があります。2008年以降、1歳児は0-3-6か月のスケジュールに従ってワクチン接種を受けており、リスクグループの子供は0-1-2-12か月のスケジュールに従ってワクチン接種を受けています。ワクチン未接種の子供、青少年、成人は0-1-6スケジュールに従ってワクチン接種を受けます。Engerix Bによる緊急ワクチン接種（大量輸血を伴う手術の前など）は、0-7-21日スケジュールに従って実施し、12か月後に再ワクチン接種を行います。2回目の接種までの間隔は8～12週間まで延長できますが、リスクグループでは4～6週間に制限することをお勧めします。3回目の接種のタイミングはさらに変動し、1回目の接種から最大12～18か月後になる場合があります。混合ワクチンを使用する場合、0-2-6 か月のスケジュールが正当化されます。また、0-3-6 か月のスケジュールは、スペイン、米国、カザフスタンで使用されています。

ロシアでB型肝炎単価ワクチンが登録

ワクチン	内容物、保存料	投与量
組み換え酵母 ZAO Combiotech、ロシア	1mlあたり20mcg。チメロサール配合またはチメロサールなしの製品があります。	18歳以上の方には20mcg（1ml）、18歳未満の方には10mcg（0.5ml）を投与します。血液透析を受けている方には、成人用量の2倍量である2.0mlを投与します。
レゲヴァク、ZAO MTX、ロシア	1mlあたり20mcg、防腐剤 - メルチオレート0.005%。
Biovac-V、Wockhard Ltd.、	1mlあたり20mcg、防腐剤 - メルチオレート0.025mg
エベルビオヴァックNV、遺伝子工学センター、キューバ	1mlあたり20mcg、チメロサール0.005%含有
「エンゲリックス V」ロシア。スミスクライン ビーチャム バイオメッド、	脂質マトリックスでコーティングされた粒子（20 nm） - 20	同じですが16歳から
B型肝炎ワクチン組換え体（rDNA）Serum Institute Ltd、インド	1mlあたり20mcg、防腐剤 - メルチオレート	10歳以上の人には20mcg（1ml）、10歳未満の人には10mcg（0.5ml）を投与する。
Shanvak-V、Shanta Biotechnics PTV Ltd、インド	1mlあたり20mcg、防腐剤 - メルチオレート0.005%
Euvax B、LGライフサイエンス、韓国、サノフィパスツールの管理下	1.0 mlあたり20 mcg、チメロサールは0.0046%以下	16歳以上の人には20mcg（1.0ml）が投与され、小児の投与量は10mcg（0.5ml）である。
NB-Wax® II、メルク・シャープ・ドーム、オランダ	0.5mlあたり5mcg、 1mlおよび3mlあたり10mcg/ml、1.0mlあたり40mcg/ml （血液透析患者用）。 防腐剤不使用	成人10mcg、11～19歳の青年5mcg、10歳未満の小児2.5mcg。保因者の母親の小児5mcg

HEP-A+B-in-VAC は、0-1-6 か月のスケジュールに従って 3 歳以上の子供と成人を対象に A 型肝炎と B 型肝炎の同時ワクチン接種に使用され、Twinrix は 1 歳から同じスケジュールまたは緊急 (0-7-21 日 + 1 年後には 4 分の 1 の投与) に従って使用されます。

多くの国では、HBsAg陽性の母親から生まれた子供には、ワクチン接種と同時に（別の場所で）特定の免疫グロブリン100 IUを投与することが推奨されており、これにより効果が1～2％向上します。この方法は、母親がHBsAgに加えてHBeAgを持っている子供にも念頭に置く必要があります。

再接種。ワクチン接種後、抗体は最大20年間持続し、抗体がない場合でも免疫記憶によって防御力は維持されます。そのため、WHOは少なくとも10～15年間は再接種を推奨していません。再接種は、医療従事者（7年ごと）およびリスクのある人（血液透析、免疫不全）にのみ適応となります。

HBs抗原キャリアへのワクチン接種は危険ではないため、ワクチン接種前の血清学的スクリーニングは不要です。また、B型肝炎ウイルスに対する抗体を持つ人にとっては、ワクチン接種はブースターとして機能します。リスクグループ（免疫不全、キャリアの母親から生まれた子供）では、最終接種から1ヶ月および3ヶ月後に抗体の有無を検査することが適切です。HBs抗体レベルが10mIU/mlを下回る場合、ワクチンの追加接種を行います。

ロシアで登録された混合ワクチン

ワクチン	内容物、保存料	投与量
Bubo-M - ジフテリア・破傷風・B型肝炎、ZAO Kombiotekh、ロシア	1回分（0.5 ml）にHBsAg 10 mcg、LFジフテリアトキソイド5種、EU破傷風トキソイド5種、防腐剤 - 2-フェノキシエタノール、チメロサール0.005%	6歳以上の人の予防接種に使用されます
Bubo-Kok - 百日咳、ジフテリア、破傷風、B型肝炎、ZAO Kombiotekh、ロシア	1回分（0.5 ml）あたり、HBsAg 5 mcg、百日咳菌100億個、LFジフテリア15個、EU破傷風トキソイド5個、防腐剤 - メルチオレート50 mcg	5歳未満の子供に使用
Twinrix - A型肝炎およびB型肝炎ワクチン、Gpaxo SmithKline、イギリス	1.0 ml中に20 mcg HBsAg + 720 UHV Ag（成人用ワクチン）防腐剤 - 2-フェノキシエタノール、ホルムアルデヒド0.015%未満	16 歳以上の人には成人用量（1.0 ml）のワクチンが投与され、1 歳から 15 歳までの子供には子供用量（0.5 ml）のワクチンが投与されます。
Hep-A+B-in-VAC - A型肝炎とB型肝炎の混合ワクチン、ロシア	1mlにはELISA AG HAV 80単位とHesAg 20μgが含まれています（登録段階）。	17歳以上の人には1.0 ml、3～17歳の子供には0.5 mlを投与します。

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ワクチン接種による反応と合併症

B型肝炎ワクチンは反応性が低いため、接種者の一部（最大17%）に注射部位の充血や硬結、一時的な健康状態の悪化がみられることがあります。また、1～6%で発熱が認められます。生後1年目にDPT + OPV + HBVを接種した場合と、DPT + OPVのみを接種した場合では、反応の頻度、併発疾患の発生率、身体発達に差は認められませんでした。

1980年以降、B型肝炎ワクチンは10億回以上接種されており、アナフィラキシーショック（60万回に1回）、蕁麻疹（10万回に1回）、発疹（3万回に1回）、関節痛、筋肉痛、結節性紅斑などの症例が報告されています。酵母不耐症（パンアレルギー）の小児において、アナフィラクトイド反応が時折観察されました。HBVの2回目の接種から2週間後に血尿を呈し、糸球体および尿細管にHBs抗原沈着を伴うメサンギウム増殖性IgA糸球体腎炎の症例が報告されています。

B型肝炎の免疫予防と多発性硬化症およびその他の脱髄疾患の発症との関連について発表された出版物は、繰り返しの慎重な検証の結果、多発性硬化症の発症とワクチン接種の時期が一致したという仮説が採用された可能性が最も高いと否定されています。

Bubo-Kokの反応原性はDPTと同等ですが、Twinrixも反応原性は低いです。特異的免疫グロブリンの投与により、注射部位の発赤や37.5度までの発熱が起こることがあります。

B型肝炎ワクチンの禁忌

酵母菌および薬剤の他の成分に対する感受性の上昇、心血管疾患および肺疾患の非代償性形態。急性感染症の患者は回復後にワクチン接種を受ける。

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B型肝炎の曝露後予防

B型肝炎ワクチンは、曝露後早期に接種することで感染を予防します。ワクチン未接種の医療従事者、および患者、キャリア、または状態不明者（常にHBsAgキャリアとみなされる）の血液または分泌物に接触した、または接触した可能性のあるその他の個人は、初日にワクチン接種を受ける必要があります。できれば、48時間以内に、体重1kgあたり0.12 ml（少なくとも6 IU）の用量で、特異的免疫グロブリンを体の複数の部位に同時投与することが望ましいです。ワクチン接種スケジュールは0-1-2-6ヶ月で、できれば免疫グロブリン投与後3-4ヶ月以降に肝炎マーカーのモニタリングを行うことが望ましいです。過去にワクチン接種を受けた医療従事者の場合は、曝露後直ちに抗体価を測定する必要があります。抗体価が10 mIU/ml以上の場合は予防措置は実施しません。抗体価がない場合は、ワクチンと免疫グロブリンを1回ずつ投与します（または1ヶ月間隔で免疫グロブリンを2回投与します）。

急性B型肝炎患者の性交渉相手は、肝炎のマーカーがない場合は、特異的免疫グロブリンを1回接種し（効果は2週間以上持続する可能性は低い）、直ちにワクチン接種を開始する必要があります。この対策の有効性は75%と推定されています。

急性B型肝炎の家族接触者で、部分的にワクチン接種済みの乳児は、ワクチン接種スケジュールを継続する必要があります。未接種者には、特異的免疫グロブリン100IUとワクチンを投与してください。残りの接触者にはワクチン接種を行いますが、患者の血液に接触した者には、医療従事者と同様の措置が推奨されます。

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慢性疾患および腫瘍性血液疾患患者におけるB型肝炎ワクチン接種

慢性疾患の患者は寛解期間中にワクチン接種を受けることができ、慢性糸球体腎炎、慢性気管支肺疾患などの小児に対するB型肝炎ワクチン接種の経験があります。特別な適応症は慢性C型肝炎です。

反復輸血を必要とする腫瘍性血液疾患では、急性期にB型肝炎ワクチンを接種しても必要な免疫反応は得られませんが、B型肝炎ワクチンの反復接種は最終的に60%以上の症例で抗体陽転をもたらします。したがって、特異的免疫グロブリンによる受動的な防御から開始し、寛解期にワクチン接種を行う必要があります。

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