変形性関節症の治療：グルココルチコステロイドの使用

変形性関節症におけるコルチコステロイドの全身使用は適応とされていないが、コルチコステロイドの長期（デポ）形態の関節内および関節周囲注射は、一時的ではあるが、顕著な対症療法効果をもたらす。

現代の医薬品市場におけるNSAIDsの多様性と、その薬力学、有効性、安全性に関する情報が膨大かつ矛盾していることから、薬剤の選択は困難です。多施設共同の有効性対照試験の結果を特定の患者に外挿することは必ずしも可能ではありません。前述のように、NSAIDs間の主な違いは忍容性です。

鎮痛作用および抗炎症作用に関して、特定のNSAIDが他のNSAIDよりも優れているという証拠はありません。さらに、病理学的および生理学的プロセスにおけるCOX-1およびCOX-2の関与に関するより複雑なメカニズムの最近の発見を考慮すると、選択的、さらには特異的（コキシブ）COX-2阻害剤は「理想的な」NSAIDではないことが明らかになっています。効果的で安全な治療を確実にするためには、まず患者を徹底的に検査し、副作用発現の危険因子を除外する必要があります。胃炎のリスクが検出された場合、選択的または特異的COX-2阻害剤を処方することが合理的です。非選択的NSAIDが特定の患者で顕著な有効性を示した場合、ミソプロストール、プロトンポンプ阻害剤、またはH2受容体拮抗薬との併用で処方することができ_ます。

腎不全の兆候がある場合、NSAIDsの処方は適切ではありません。しかし、NSAIDsの処方が必要な場合は、特定のCOX-2阻害薬を優先し、血清中のクレアチニン値を注意深くモニタリングしながら治療を行う必要があります。COX-2阻害薬による治療中に血栓症のリスクがある患者は、アセチルサリチル酸を低用量で継続服用し、消化管の状態を注意深くモニタリングする必要があります。

高齢患者に非選択的NSAIDsを選択する場合、プロピオン酸誘導体を優先すべきです。プロピオン酸誘導体は、代謝プロセスが阻害されても蓄積しない、短寿命（速やかに吸収・排泄される）のNSAIDsです。副作用発現のリスク群に該当しない場合は、非選択的、選択的、あるいは特異的なCOX-2阻害薬で治療を開始できます。薬剤が効果がない場合、または効果が不十分な場合は、薬剤を変更する必要があります。

デポ型コルチコステロイドの主な薬剤

準備	懸濁液1ml中の有効成分含有量
ケナログ40	トリアムシノロンアセントニド40mg
ディプロスパン	リン酸ベタメタゾン二ナトリウム2mgおよびプロピオン酸ベタメタゾン5mg
デポメドロール	メチルプレドニゾロン酢酸塩40mg

関節内投与に使用されるコルチコステロイド製剤の特徴は、持続的な抗炎症作用と鎮痛作用です。効果の持続期間を考慮すると、デポ型コルチコステロイドは以下の順序で投与することができます。

1. ヒドロコルチゾン酢酸塩は、5 ml バイアル（薬剤 125 mg）の微結晶懸濁液の形で入手できます。関節内に投与すると、腔から吸収されることはほとんどなく、効果は 3 日から 7 日間持続します。効果が比較的弱く短いため、最近ではほとんど使用されていません。
2. トリアムシノロンアセトニド - 水性結晶懸濁液の形で、1 ml および 5 ml (40 mg/ml) のアンプルで入手できます。抗炎症効果と鎮痛効果は注射後 1 ～ 2 日で現れ、2 ～ 3 週間 (まれに 4 週間) 持続します。主な欠点は、注射部位の皮膚と皮下脂肪の萎縮、腱、靭帯、または筋肉の壊死が頻繁に発生することです。
3. メチルプレドニゾロン酢酸塩 - 水性懸濁液の形で、1、2、5 ml (40 mg/ml) のアンプルで入手できます。効果の持続時間と重篤度に関しては、トリアムシノロンアセトニドという薬物とほとんど変わりません。推奨用量で使用すると、注射部位の軟部組織の萎縮や壊死が発生するリスクは最小限です。ミネラルコルチコイド活性は実質的にありません。
4. 2 mg のリン酸ベタメタゾン二ナトリウム (溶解性が高く、速やかに吸収されるエステルで、即効性がある) と 5 mg のプロピオン酸ベタメタゾン (溶解性が低く、ゆっくりと吸収されるデポ画分で、効果が持続する) を含む配合薬 (ウクライナでの商標名は Diprospan、Flosteron) は 1 ml アンプルで販売されており、薬の組成によって、即効性 (関節内投与後 2 ～ 3 時間で効果が現れます) と持続性 (3 ～ 4 週間) があることがわかります。懸濁液結晶の微粒化構造により、痛みのない注射が保証されます。

トリアンピノロンヘキサアセトニドの局所関節内注射は、変形性膝関節症の疼痛を短期的に軽減しました。注射前に関節腔から滲出液を事前に吸引した場合、治療効果はより良好でした。RA Dieppeら（1980）は、コルチコステロイドの局所関節内注射は、プラセボよりも疼痛をより顕著に軽減することを実証しました。

変形性関節症におけるコルチコステロイドの主な適応症は、保存的治療にもかかわらず持続する滑膜炎、および関節周囲組織の持続的な炎症（腱鞘炎、滑液包炎など）です。グルココルチコステロイドの長期関節内投与を計画する際には、このグループの薬剤が、様々な病因による感染性関節炎、注射部位の皮膚、皮下脂肪、または筋肉の感染症、敗血症、関節内血腫（血友病、外傷など）、関節内骨折には禁忌であることに留意する必要があります。持続性疼痛症候群があり、保存的治療で緩和されない滑膜炎がない場合は、グルココルチコステロイドを関節内に注射するのではなく、関節周囲に投与する必要があります。 Kellgren と Lawrence によれば、ステージ III ～ IV では、保存的治療が効果がない場合にのみ、関節内グルココルチコステロイド注射を細心の注意を払って使用する必要があります。

関節内注射を行う際の重要な要件は、無菌規則の遵守です。

• 医師の手は清潔でなければならず、できれば手術用手袋を着用する。
• 使い捨て注射器のみ使用。
• 薬剤を注射器に吸い込んだ後、投与直前に針を滅菌済みのものに交換し、
• 関節液の排出と薬剤の投与は別の注射器で行う必要がある。
• 注射部位は5％のヨウ素アルコール溶液で処理され、その後70％のアルコールで処理され、
• 投与後、注射部位を70％アルコールに浸した綿棒で押さえ、少なくとも2時間絆創膏または包帯で固定します。
• 処置中は、スタッフと患者は話さないでください。

関節腔に針を挿入した後、最大量の滑液を吸引する必要があります。これにより、ある程度の鎮痛効果が得られ（関節内圧が低下し、炎症の機械的および生化学的誘発因子が滑液とともに腔から除去されます）、その後の薬剤投与のためのスペースも確保されます。

HJ Krederら（1994）によると、ウサギにおけるグルココルチコステロイド関節内注射の副作用は、運動活動によって増強されることが報告されています。グルココルチコステロイドのデポ剤を関節内投与した後は、注射後に一定期間の安静期間を設けることで、より顕著で持続的な効果が得られるため、しばらくの間、関節に負荷をかけないことが推奨されます。

動物実験ではグルココルチコステロイドが関節軟骨を損傷する能力があることが実証されており、デポ型のグルココルチコステロイドの頻繁な関節内注射は関節内組織の破壊を伴うため、注射は年に3～4回以上行うことは推奨されません。しかしながら、4～15年間にわたる反復注射後の関節X線写真を遡及的に評価したHW Balchら（1977）は、これらの薬剤の反復注射を合理的に使用することは、X線画像データに基づく疾患の進行を加速させるものではないと主張しました。

局所グルココルチコステロイド療法の合併症は、関節内合併症と関節外合併症に分けられます。

関節内：

• 関節組織のグルココルチコステロイドに対する抵抗性により、関節内GCS療法が無効となる症例は1～10%に認められます。このメカニズムは、炎症を起こした滑膜組織におけるGK受容体の欠損に基づいていると考えられています。
• 関節の痛みと腫れの増加は患者の2〜3％に観察されますが、これは滑液中の白血球によるヒドロコルチゾン結晶の貪食の発生に関連しています。
• 骨粗鬆症と骨軟骨破壊。JLホランダーは、200人の患者に対する長期治療の結果を分析し、良好な臨床効果とともに、患者の16%で骨粗鬆症の急速な進行、4%で関節軟骨の侵食、3%で関節面の骨破壊の増加を観察した。
• 関節内出血; GP Matveenkov と共著者 (1989) は、19,000 回の関節穿刺中に 2 件の関節内出血を観察しました。
• 関節腔の感染とそれに続く化膿性関節炎の発症。感染はほとんどの場合、膝関節に発生し、通常、注射後 3 日で炎症の兆候が現れます。

関節外：

• 注射部位の皮膚萎縮は、薬剤が関節外組織に入ると発生し、主に顎関節、指節間関節、中手指節関節などの小関節へのグルココルチコステロイドの注射後に観察されます。また、膝関節への注射後にも皮膚萎縮が報告されています。
• 関節から近位に伸びる線状の色素減少。
• 関節周囲の石灰化 - 関節上の皮膚の萎縮を伴うことがある。
• 組織肉芽腫性反応、
• 靭帯や腱の断裂、病的な骨折。