変形性関節症の治療：グルココルチコステロイドの使用

変形性関節症のための全身性コルチコステロイドが図示されていない、しかし、関節内およびコルチコステロイドの長期作用（デポ）の形態の関節周囲注射は、一時的、対症効果にもかかわらず、著しいを提供します。

現代の製薬市場におけるNSAIDの多様性と、薬力学、有効性および安全性に関する相反する情報が豊富にあるため、薬物の選択が困難になります。特定の患者に複数中心の有効性試験の結果を推論することは、必ずしも可能ではありません。上記のように、NSAIDs自体が異なる主徴候は耐容性である。

鎮痛性および抗炎症性に関するいくつかのNSAIDsの利点の証拠は他にはない。さらに、最近の発見病理学的および生理学的プロセスにおけるCOX-1およびCOX-2のより複雑な機構の関与の光の中で、それも選択的かつ特異的な（コキシブ）COX-2阻害剤は、「理想的な」NSAIDはないことは明らかです。効果的かつ安全な治療を確実にするためには、まず副作用のリスク要因を排除するために患者の徹底的な検査が必要です。胃炎を発症するリスクがある場合、COX-2の選択的または特異的阻害剤を処方することは合理的である。特定の患者の非選択的NSAIDは展示顕著な効果はミソプロストール、プロトンポンプ阻害剤またはHのアンタゴニストと組み合わせて割り当てることができる場合_2つの受容体。

腎不全の証拠がある場合、非現実的なNSAIDを処方しますが、NSAIDの目的が必要な場合、優先順位は、COX-2の特異的阻害剤を与えられるべきで、治療は慎重に血清中のクレアチニンレベルを監視する必要があります。COX-2阻害剤による治療中に血栓症のリスクがある患者は、低用量のアセチルサリチル酸を服用し続け、慎重に消化管の状態を監視すべきである。

高齢患者のグループから非選択的なNSAIDを選択する際に代謝プロセスに違反して蓄積しない短いのNSAID（急速に吸収及び除去）に関連するプロピオン酸誘導体を、好まれるべきです。患者が副作用を発症する危険性がない場合、治療はCOX-2の非選択的および選択的または特異的阻害剤の両方から開始することができる。薬物の非効率性または不十分な有効性を変更しなければならない場合。

コルチコステロイドのデポー剤形の基本調製

薬	1mlの懸濁液中の活性物質の含量
ケナログ40	トリアムシノロンアセトニド40mg
ディプロパン	2mgのベタメタゾンリン酸2ナトリウムおよび5mgのジプロピオン酸ベタメタゾン
Depot-Medrol	メチルプレドニゾロンアセテート40mg

関節内投与に使用されるコルチコステロイドの特徴は、長期の抗炎症および鎮痛効果である。デポーコルチコステロイドの効果の持続時間を考えれば、次の順序で並べ替えることができます：

1. ヒドロコルチゾンアセテートは、5mlのバイアル（薬剤の125mg）中の微結晶懸濁液の形態で放出される。腔からの関節内注射が実際に吸収されない場合、その効果は3〜7日間続く。最近の比較的弱く短い効果と関連して、非常にまれである。 
2. トリアムシノロンアセトニドは、1および5ml（40mg / ml）のアンプル中の水性結晶懸濁液の形態で放出される。抗炎症および鎮痛効果が注射の1〜2日後に起こり、2〜3（稀には4）週間続く。主な欠点は、皮膚および皮下脂肪の萎縮、注射部位における腱、靭帯または筋肉の壊死の頻繁な発生である;
3. 酢酸メチルプレドニゾロンは、1,2および5ml（40mg / ml）のアンプル中で水性懸濁液の形態で放出される。効果の持続時間および重症度は、トリアムシノロンアセトニドの調製とほとんど変わらない。推奨用量で使用する場合、注射部位における軟組織の萎縮および壊死のリスクは最小限である; 実質的にミネラルコルチコイド活性を有さない;
4. 組み合わせ製剤（ウクライナの登録商標、 - Diprospan、Flosteron）リン酸ベタメタゾン二ナトリウム2mgの（高度に可溶性bystrovsasyvayuschiysyaエーテル、迅速な効果を提供する）とジプロピオン酸ベタメタゾン5mgを含有する（難溶性、ゆっくり吸収デポー画分は長期効果を有します） 1ミリリットルアンプルに排出され、薬物が（3~4週間）の急速な（関節内投与後2~3時間以内）および長期効果を引き起こします。懸濁液結晶の微細化された構造は、痛みのない注射を確実にする。

トリアンピノロンヘキサアセトニドの局所的関節内投与は、変形性関節症の影響を受けた膝関節の痛みの短期間の減少を引き起こした。注射前の関節腔からの滲出液の予備吸引の場合には治療の結果が最も良好であった。R.A. Dieppeら（1980）は、局所的関節内コルチコステロイドがプラセボよりも顕著な疼痛軽減をもたらすことを実証した。

コルチコステロイドの使用のための主な兆候骨関節炎 -保存的治療の背景に滑膜炎の持続性、ならびに関節周囲組織（腱炎、滑液包炎、等）の持続的な炎症。デポコルチコステロイドの関節内注射の計画、一つは薬のこのグループは、様々な病因の感染性関節炎、感染した皮膚と皮下脂肪や筋肉注射ゾーン、敗血症、関節内出血（血友病、外傷など）、関節内骨折には禁忌されていることを覚えておく必要があります。持続性の痛み及び滑膜炎の不在は、保存的治療をトリミングしない場合、コルチコステロイドは、関節に投与されるべきではなく、関節周囲を入力する必要があります。段階におけるコルチコステロイドのKellgren、ローレンス関節内注射にIII-IVは、保守的な措置の故障の場合には、細心の注意を払って使用しなければなりません。

関節内注射のための重要な要件は、無菌的な規則の遵守である：

• 医師の手は、好ましくは手術用手袋で清潔でなければならず、
• 使い捨て注射器のみが使用され、
• 注射針が導入される直前に薬剤を注射器でダイヤルした後、
• 関節内流体の排出および薬剤の投与は、異なるシリンジで行われなければならず、
• 注入ゾーンをヨウ素の5％アルコール溶液、次いで70％アルコールで処理し、
• 注射後、70％アルコールに浸漬した綿棒で注射部位を圧迫し、包帯または包帯で少なくとも2時間固定し、
• 操作を行うとき、スタッフと患者は話してはいけません。

関節腔内に針を挿入した後、既に（炎症の機械的および生化学的誘導物質のキャビティから除去滑液と、減圧関節内）特定の鎮痛効果に寄与する関節液の最大量、およびそれに続く薬物投与のための自由空間を吸引する必要があります。

HJ Krederおよび共同研究者（1994）によれば、ウサギにおけるグルココルチコステロイドの関節内注射の負の効果は、運動活動によって増強された。デポ剤型のグルココルチコステロイドの関節内注射後、注射後の休息期間の遵守はより顕著で持続性のある効果に寄与するので、関節に負担をかけないことが好ましい。

動物で行われた研究は、関節軟骨を損傷するグルココルチコイドの能力を実証している、およびコルチコステロイドのデポ製剤の頻繁な関節内注射は組織内注入の破壊に関連しているという事実のために、より頻繁に3~4回年より推奨されていません。しかし、N.W. 遡及4-15年間の反復注射後の関節X線を評価しバルチら（1977）は、これらの薬剤の反復注射の使用の合理化が進行はX線撮影を提出速い病気につながるものではないと主張しました。

グルココルチコステロイドの局所療法の合併症は、関節内および関節外に分けることができる：

関節内：

• ジョイント組織のグルココルチコステロイドに対する耐性による無効な関節内GCS療法が、患者の1〜10％で観察される。このプロセスのメカニズムは、炎症を起こした滑膜組織におけるGC受容体の欠如に基づいていると考えられており、
• 滑膜液の白血球によるヒドロコルチゾン結晶の貪食の進行に関連する患者の2〜3％において関節の痛みおよび腫脹の増加が観察され、
• 骨粗しょう症および骨軟骨破壊が含まれる。4％と関節面の骨破壊を増加 - - 患者の16％において骨粗鬆症の急速な進行を観察し、良好な臨床効果とともに関節軟骨erozirovanie、200人の患者の長期治療の結果を分析JLオランダ、患者の3％
• 血小板減少症; G.P. Matveenkovおよび共同研究者（1989）は、19,000回の関節穿刺を伴う2例の血小板症を観察した。
• 関節炎の感染に続く関節炎の発症; 最も一般的な感染は膝関節で起こり、原則として、注射の3日後に炎症の徴候が現れる。

関節外：

• 注射部位の皮膚の萎縮関節外組織における薬剤と接触して発生し、有利に小関節内コルチコステロイドの注射の後にマーク：顎、interphalangeal、metacarpophalngeal。膝関節への注射後の皮膚の萎縮を記載する;
• 関節からの近位増殖を伴う線状低色素沈着;
• 関節周囲石灰化 - 関節上の皮膚の萎縮に加わることができ、
• 組織肉芽腫性反応、
• 靭帯および腱の破裂、骨の病的骨折。