変形性関節症における臨床試験の実施：OMERACT III

様々なリウマチ学および非リウマチ学団体（EULAR、FDA、SADOA、ORSなど）が、変形性関節症の試験デザインに関するガイドラインを発表しています。現在、最も広く使用されているガイドラインは、「関節炎臨床試験におけるアウトカム指標（OMERAC III）」と、変形性関節症研究協会（ORS）による変形性関節症の臨床試験のデザインと実施に関するガイドラインです。

変形性関節症における臨床試験の設計に関する推奨事項（Bellamy N., 1995による）

推奨事項	インジケータ
ユーロ1	膝関節および股関節の変形性関節症重症度指数（レケナ） 研究者による患者の状態の総合的な評価 あなたによる痛み 患者自身による患者の状態の一般的な評価 一定の距離を歩くのにかかる時間（変形性膝関節症の場合は階段を1段上る時間）
FDA 2	腫れ 関節上の皮膚の赤み 触診時の痛み 安静時または運動時の痛み 可動範囲 一定の距離を歩いたり、階段を一段上ったりするのにかかる時間 訪問当日の研究者による患者の状態の評価 診察当日の患者の状態の評価
サドア3	あなたの 機能インデックス（W0MACまたはLequesne） ドイル指数 関節可動域の低下 一定の距離を歩いたり、階段を一段上ったりするのにかかる時間 鎮痛剤および/またはNSAIDsの摂取 一定期間内の増悪回数（特に膝関節への液貯留の有無） 患者による治療効果の総合評価 治験責任医師による治療効果の総合評価 生活の質

注：¹ EULAR - 欧州リウマチ連盟。2 ^FDA - 食品医薬品局。3 ^SADOA - 変形性関節症の遅効性薬。

1992年に開催された第1回OMERACT会議（OMERACT I）の主な成果は、関節リウマチにおける臨床試験の実施に関する推奨事項の策定でした。これらの推奨事項は、後に発表された関節リウマチの改善基準の基礎となりました。次の会議であるOMERACT IIでは、リウマチ性疾患の治療に使用される薬剤の毒性評価、リウマチ性プロファイルを持つ患者の生活の質の評価、そして薬剤経済学の問題が検討されました。第3回OMERACT会議（1996年）では、変形性関節症および骨粗鬆症における臨床試験の実施に関する推奨事項が策定されました。

上記のすべてから、OMERACT運動は、当初その名称に反映されていた関節リウマチの研究を超えて拡大していることは明らかです。そのため、OMR（リウマチ学における成果指標）への改名が提案され、さらに骨粗鬆症が加わったことでOMMSCT（筋骨格系臨床試験における成果指標）へと名称が変更されました。主に最初の略語の響きの良さから、OMERACTという名称を維持することが決定されました。

会議開催前に、参加者は変形性関節症の臨床試験におけるパフォーマンス基準となり得るパラメータを特定するための質問票への記入を求められていました。その後、別の質問票が提示され、変形性関節症の部位（膝関節、股関節、手関節、および全身性変形性関節症）、研究対象薬剤の種類（症状緩和型または軟骨構造変化型）、パラメータの種類（臨床マーカー、機器マーカー、生物学的マーカー）に応じて、パラメータの重要度を順位付けするよう求められました。この2つ目の課題は困難を極め、会議事務局に返却された回答済みの質問票はわずか15件でした。

OMERACT III ではすでに、会議参加者は以下に含める指標のリストを提案する必要がありました。

• 有効性基準の主なリスト（膝関節、股関節、手の関節の骨関節炎患者を対象とする第 III 相臨床試験に必須）
• パフォーマンス基準の追加リスト（つまり、将来的に主要な基準に含まれる可能性があるもの）。
• 主な基準にも追加の基準にも含まれない基準のリスト。

投票結果が発表された後、対処する必要のあるいくつかの重要な問題が浮上しました。

1. 臨床研究において、全身性変形性関節症は他の疾患とは別の対象ですか? (解決策 - 全身性変形性関節症は、今後臨床研究の対象とはみなされません)。
2. 調査中の薬剤の作用発現時間によって、異なる有効性基準の必要性が決まりますか? (解決策 - 作用発現時間によって、何をテストするかではなく、いつテストするかが決まります。)
3. 「単純な」鎮痛剤と NSAID の有効性に関する研究には、異なる基準が必要ですか? (解決策 - 基準のグループは同じですが、それらを決定する方法は異なる場合があります)。
4. 症状修飾薬と構造修飾薬の有効性基準は異なる必要がありますか? (解決策 - コアリストに含まれる指標のグループは同じである必要があります)。
5. 将来的には、生物学的マーカーが変形性関節症の臨床試験プロトコルの重要な部分となることが期待されますが、現時点では、患者の治療の有効性を評価する上での生物学的マーカーの重要性や、変形性関節症の予後価値に関する説得力のあるデータは不十分です。
6. 既存の生活の質（QOL）評価方法には、他の方法よりも優れた利点を示すものはないことが判明しました。変形性関節症の臨床試験において、生活の質（QOL）を評価することの重要性が指摘されました。（決議：有効性基準の主要なリストに生活の質（QOL）評価を含めないが、少なくとも6ヶ月間続く第III相試験の実施においてその使用を推奨する。今後3～5年で、臨床試験の実施における生活の質（QOL）指標の役割を決定する。）
7. 今後、新しく開発された医薬品の有効性を研究する際に、主要リストおよび追加リストに含まれていなかった基準が使用される可能性も排除できないことが指摘されました。
8. 硬直の症状はパフォーマンス基準のリストのいずれかに含める必要がありますか。痛みと硬直は同じ指標のグループに属していますか。変形性関節症の患者は硬直の概念を理解していますか。既存の方法はどの程度硬直を評価できますか。(解決策 - 膝または股関節の変形性関節症の患者の硬直を評価するには、WOMAC または Lequesne 指数を使用する必要があります)。
9. 変形性関節症患者の臨床試験における「医師の総合評価」指標の有用性の問題が議論されました（OMERACT I では関節リウマチに関連して同様の問題が議論されました）。会議参加者のうち、この指標を有効性基準の中核リストに含めることに賛成したのはわずか 52% であったにもかかわらず、この指標は除外されませんでした。

OMERACT III 手関節の変形性膝関節症、股関節症、および変形性関節症患者を対象とした第III相臨床試験の有効性基準に関する参加者の希望（Bellamy N. et al., 1997による）

インジケータ	賛成票を投じた人数、%		両方のリストへの掲載に反対票を投じた人の数、%	投票者総数
	メインリストへ	追加リストへ
痛み	100	0	0	75
身体機能	97	1	1	76
視覚化*	92	7	1	76
患者による全体的な評価	91	1	1	75
医師による総合評価	52	21	27	73
生活の質	36	58	6	69
朝のこわばり	14	61	25	72
他の**	13	69	19	16
炎症	8	70	22	74

注記：「標準的なX線検査。X線検査に対する他の検査方法（MRI、超音波検査など）の利点を実証した後。」例えば、触診時の痛み、能動運動と他動運動、増悪回数、生物学的マーカーなど。

基準リストの作成にあたっては、指標そのものではなく、指標群をリストに含めることとし、評価方法の最終的な選択は研究者に委ねることとした。OMERACT III会議参加者の90%以上が、以下の指標（またはその群）を主要リストに含めることに賛成した。

• 痛み、
• 身体機能、
• 患者の一般的な評価、
• 
  可視化方法（軟骨構造を変更する薬剤の有効性と安全性の基準として1年以上続く研究の場合）。

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