扁桃摘出（扁桃摘出術）-適応と禁忌

扁桃摘出術（扁桃腺除去）の適応症は極めて多岐にわたりますが、この外科的介入の禁忌も同様に数多くあります。扁桃摘出術（扁桃腺除去）の厳格な適応症（禁忌）を遵守せず、その実施を怠ると、慢性扁桃炎（周期的な増悪を伴うものの、後扁桃腺合併症は伴わない）の比較的良好な経過をたどる患者が、一連の治療薬と医師の適切な患者対応によって治癒できるにもかかわらず、「喉の病気」、がん恐怖症、神経症症候群に常に悩まされる状態に陥ることがよくあります。

扁桃摘出術（扁桃腺の除去）の適応に関して、すべての患者は3つのカテゴリー（グループ）に分類できます。最も数が多い第1のグループは、慢性扁桃炎の周期的な増悪（咽頭痛、扁桃周囲膿瘍など）を経験する患者で、仕事に支障をきたし、徐々に全身状態を悪化させます。第2のグループは、慢性扁桃炎およびその周期的な合併症と病因的および病態的に関連する様々な疾患を有する患者です。これらの疾患には、扁桃性鼻炎、副鼻腔炎、結膜炎、涙嚢炎、頸部リンパ節炎、咽頭炎、喉頭炎、気管気管支炎、胃腸炎、虫垂炎、大腸炎などが含まれます。 3 番目のグループには、口蓋扁桃に感染性アレルギー性感染巣が存在するために「遠隔」で発生する後扁桃合併症の患者が含まれ、感染性多発性関節炎、心血管系および腎臓の合併症、神経系の損傷などを引き起こします。

「リウマチ性」合併症の場合に扁桃摘出術（扁桃腺摘出術）の適応を決定する際には、真性リウマチ（原発性、アトピー性結合組織疾患）と扁桃腺性感染性多発性関節炎を区別する必要があります。しかしながら、日常診療ではこれらの2つの病態は区別されておらず、慢性扁桃炎の兆候と「リウマチ因子」の存在が、扁桃摘出術（扁桃腺摘出術）を処方する根拠となります。前者の場合のみ、この外科的介入はリウマチの進行を軽減せず、むしろ悪化させることがしばしばありますが、後者の場合、術後わずか数時間で関節痛が消失し、関節可動域が拡大し、扁桃腺とともに毒性感染巣が除去された後、回復が見られます。

代償不全の慢性扁桃炎および心血管疾患が存在する場合、心血管系の状態を徹底的に検査し、必要に応じてこの系のリハビリテーション措置を行った後にのみ、扁桃摘出術（扁桃腺の除去）を処方することができます。

扁桃腺に起因する腎臓疾患の場合、腎臓疾患の治療中に感染の主原因を温存することは無効であるため、まず扁桃腺摘出術（扁桃腺の除去）が行われます。また、特別な治療を行わなくても、扁桃腺を除去した後でのみ、腎臓の修復および回復プロセスが開始され、機能状態が正常化されます。

内分泌疾患（甲状腺機能亢進症、月経困難症、糖尿病など）の場合、慢性扁桃炎の毒性アレルギーの影響によって引き起こされる場合、口蓋扁桃の除去は、扁桃摘出術（扁桃腺の除去）中に生じる「ストレス」によって引き起こされる副腎皮質の強力な刺激によるヒアルロニダーゼの活性の抑制を通じて、間接的に内分泌状態をいくらか改善することにつながる可能性があります。

さまざまな皮膚疾患（溶連菌感染症、湿疹、慢性蕁麻疹、紅皮症、乾癬など）では、扁桃摘出術（扁桃腺の除去）により、約 64% の症例で治癒または重症度の大幅な軽減が達成されます。

口蓋扁桃肥大に関しては、感染ではなく、その容積が決定的な役割を果たしており、扁桃切除術（扁桃腺の除去）または扁桃切開術の適応は、主に口蓋扁桃肥大によって引き起こされる機械的障害（睡眠呼吸障害、いびき、嚥下障害および発声障害、さまざまな種類の反射障害、および頻度は低いが、耳管および聴覚の機能障害）によって決定されます。

扁桃腺の構造にカルチノイド変化がみられる場合、片側扁桃摘出術（扁桃腺の切除）が適応となります。このような症例では、いわゆる拡大扁桃摘出術（扁桃腺の切除）が行われ、その後、切除した扁桃腺の組織学的検査が行われます。

扁桃腺摘出術（扁桃腺の除去）の適応を決定する際には、以下の基準が使用されます。

既往歴：全身状態、慢性扁桃炎の増悪頻度、増悪の程度、局所および全身合併症の有無、咽頭疾患に伴う障害など。

咽頭鏡検査データ: 口蓋扁桃腺の顕著な器質的変化の存在を示す慢性扁桃炎の客観的な兆候、および他の耳鼻咽喉科臓器と局所リンパ節の検査データ。

内臓検査（心血管系、血液系、泌尿器系、リウマチ因子など）のデータ。これらは後瘻合併症の存在を示唆する可能性があります。特定の感染症、血液凝固系の禁忌などを除外するために、術前準備として必須の臨床検査を実施する必要があります。

扁桃腺摘出術（扁桃腺の除去）の禁忌は絶対的と相対的の2つに分けられます。

絶対的禁忌には、血液凝固系および血管壁の状態に悪影響を及ぼす疾患（血友病、白血病、無顆粒球症、悪性貧血、壊血病、オスラー病）が含まれます。扁桃摘出術（扁桃腺の除去）は、広範囲の動脈硬化症、重度の動脈性高血圧、高窒素血症、急性肝不全、心血管系の非代償状態、急性心肺不全、および最近の梅毒および活動期結核には禁忌です。扁桃摘出術（扁桃腺の除去）は、重度の内分泌機能障害（甲状腺機能亢進症、胸腺リンパ系の状態、膵島系の機能不全および副腎皮質機能不全）がある場合にも禁忌となります。扁桃摘出術（扁桃腺の除去）の禁忌は、急性小児感染症、インフルエンザ、アデノウイルス感染症、ヘルペス疾患、急性期のリウマチ性疾患です。

相対的禁忌には、現在計画されている外科的介入（扁桃摘出術（扁桃腺の除去）を含む）を妨げている患者の状態が含まれますが、適切な治療法の助けを借りてこの状態を解消するために必要な期間、扁桃摘出術（扁桃腺の除去）を延期することができます。まず第一に、これは患者の完全なリハビリテーションに少なくとも1〜1.1か月かかる急性感染症後の状態に適用されます。これらの状態には、血液凝固系の機能低下、単純（消化器系）貧血、月経、妊娠の最初の3か月と最後の3か月、神経系の一部の器質性疾患（ただし神経科医の同意が必要）、精神衰弱状態、および一部の精神疾患（心理療法士と精神科医の同意が必要）が含まれます。扁桃腺性敗血症では、大量の抗生物質療法やその他の敗血症治療を背景に、扁桃摘出術（扁桃腺の切除）を行うことができます。慢性扁桃炎（寛解期狭心症）の増悪の場合は、急性症状が消失してから10～14日後にのみ扁桃摘出術（扁桃腺の切除）が可能です。

扁桃摘出術（扁桃腺摘出術）の相対的禁忌は、浸潤期にある傍扁桃膿瘍ですが、近年では、後扁桃膿瘍形成に伴う予期せぬ合併症（咽頭、頸部、縦隔炎、敗血症など）を防ぐため、膿瘍摘出術（膿瘍摘出術）が広く行われるようになりました。この手術は、膿瘍が形成されている「温期」、または膿瘍開通後3～7日経過した「温期」に行うことができます。扁桃摘出術（扁桃腺摘出術）は、膿瘍開通と同時に行う場合も、開通後2日目に行う場合も、外科医と患者の双方にとって問題はありません。麻酔は従来の計画的扁桃摘出術（扁桃腺摘出術）と同様に効果的で、膿瘍側の扁桃腺は容易に核出され、出血は最小限または全くありません。体温は2日目または3日目に低下します。このような手術後、膿瘍を開く際に切開創の縁を広げる必要はありません。膿瘍の治癒は、「風邪」期に行われる扁桃摘出術（扁桃腺除去）と同じ期間で起こります。膿瘍腔を大きく開いた後、患者の全身状態が24時間以内に改善せず、体温が高止まりし、膿瘍腔からの膿の排出が止まらない場合は、膿瘍扁桃摘出術が必須です。このような臨床像では、化膿性疾患が扁桃周囲腔を超えて広がる可能性があり、感染源を緊急に除去し、必要に応じて咽頭周囲腔を開いて排膿する必要があります。

扁桃摘出術（扁桃摘出術）の相対的禁忌は、扁桃腺の対応する動脈の拍動および後口蓋弓の領域に現れる扁桃周囲血管異常です。この場合、経験豊富な外科医は、大きな脈動血管の位置に関する知識と、口蓋扁桃腺の分離中にそれを温存する方法を考慮に入れて、扁桃摘出術（扁桃摘出術）を行うことができます。このような手術を行うすべての場合において、外頸動脈の緊急結紮に備える必要があり、扁桃摘出術（扁桃摘出術）の緊急の適応があり、口蓋扁桃腺のすぐ近くに巨大な異常血管が存在する場合は、外頸動脈に仮結紮を施すことが可能です。扁桃摘出術（扁桃除去術）の相対的禁忌には、上気道の亜萎縮性および萎縮性プロセスが含まれます。慢性扁桃炎が原因である場合は、禁忌のカテゴリーから適応のカテゴリーに移行します。しかし、上気道粘膜の萎縮性疾患の場合、扁桃摘出術はこれらの疾患を悪化させることが多いため、扁桃摘出術（扁桃除去術）を行うかどうかの決定は、バランスのとれた代替案に基づいて、患者と合意した上で行う必要があります。扁桃摘出術（扁桃除去術）の適応と禁忌を決定する際には、専門的な側面、つまり歌手、スポークンワードアーティスト、教師などの発声機能を損なうことなくこの手術を実施できる可能性が非常に重要です。同時に、まれな例外を除いて、声に関する予後は事実上不可能です。声楽職に就く人々における扁桃摘出（扁桃腺除去）の問題を検討する際には、外科的介入の義務性と、その結果としての3つの選択肢（発声機能の改善、変化のない維持、悪化）といういくつかの側面を考慮する必要があります。いずれの場合も、患者がこの外科的介入の起こりうる結果を十分に理解した上で、音声科医と共同で決定を下す必要があります。義務性の側面を考慮すると、まず、口蓋扁桃の病状の程度、増悪の頻度、発声機能への影響、患者の職業活動に悪影響を与える重大な後扁桃腺合併症の存在、そして職業活動の完全な停止に向けた進捗状況を評価する必要があります。これらの要因が好ましくない場合、明らかに扁桃摘出（扁桃腺除去）の直接的な適応があり、ほとんどの場合、患者の発声機能は最適化されますが、一定期間、声の音色に多少の変化が見られます。しかし、そのような患者に対する口蓋扁桃腺への外科的介入は、非常に経験豊富な外科医によって特別な注意を払って行われるべきです。歌手や話し言葉のジャンルの専門家における扁桃摘出術（扁桃腺の除去）の適応を決定する際には、個々の心理的・感情的特性を考慮する必要があります。なぜなら、多くのアーティストは声のわずかな変化にも非常に敏感で、発声器官の機能に悪影響を与えるさまざまな外的要因に対して敏感になっているからです。このような人は、器質的な発声障害だけでなく、よくあることですが、機能的な発声障害を引き起こす特定の精神衰弱にもかかりやすい傾向があります。このような患者の扁桃摘出術（扁桃腺の除去）では、口蓋弓、軟口蓋、咽頭後側壁の筋肉に特別な注意を払う必要があります。特に、咽頭を持ち上げる筋肉の繊維が位置する後口蓋弓から扁桃腺を分離するように注意する必要があります。これらの繊維は口蓋扁桃の偽嚢に密着しており、しばしば偽嚢と共に排出されます。そのため、この領域で口蓋扁桃を剥離する際には、乾燥野で目視確認しながら、偽嚢に直接接触する必要があります。

後弓を扁桃被膜から分離することは比較的容易であり、扁桃の上部から下部3分の1まで行います。この下部には、咽頭の運動機能に関与する筋線維を覆う瘢痕形成があります。扁桃のこのレベルでの被膜外除去は、必ずこれらの筋線維の損傷を伴うため、経験豊富な外科医は歌手の手術を行う際に、扁桃下部を意図的に温存します。これにより、声の個々の音色を維持するために不可欠な咽頭筋の温存と、その保護機能および栄養機能の実施に必要なリンパ節実質の一部の温存という2つの目的が達成されます。この方法で手術を受けた患者では、術後の咽頭および喉頭粘膜の亜萎縮の発生率が大幅に低下し、慢性扁桃炎の臨床経過が最小限に抑えられるか、またはこの疾患が完全に消失します。

3～4歳未満のお子様には、口蓋扁桃の切除は推奨されません。先天性扁桃肥大により呼吸、嚥下、発声に障害が生じるなど、機能的な問題が生じる症例では、口蓋扁桃実質の一部を温存することで扁桃切開術が可能な場合があります。

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