扁桃腺を摘出する手術（扁桃摘出術）

扁桃腺摘出術（扁桃腺の除去）には、特別な外科技術、精密な操作、そして咽頭反射の亢進やしばしば多量の出血を伴う手術能力が求められます。経験豊富な外科医はそれぞれ、実務経験を積む中で培ってきた独自の手術スタイルと技術を有しています。

扁桃腺摘出術の準備

扁桃摘出術の準備には、血液凝固系の状態（凝固像、出血時間、血小板数を含む血液像パラメータなど）の検査に加え、あらゆる外科的介入において標準的な一連の臨床検査が含まれます。これらの検査は、出血やその他の合併症のリスク要因となります。これらのパラメータが正常範囲から逸脱した場合は、原因を究明し、正常範囲に戻すための措置を講じます。

麻酔

青年および成人の扁桃摘出術は、ほとんどの場合、局所麻酔下で行われます。現代の全身麻酔技術により、この手術はあらゆる年齢で実施可能です。局所麻酔には、ノボカイン、トリメカイン、またはリドカインの1%溶液が使用されます。手術前に、使用する麻酔薬の感受性を調べるために皮内テストが行われます。感受性が強い場合は、塩化ナトリウムの等張液を用いて扁桃周囲領域に加圧浸潤させながら手術を行うことができます。可能であれば、塗布麻酔、特にスプレー麻酔は避けるべきです。スプレー麻酔は、喉頭と食道への血流に寄与する咽喉頭の触覚受容器を遮断するからです。麻酔液にアドレナリンを加えることも望ましくありません。一時的な血管のけいれんを引き起こし、扁桃腺を除去した後、アドレナリンの効果がなくなることで病棟内ですでに出血が起こっている可能性があるにもかかわらず、出血がないという錯覚を引き起こすからです。

浸潤麻酔は、10ml注射器と、外科医の点滴指に固定された糸に装着された長い針を用いて行われます（針が注射器から誤って外れて喉に入らないようにするため）。1回の注射につき3mlの麻酔薬を投与し、扁桃被膜の裏側に麻酔薬の貯留層を形成するようにします。さらに、下極（扁桃腺が切除される投影領域）と後弓の中央部にも麻酔薬を投与することが推奨されます。麻酔を慎重に投与することで、両扁桃腺の手術とその後の止血をほぼ痛みなく、スムーズに行うことができます。一部の研究者は、手術を「乾燥野」で行うことを推奨しています。これは、擦過スプーンの代わりに、ミクリーチクランプに固定されたガーゼボールを用いて扁桃腺を剥離するものです。ガーゼボールは、扁桃腺をその下の組織から剥離すると同時に、手術野を乾燥させます。

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扁桃腺摘出術のテクニック

以下では、扁桃摘出術の一般的なルールについて詳しく説明します。これは、耳鼻咽喉科の初心者外科医にとって役立つ可能性があります。専門用語では、扁桃摘出術はいくつかの段階で構成されます。麻酔後5〜7分で、鋭利なメスを使用して、前弓（その後縁に沿って）と口蓋扁桃の間の粘膜の全層に沿って（ただし、深く切開しないでください！）切開を行います。これを行うには、ラック付きのクランプまたはブルーニングス鉗子で扁桃を上極に近い位置でつかみ、内側と後方に引きます。このテクニックにより、弓と扁桃の間にある粘膜のひだをまっすぐに伸ばすことができ、指定された深さまで切開しやすくなります。切開は、扁桃の上極から舌の根元までこのひだに沿って行われます。メスが弓に「飛び乗って」傷つけないように注意してください。同時に、前口蓋弓の下端にある粘膜の三角形の襞も切開します。メスで切開できない場合は、下極を解放するために、ループで扁桃腺を切断する前に、鋏で切開します。前口蓋弓に沿って粘膜を切開した後、扁桃腺の上極にある粘膜に対して同様の操作を行い、後口蓋弓の後縁と扁桃腺の間にある粘膜の襞に移行します。この切開は、扁桃腺の下極にも行われます。

次のステップは、扁桃を弓から分離することです。これを行うには、事前に前弓と口蓋扁桃の間に入れた切開にラスパタリースプーンのフック側を挿入し、切開を深めます。そして、弓に沿って「柔らかく」上下に動かし、扁桃を慎重に押して、前弓から分離します。ここで注目すべきは、正しく切開を行い、弓を扁桃から無理なく分離することで、弓の破裂を防ぐことができるということです。これは、経験の浅い外科医が弓と扁桃嚢の瘢痕性癒着によりよく起こることです。このような場合、必然的に弓の破裂につながるため、フックラスパタリーを使用して弓を扁桃から無理に分離してはいけません。扁桃と弓の瘢痕癒合が検出された場合は、ガーゼボールで手術腔を乾燥させた後、はさみで扁桃を圧迫しながら瘢痕を解剖します。後弓に関しても同様の操作が行われます。外科的介入のこの部分の最も重要な段階は、扁桃腺の上極の嚢外分離です。これに続くすべては特別な技術的困難を伴わないためです。口蓋扁桃の正常な構造では、上極の分離は、フック状のラスパタリーでニッチの円蓋から予備的に分離し、続いてラスパタリースプーンで下げることによって行われます。上極の分離に関する特定の困難は、扁桃腺の葉が位置する舌上窩の存在によって発生します。この場合、ラスパタリースプーンを咽頭の側壁に沿って、外側に凸状の口蓋弓の間の高所に挿入し、上記の葉を内側下方に掻き取るように切除します。次に、クランプ1または2で扁桃腺を固定し、軽く内側下方に引っ張りながら、ラスパタリースプーンで扁桃を窪みから剥離します。スプーンを扁桃腺と窪みの壁の間に徐々に挿入し、内側方向に移動させます。この段階では急ぐ必要はありません。また、出血が問題となる場合は、剥離を中止し、剥離した窪みの部分を、ミクリーチクランプで挟んだ乾燥したガーゼボールでラックを用いて乾燥させます。ガーゼや綿球、切断された扁桃腺などの誤嚥を防ぐため、口腔内および咽頭内のすべての「自由」物体は、ロック付きのクランプでしっかりと固定する必要があります。例えば、口蓋扁桃をループで切断することは不可能であり、ロックのないブリューニヒ鉗子を用いて手で固定するしかありません。必要に応じて、出血している血管をペアン鉗子またはコッヘル鉗子でクリップし、必要に応じて結紮または透熱凝固術を行います。次に、扁桃をその下端まで、つまり下極も含めて完全に隔離し、粘膜片のみに固定します。その後、止血を達成するために、一部の研究者は、分離した（ただしまだ摘出していない）口蓋扁桃を元の窪みに戻し、2～3分間圧迫することを推奨しています。この方法は、摘出した扁桃の表面（特に窪みに面した裏側）から、血液凝固を促進し、血栓形成を促進する生理活性物質が放出されるという仮説に基づいています。

扁桃腺摘出術の最終段階は、ループ型扁桃切開刀を用いた扁桃腺の切除です。そのためには、ラック付きのクランプを扁桃切開刀のループに挿入し、柄にぶら下がった口蓋扁桃をしっかりと掴みます。クランプで引っ張る際に、ループをクランプに取り付け、咽頭側壁まで進めます。この際、ループが扁桃腺の一部を挟み込むことなく、粘膜のフラップ部分のみを覆うようにします。次に、ループをゆっくりと締め付け、その経路にある血管を圧迫・破砕します。そして、最後の力で扁桃腺を切除し、組織学的検査に送ります。次に、止血を行います。そのためには、ミクリーチクランプで固定した大きな乾燥綿球を扁桃切開部に挿入し、壁に3～5分間押し付けます。この間、通常、小動脈と毛細血管からの出血は止まります。著者の中には、エチルアルコールを含んだガーゼボールでニッチを治療する方法を実践している人もおり、この方法はアルコールが小血管を凝固させる能力があるからだという。

合併症

大血管からの出血が、細い脈動する血流として現れる場合、出血部位を、出血している血管の末端があるはずの周囲の組織とともに、クランプで掴み、絹糸（あまり確実ではない）で結紮するか、クランプの末端を結紮糸より上に持って縫合します。出血源を特定できない場合、または複数の小血管が同時に出血している場合、またはニッチの壁全体が出血している場合は、ニッチをガーゼ綿でタンポンで塞ぎ、ニッチのサイズに合わせてボール状に丸め、アドレナリン入りのノボカイン溶液に浸し、その上の口蓋弓を縫合してしっかりと固定します。これは、機能的な理由に加えて、口蓋弓を慎重に無傷で保存する必要があるもう1つの理由です。片側または両側の口蓋弓を扁桃腺とともに切除する手術が行われ、陥凹からの出血を止める必要がある場合は、特殊なクランプを使用します。クランプの片方の端にガーゼボールを固定し、扁桃腺陥凹に挿入します。もう片方の端を出血している陥凹の投影部分の顎下領域に置き、皮膚に押し付けます。クランプは患者にかなりの不快感を与えるため、2時間以内に装着します。上記の処置を行っても出血が止まらず、危険な状態になった場合は、外頸動脈結紮術を行います。

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外頸動脈結紮術

外頸動脈を結紮する場合、手術スペースは主に頸動脈窩または頸動脈三角の領域に位置し、内側および下側は肩甲舌骨筋の上腹によって、内側および上側は二腹筋の前腹の延長として機能する二腹筋の後腹によって制限され、舌骨に付着する中間腱によって互いに接続され、後ろ側は胸鎖乳突筋の前縁によって制限されます。

手術は局所浸潤麻酔下で行われ、患者は仰向けに寝て、頭を手術側と反対側に向けた状態になります。頸部の皮膚と皮下筋は、頸動脈三角の領域にある胸鎖乳突筋の外縁に沿って、下顎角から甲状軟骨の中央にかけて切開されます。切り離した頸部の皮膚と皮下筋のフラップの下に外頸静脈があり、これを脇に移動させるか、2本の結紮糸の間で切除します。次に、頸部の浅筋膜を剥離し、前縁から始めて胸鎖乳突筋を分離し、この目的に適した開創器（たとえば、ファラベフ開創器）を使用して外側に移動します。

胸鎖乳突筋の深筋膜を、鉄製のプローブに沿って下から上に向かって、創傷全体に沿って剥離する。触診で創傷の中央部にある舌骨大角のレベルで決定し、2 つの鈍いフックを設置し、胸鎖乳突筋を外側に動かした後、甲状舌筋顔面静脈幹の上部とわずかに下方に舌下神経を見つけ、これを下方および内側に動かす。舌骨大角のレベルで舌下神経、内頸静脈、およびこの静脈幹によって形成される三角形内に、そこから伸びる側副血管および枝に沿って外頸動脈を見つける。上喉頭神経は動脈の下を斜めに通過する。動脈を分離した後、ソフトクランプで挟み込み、顔面動脈と浅側頭動脈に血流がないことを確認することで、動脈が分離されていることを確認します。これらの動脈に脈動が見られないことで、外頸動脈が正しく同定されたことが示されます。その後、外頸動脈を2本の結紮糸で結紮します。

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