鼻中隔奇形：原因、症状、診断、治療

鼻中隔の発達異常は、その湾曲によって現れます。

健康な人のほとんどには、鼻中隔に多少の偏位が見られますが、それ自体は不快感を引き起こすものではありません。正常な鼻呼吸を妨げ、鼻、副鼻腔、耳の疾患を引き起こすような鼻中隔の湾曲のみが病的なものです。鼻中隔の変形は非常に多様であり、肥厚、様々な湾曲、棘状や櫛状の変形、C字型やS字型の湾曲、そしてこれらの変形の様々な組み合わせなどが区別されます。

湾曲は鼻中隔のすべての部分に局在する可能性がありますが、鼻中隔の後部ではほとんど見られません。上部が下部に対して斜めに曲がっている場合、骨折の形で湾曲が見られることがあります。スパイクやリッジの形の肥厚は通常、鼻中隔の凸部、主に軟骨と鋤骨の上縁の接合部に見られます。7歳未満の子供では鼻中隔の湾曲はまれですが、フランスの鼻科医M. Chatelierは、胎児の段階でも鼻中隔の湾曲を観察したと主張しています。鼻中隔の湾曲の発達は、およそ5〜7歳で始まり、顎顔面領域の骨骨格の発達が終了する20歳まで続きます。

鼻中隔弯曲症は、鼻中隔軟骨と、鼻腔の円蓋部と底部によって形成される骨の「骨格」の成長が不均一なために発生します。骨の発達は比較的遅いのに対し、軟骨の発達はそれよりも遅く、閉鎖空間のため成長中に湾曲します。鼻中隔弯曲のもう一つの原因としては、出生時の鼻の損傷や、出生後の打撲による軟骨の骨折が挙げられます。

鼻中隔変形の最も一般的なタイプは、いわゆる鼻中隔の本態的湾曲であり、その発生についてはさまざまな説があります。

鼻科学理論は、鼻呼吸が障害された小児の鼻中隔の湾曲を説明するものです。その結果、硬口蓋にゴシックアーチが形成され、鼻中隔を下から圧迫して湾曲させます。この理論の提唱者は、適切な時期に鼻呼吸を回復させる（アデノトミー）ことで鼻中隔の湾曲が起こらなくなるという事実をその証拠としています。

先天性鼻中隔偏位説は、この形成不全を鼻中隔変形の遺伝的素因によって説明するものです。この説は、対応する臨床観察によって裏付けられています。

鼻中隔の湾曲は、進化の過程で垂直姿勢をとったことと脳質量の増加によってヒトにのみ見られるもので、脳質量の増加によって頭蓋底、特に前頭蓋窩底にかかる圧力が鼻中隔の変形につながるとする生物学的理論。この理論の著者は、サルの90%が正常な湾曲していない鼻中隔を有しているという事実をこの理論の裏付けとしている。

くる病による鼻中隔偏位の発生理論では、この疾患に対応する骨形成過程における一次的障害および形態学的異形成によってこの欠陥が説明される。

歯科理論では、鼻中隔の湾曲の原因は顎顔面領域の発達障害（上顎の発達不全、硬口蓋の高さ、過剰歯の存在により最終的に鼻腔構造の変形につながる）にあると考えられています。

症状と臨床経過。病的な鼻中隔湾曲の主な初期症状は、片側または両側の鼻呼吸障害であり、嗅覚機能障害も引き起こす可能性があります。鼻腔内の正常な通気障害は、鼻甲介の血液循環の二次的変化、鼻閉、腫脹、栄養障害を引き起こし、最終的には鼻腔および副鼻腔の様々な非炎症性疾患、さらには炎症性疾患（鼻甲介肥大、鼻ポリープ、副鼻腔炎）の発症に至ります。鼻鏡検査では、様々な形態の鼻中隔湾曲が明らかになります。通常、湾曲した鼻中隔の凹側では、この凹みに対応する下鼻甲介または中鼻甲介の代償性肥大が認められます。鼻甲介に接する鼻中隔の隆起部と棘部は、鼻粘膜に豊富に存在する敏感な自律神経線維の炎症の原因となり、鼻腔の血管運動障害、ひいては解剖学的構造の栄養障害を引き起こします。鼻中隔湾曲の臨床経過は、2つの方向に進行する可能性があります。1つは、口呼吸と鼻呼吸の混合型呼吸が可能な場合に、適度に補償された湾曲でこの欠陥に適応するケース、もう1つは、鼻呼吸が存在せず、鼻中隔の湾曲が反射的な局所的および全身的反応を引き起こす場合の、この欠陥への不適応です。不適応の場合、多くの合併症が発生する可能性が高くなります。

合併症。鼻中隔の偏位は、局所的、近接的、および遠隔的に炎症プロセスを引き起こし、持続させる可能性があります。鼻中隔の変形は、鼻と副鼻腔の通気と排液を妨げるため、急性鼻炎の慢性化に寄与し、副鼻腔炎の発症とその慢性経過、耳管機能障害、および中耳の炎症性疾患の発症を促す条件を作り出します。口呼吸が続くと、咽頭炎や急性扁桃炎が頻繁に発生し、慢性化します。鼻呼吸の障害は、吸入した空気の消毒、保湿、加温といった鼻腔の重要な機能に悪影響を及ぼし、急性および慢性の喉頭炎、気管炎、および下気道の炎症性疾患の発症につながります。

鼻中隔弯曲症の治療は、鼻の呼吸機能の代償不全を引き起こす場合にのみ外科的治療が行われます。特に、代償不全に伴う前述の合併症のいずれかがすでに発現している場合はなおさらです。ただし、化膿性炎症過程を特徴とする合併症（慢性化膿性副鼻腔炎、慢性扁桃炎、耳管炎、中耳炎など）の場合は、鼻中隔弯曲症の外科的矯正を行う前に、上記の感染巣をすべて消毒する必要があります。鼻中隔弯曲症に対する外科的介入の禁忌には、術前消毒が必要となる歯科疾患（齲蝕、歯肉歯槽膿漏、歯周炎など）も含まれます。

外科的介入の方法と範囲は、鼻中隔の変形の種類によって異なります。棘、骨棘、小隆起がある場合は、軟骨膜下層切除（クリストトミー）に限定されます。鼻中隔の大部分に及ぶ著しい湾曲（C字型、S字型、または角張った形状）がある場合は、キリアン法による鼻中隔切除術が用いられ、ほぼすべての軟骨が除去されます。このタイプの手術は根治性を特徴とし、多くの場合、鼻中隔粘膜の萎縮、さらには自然穿孔を引き起こします。その原因は、支持機能だけでなく、特定の栄養機能も果たしていると思われる軟骨の欠如です。

この点に関して、VI・ヴォヤチェク（1953）は次のように記している。「一方、外国の著者らは、鼻中隔の骨格部分をすべて切除することを提案したが、これは多くの点で不利であった（鼻中隔が浮遊状態になりやすく、穿孔が生じ、部分的な成功例における追加介入の可能性が排除されるなど）。さらに、鼻中隔の単純な可動化のみが必要な場合、骨格部分の切除はいかなる理由においても正当化されない。」後者の意見には同意せざるを得ない。なぜなら、これは特定の症例に関するものではあるものの、耳鼻咽喉科手術における「優しい原則」という、この優れた科学者の普遍的な考え方を反映しているからである。

この合併症を解消するため、V・I・ヴォヤチェクは「粘膜下再建術、または粘膜下鼻中隔骨格の可動化」を提唱しました。これは、軟骨から軟骨膜を含む粘膜を片側で分離し、分離した側を複数の椎間板に切開する手術です。反対側の粘膜と軟骨膜は切開しません。この手術により鼻中隔は可動性を持ち、矯正（再建）が容易になります。矯正は、可動性を持った鼻中隔の湾曲部に「鼻拡張器」で圧迫することで行われます。このようにして矯正された鼻中隔は、48時間、タイトループタンポナーデを用いて固定し、その後、より軽いループタンポナーデに交換し、3～4日間毎日交換します。 VI・ヴォヤチェク氏が提唱した鼻中隔軟骨可動化法の利点はあるものの、この方法は「軽微な」湾曲、つまり鼻中隔の中間部（軟骨部）のみが変形している場合にのみ有効であり、この部分は可動化と矯正が容易であることに留意すべきである。軟骨が著しく肥厚し、軟骨や骨の隆起が顕著な場合、この方法は原則として適用できず、鼻中隔再建に使用可能な構造を最適に温存した上で、内鼻形成術の原理に基づく他の外科的アプローチが必要となる。

鼻の検査器具には、先端が鋭いメス、まっすぐなノミ、鼻用はさみ、鼻と耳用の鉗子、および VI Voyachek によるループタンポナーデ用の抗生物質またはスルファニルアミド懸濁液を含んだワセリン オイルに浸した事前に準備されたループと挿入タンポンも含める必要があります。

手術手技：鼻中隔前部に骨棘、棘状突起、隆起があり、患者にとって問題となる場合は、粘膜軟骨膜弁をそれらの表面から剥離した後、直ノミで除去することができます。これらの変形部に切開を入れた後、弁を剥がします。欠損部を除去後、粘膜軟骨膜弁のシートを元の位置に戻し、ガーゼで48時間固定します。上記の変形が骨部にも及んでいる場合は、同様の手術を骨隆起部に対して行い、直ノミまたは溝ノミを用いて、外科用ハンマーで軽く叩きながら滑らかにします。

鼻中隔の湾曲が著しく、特に接触隆起などの大きな骨軟骨隆起が存在する場合、重大な機能障害を引き起こすため、キリアンが提唱した「鼻中隔粘膜下切除術」または「鼻中隔手術」と呼ばれる手術が行われます。実際には、これは粘膜下切除ではなく、軟骨膜下および骨膜下（骨の変形について言えば）切除です。正しく実施された手術は、粘膜を軟骨膜と骨膜とともに分離するからです。キリアンの手術は鼻中隔を完全に切除するものでした。これは多くの場合、機能的および病理学的に不当です。現在、鼻外科医は鼻中隔手術の際に、鼻呼吸を妨げない軟骨片を温存し、むしろ鼻呼吸を促進して鼻中隔の強度を確保するように努めています。

局所麻酔または気管内麻酔。局所麻酔の場合、術前の精神的ストレスを取り除き、反射興奮性、疼痛感受性、唾液腺の分泌を低下させるために手術前に前投薬が投与されます。人工呼吸器および気管支腺を使用した気管内全身麻酔の場合、局所麻酔と全身麻酔の効果を高めます。手術前に十分な睡眠を確保するため、夜間に精神安定剤（セドクセンまたはフェナゼパム）とバルビツール酸系睡眠薬（フェノバルビタール）が経口投与されます。午前中、手術の30～40分前に、セドクセン、プロメドール、アトロピンが患者の体重と年齢に適した用量で投与されます。アレルギー反応を起こしやすい患者には、抗ヒスタミン剤（ピポルフェン、ジフェンヒドラミン、スプラスチン）が前投薬に含まれています。手術の直前に、塗布麻酔（ジカイン、コカイン）および浸潤麻酔（アドレナリン入りノボカイン 1% 溶液）が行われます。

鼻中隔の下部および鼻腔底への移行部に骨隆起がある場合は、麻酔薬の投与を鼻腔底部領域に浸潤させることで、この局所化を補うことが望ましい。場合によっては、大きな骨隆起が鼻腔底まで伸びているため、骨隆起の除去時に切歯に生じる鋭い痛みの感覚を防ぐために、隆起の側面から上唇小帯の領域にウルトラカイン1〜2 mlを骨膜下に注入する。アドレナリンを含むノボカインを正しく軟骨膜下に注入すると、鼻中隔の粘膜が白くなり、ノボカインが注射器の圧力で軟骨膜の水圧剥離を引き起こし、その後手術が容易になる。

鼻前庭に、粘膜と皮膚部分の接合部の湾曲の凹部の側面から、軟骨まで、長さ 2 cm の内側に凹んだ弓状の切開を入れます。このとき、傷つけたり穿孔したりしないように注意してください。次に、軟骨に常に押し付けながら、軟骨のある粘膜を切開の側面から鼻中隔の変形部分の深さまで分離します。その後、鼻前庭の四角形の軟骨を、反対側の軟骨膜を傷つけないように切断し、鼻先の支持を維持するために 2～3 mm のストリップを残します。鈍いラスパトリをその軟骨と反対側の軟骨膜の間に挿入し、必要な深さまで切り離します。軟骨膜と軟骨の間に瘢痕がある場合は、適切な切除器具を用いて慎重に切除し、粘膜軟骨膜皮弁を穿孔しないように注意します。骨隆起部でも同様の剥離を行います。術後の良好な経過は粘膜剥離の成功にかかっていることを強調しておく必要があります。粘膜花弁の穿孔は、経験豊富な外科医であってもしばしば発生しますが、これらの穿孔が貫通していないこと、つまり互いに反対側に位置していないことが重要です。そうでないと、術後に慢性的な鼻中隔穿孔が発生し、既知の結果（粘膜萎縮、喘鳴など）が生じる可能性があります。次に、ノミ、ベランジェナイフ、蟻継ぎナイフ、または先の尖ったメスなどの適切な切削器具を使用して、鼻中隔の湾曲部分のみを除去します。除去した部分は、鼻中隔の貫通穿孔の形成手術に使用する器具のために手術台上に保管します。鼻中隔の軟骨を上から背面に沿って除去する際、鼻の背面が陥没するのを防ぐために、幅2～3 mmの軟骨片を保存します。粘膜フラップの配置を妨げる骨の隆起は、ノミで叩き落とします。軟骨と骨の破片は、ルークまたはブルーニング鉗子で除去します。隆起と棘を除去した後に残った骨の表面は、ノミで滑らかにします。創傷を縫合する前に、粘膜花弁の間に軟骨片や骨片がないか確認し、その間の空洞を抗生物質入りの塩化ナトリウム等張液で洗浄します。その後、粘膜花弁を元の位置に戻して、切開創の縁に1～2本の絹糸またはクストグート縫合糸を取り付けます。手術は、抗生物質懸濁液入りのワセリンオイルに浸したタンポンを用いて、VI Voyachek法に従って高密度ループタンポナーデを行うことで完了します。水平スリング状の包帯を装着し、就寝前に新しいものに交換してください。タンポンは2～3日後に除去します。

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