ベンゾジアゼピン：ベンゾジアゼピンの乱用

ベンゾジアゼピンは、世界で最も広く使用されている薬剤の一つです。主に不安障害や不眠症の治療に用いられています。広く使用されているにもかかわらず、意図的な乱用は比較的まれです。現在、ベンゾジアゼピンの治療効果に対する耐性の発現と、急に服用を中止した際に生じる離脱症状の発現については、矛盾するデータがあります。ベンゾジアゼピンを数週間服用した場合、耐性が生じる患者はごく少数であるため、服用の必要性がなくなった場合は、服用を中止しても問題ありません。しかし、数ヶ月間服用すると、耐性が生じる患者の割合が増加し、用量を減らしたり、服用を中止したりすると離脱症状が現れることがあります。同時に、離脱症状と、ベンゾジアゼピンが処方された不安症状の再発を区別することは困難です。鎮静効果に対する耐性が生じるため、時間の経過とともに薬剤の用量を増やす患者もいます。しかし、多くの患者と医師は、薬剤の抗不安作用は、鎮静作用に対する耐性が生じた後も持続すると考えています。さらに、これらの患者は医師の指示通りに、増量することなく長年にわたり薬剤を服用し続け、ベンゾジアゼピンを服用し続けている限り、効果的に機能することができます。したがって、ベンゾジアゼピンの抗不安作用に対する耐性が生じるかどうかは依然として不明です。一部のデータでは、薬剤の急性投与で生じる記憶への有害作用が、長年ベンゾジアゼピンを服用している患者にも再現されることから、ベンゾジアゼピンのすべての作用に対して顕著な耐性が生じるわけではないことが示唆されています。

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ベンゾジアゼピンを中止したときの離脱症状

• 不安、興奮
• 睡眠障害
• めまい
• てんかん発作
• 光と音に対する敏感さの増加
• 知覚異常、異常な感覚
• 筋肉のけいれん
• ミオクローヌス
• せん妄

アメリカ精神医学会は、ベンゾジアゼピンの適切な使用に関する推奨事項を策定するための専門委員会を設置しました。症状が現れた場合にのみ使用する間欠的使用は耐性を予防するため、連日使用よりも望ましいとされています。アルコール依存症などの依存症の既往歴がある患者はベンゾジアゼピン乱用リスクが高いため、これらの患者ではベンゾジアゼピンの慢性使用は避けるべきです。

医療上の理由でベンゾジアゼピンを服用している患者のうち、これらの薬剤を乱用し始めるのはごくわずかです。しかし、「ハイ」になるために意図的にベンゾジアゼピンを服用する人もいます。ベンゾジアゼピンを乱用する人の間で最も多く見られるのは、作用発現が速い薬剤（例えば、ジアゼパムやアルプラゾラム）です。こうした人は、病気を装い、医師に薬を処方させたり、違法なルートで入手したりすることがあります。ほとんどの大都市では、ベンゾジアゼピンは違法販売業者から1錠1～2ドルで購入できます。監督なしに服用すると、薬剤の投与量が非常に高くなる可能性があり、鎮静効果に対する耐性が形成されます。そのため、ジアゼパムは通常、患者に1日5～20mgの用量で処方されますが、乱用する人は1日最大1000mgの用量で服用しても、顕著な鎮静効果は得られません。

ベンゾジアゼピン中毒者は、望ましい効果を得るために、他の薬物と併用することがあります。例えば、メタドンを服用してから30分後にジアゼパムを服用することがよくあります。その結果、どちらかの薬物だけでは得られない「ハイ」な状態を経験します。違法なベンゾジアゼピンが主薬となるケースもありますが、中毒者が主薬の副作用や、主薬を中止した際の離脱症状を軽減するために使用するケースが最も多くあります。例えば、コカイン中毒者は、コカインによって引き起こされるイライラや興奮を和らげるためにジアゼパムを服用することが多く、オピオイド中毒者は、希望する薬物がすぐに入手できない場合に、離脱症状を軽減するためにジアゼパムやその他のベンゾジアゼピンを使用します。

バルビツール酸系およびその他の非ベンゾジアゼピン系鎮静剤

近年、バルビツール酸系鎮静剤をはじめとする非ベンゾジアゼピン系鎮静剤の使用は大幅に減少しています。これは、新世代薬剤の有効性と安全性がより実証されたためです。バルビツール酸系の乱用は、ベンゾジアゼピン系の乱用と多くの同様の問題を引き起こし、同様の方法で治療されます。

このグループの薬は不眠症の患者に睡眠薬として処方されることが多いため、医師はそのような治療の潜在的な危険性を認識しておく必要があります。不眠症は、短期的なストレスの多い状況に関連する場合を除き、本質的に原発性であることは稀です。睡眠障害は、慢性疾患（うつ病など）の症状である場合や、加齢に伴う睡眠需要の自然な変化である場合もあります。鎮静剤の服用は睡眠の構造に悪影響を及ぼし、結果としてこの効果に対する耐性の形成につながる可能性があります。鎮静剤の服用を中止すると、治療前よりも重篤な反跳性不眠症が発生する可能性があります。このような薬剤誘発性不眠症は、薬剤の投与量を徐々に減らしながら解毒する必要があります。

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薬物介入

医師の処方どおりに長期間ベンゾジアゼピンを服用している患者が治療を中止したい場合、用量を徐々に減らしていく過程に数ヶ月かかることがあります。解毒は外来で行うことができます。症状が現れる場合もありますが、ほとんどの場合軽度です。不安症状が再発する場合は、ブスピロンなどの非ベンゾジアゼピン系薬剤を使用できますが、このカテゴリーの患者では通常、ベンゾジアゼピン系薬剤よりも効果が低くなります。専門家の中には、解毒中はクロナゼパムなどの長時間作用型ベンゾジアゼピンに切り替えることを推奨する人もいます。抗てんかん薬のカルバマゼピンやフェノバルビタールなど、他の薬剤もこの状況で推奨されます。異なる治療法の有効性を比較する対照試験は実施されていません。通常、長年にわたり低用量のベンゾジアゼピンを服用している患者は副作用を経験しないため、医師と患者は解毒または他の抗不安薬への切り替えの価値があるかどうかを一緒に決定する必要があります。

全身麻酔で使用される長時間作用型ベンゾジアゼピン系薬剤の過剰摂取やその作用を阻害するために、特異的ベンゾジアゼピン受容体拮抗薬であるフルマゼニルが使用されることがあります。また、長時間作用型ベンゾジアゼピン系薬剤の服用中止時に持続する離脱症状の緩和にも用いられます。フルマゼニルは、ベンゾジアゼピンによって長期間刺激されていた受容体の機能状態を回復させると考えられていますが、この仮説は研究データによって裏付けられていません。

ベンゾジアゼピン系薬物の故意の乱用歴がある患者の場合、解毒は通常、入院して行うべきです。ベンゾジアゼピン系薬物の乱用は、アルコール、オピオイド、またはコカインへの複合依存の一部であることが多いです。解毒は複雑な臨床薬理学的問題となる可能性があり、各薬物の薬理学的および薬物動態学的特性に関する知識が必要です。信頼できる既往歴データが不足している場合もありますが、これは患者が医師に不誠実なためというよりも、露天商から入手した薬物が何であるかを本当に知らないことが原因である場合もあります。解毒薬は「レシピブック」に基づいて処方されるべきではなく、慎重な滴定と観察に基づいて投与量を決定する必要があります。例えば、ベンゾジアゼピン系薬物の投与中止に伴う離脱症状は、入院2週目に患者がてんかん発作を起こすまで現れない場合があります。

複合依存

オピオイドおよび鎮静剤に依存している患者の解毒という複雑なプロセスにおいては、まずメサドンを用いて患者のオピオイド依存を安定させ、その後、鎮静剤離脱のより危険な側面に集中するのが一般的です。メサドンの投与量はオピオイド依存の程度によって異なります。通常は20mgの試験投与を行い、必要に応じて調整します。より危険な物質への対処が終わった後に、オピオイドの解毒を開始する場合もあります。鎮静剤離脱の治療には、長時間作用型ベンゾジアゼピン（ジアゼパム、クロナゼパム、クロラゼプ酸など）または長時間作用型バルビツール酸（フェノバルビタールなど）が使用される場合があります。投与量は、一連の試験投与を行い、その効果をモニタリングして耐性レベルを判断することで、個別に決定されます。ほとんどの場合、複合的な解毒処置は3週間で完了しますが、大量の向精神薬を乱用している患者や、併発する精神疾患を抱えている患者の中には、より長い治療期間を必要とする人もいます。解毒後、再発を防ぐには、アルコール依存症の治療と同様に、長期の外来リハビリテーションプログラムが必要です。鎮静剤依存者のリハビリテーションに有効な具体的な方法は未だ見つかっていません。同時に、うつ病や統合失調症といった特定の精神疾患には適切な治療が必要であることは明らかです。