本態性血小板血症

本態性血小板血症（本態性血小板増多症、原発性血小板血症）は、血小板数の増加、巨核球性過形成、および出血または血栓症傾向を特徴とする。患者は脱力、頭痛、知覚異常、出血を呈する可能性があり、診察で脾腫や指の虚血が明らかになることもある。診断は、血小板数の増加（> 500,000/mL）、正常な赤血球数、または十分な鉄貯蔵を伴う正常なヘマトクリット値に基づき、骨髄線維症、フィラデルフィア染色体（またはABL-BCR再構成）、および血小板増多症を引き起こす可能性のある他の疾患がない状態で行われる。推奨される単一の治療法はないが、1つの選択肢としてアスピリン81 mg/日を経口投与する。60歳以上の患者および併存疾患のある患者では、血小板数を減らすために細胞増殖抑制療法が必要である。

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疫学

原発性血小板血症は通常、50 歳から 70 歳の間に発症します。

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原因 本態性血小板血症

• 慢性炎症疾患： RA、炎症性腸疾患、結核、サルコイドーシス、ウェゲナー肉芽腫症。
• 急性感染症。
• 出血。
• 鉄欠乏症。
• 溶血。
• 腫瘍: 癌、ホジキンリンパ腫（ホジキン病）、非ホジキンリンパ腫。
• 外科的介入（脾臓摘出術）。
• 骨髄増殖性および血液疾患：真性多血症、慢性骨髄性白血病、鉄芽球性貧血、骨髄異形成症候群（5q-CNH-ドローム）、特発性骨髄異形成。

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病因

原発性血小板血症（ET）は通常、多能性造血幹細胞のクローン性疾患によって引き起こされます。しかし、ETの基準を満たす女性でも、多クローン性造血を呈することがあります。

この病態では、血小板の形成が増加します。血小板の寿命は正常範囲内ですが、脾臓への閉塞により短くなる可能性があります。動脈硬化症を患う高齢患者では、血小板数の増加が重度の出血、あるいはより一般的には血栓症を引き起こす可能性があります。出血は、フォン・ヴィレブランド因子の後天的欠乏に起因する、極めて顕著な血小板増多症（血小板数150万/μl超）でより典型的に見られます。

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症状 本態性血小板血症

最も典型的な症状としては、脱力、出血、非特異的な頭痛、手足の知覚異常などが挙げられます。出血は通常軽度で、鼻血、軽度のあざ、または消化管出血として現れます。指の虚血が起こる可能性があり、患者の60%に脾腫（脾臓は通常、左肋骨弓の縁の下から3cm以上突出しません）が認められます。さらに、肝腫大が生じることもあります。女性では、血栓症により習慣性流産につながる可能性があります。

この病気は通常は症状が現れますが、経過は概ね良性です。重篤な合併症はまれですが、生命を脅かす場合もあります。

脾腫のある患者、および骨髄増殖性疾患に典型的な愁訴や症状、血小板数の増加、またはその形態学的構造の異常がある患者では、本態性血小板血症を疑うべきである。本態性血小板血症が疑われる場合は、全血球算定、末梢血塗抹標本、骨髄造影、およびフィラデルフィア染色体または BCR-ABL の決定を含む細胞遺伝学的分析を行う必要がある。血小板数は 1,000,000/μl を超えることもあるが、それ以下 (最大 500,000/μl) のこともある。血小板数は妊娠中に自然に減少することが多い。末梢血塗抹標本では、血小板凝集体、巨大血小板、および巨核球断片が明らかになることがある。骨髄では、巨核球性過形成と多数の新生血小板が確認される。鉄の貯蔵は骨髄中に保持されている。血小板増多症を引き起こす可能性のある他の骨髄増殖性疾患とは異なり、本態性血小板血症は、ヘマトクリット値、MCV（中等度心拍数）、鉄値が正常であること、フィラデルフィア染色体およびBCR-ABL転座（慢性骨髄性白血病にみられる）、涙滴型赤血球がみられないこと、そして顕著な骨髄線維化（特発性骨髄線維症にみられる）がみられないことを特徴とします。さらに、二次性血小板増多症を引き起こす可能性のある他の病態を除外することが診断の鍵となります。

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差動診断

二次性血小板増多症は、慢性炎症性疾患、急性感染症、出血、鉄欠乏症、溶血、または腫瘍によって発生することがあります。血小板機能は通常正常です。しかし、骨髄増殖性疾患では、患者の50%に血小板凝集障害が認められます。原発性血小板増多症とは異なり、動脈疾患や長期の臥床を患わない限り、血栓性または出血性の合併症のリスクは増加しません。二次性血小板増多症では、血小板数は通常1,000,000/μL未満ですが、病歴聴取、身体診察、X線検査、または血液検査によって原因を特定できる場合があります。基礎疾患を治療することで、通常は血小板数は正常に戻ります。

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処理 本態性血小板血症

治療開始時期についてはコンセンサスが得られていません。軽度の血管運動症状（例：頭痛、軽度の指虚血、肢端紅痛症）および低リスク患者における血栓症リスクの低減には、アスピリン81mgを1日1回経口投与することで十分です。予後は一般的に良好であるため、毒性のある可能性のある血小板低下療法の使用は制限する必要があります。重篤な出血を伴う患者には血小板低下療法が必要です。血栓症の既往歴がある、または血栓症リスクを高める合併症を有する60歳以上の患者には、血小板低下薬を投与する必要があります。60歳未満の無症状患者における血小板低下薬の使用については、さらなる研究が必要です。ほとんどの妊婦にはアスピリンが処方されています。

血小板数を低下させる骨髄抑制療法には、通常、アナグレリド、ヒドロキシウレア、またはインターフェロンαが含まれます。治療の目標は、顕著な臨床毒性や他の造血系への抑制を伴わずに、血小板数を450,000/μL未満に低下させることです。アナグレリドとヒドロキシウレアは胎盤を通過するため、妊娠中には使用されません。インターフェロンは妊婦に使用できます。

血小板成分療法は、血小板数を急速に減少させるために用いられることがあります（例：重度の出血または血栓症の場合、または緊急手術の前など）が、この処置が必要になることは稀です。血小板の半減期が長い（7日間）ため、ヒドロキシウレアとアナグレリドは即効性がありません。

予測

患者の平均余命はほとんど短縮されません。急性白血病への移行は患者の2%未満で起こりますが、細胞増殖抑制療法、特にアルキル化剤の使用後には、その頻度が増加する可能性があります。

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