脊椎の変形性関節症：症状と治療

変形性脊椎症は、椎間関節および隣接構造の変性疾患であり、軟骨、軟骨下骨、関節包、靭帯、滑膜が影響を受けます。本質的には、変形性脊椎症の「関節型」であり、生物学的には膝関節症や手関節症に類似していますが、独自の臨床的特徴と合併症のリスクを有しています。[1]

腰痛は、世界中で依然として主要な障害原因の一つです。多くの患者において、痛みの原因は椎間関節ですが、椎間板性疼痛、筋筋膜性因子、椎間関節症、狭窄症など、複数の原因が複合的に関与していることも少なくありません。このため、類似の治療に対する反応が患者によって異なり、疼痛表現型解析の必要性が高まっています。[2]

最近のレビューでは、椎間関節性変形性関節症は加齢とともに増加し、機械的負荷と軟骨下骨のリモデリングと関連していることが強調されています。炎症メディエーターと、罹患関節組織における痛覚線維の発芽も重要な役割を果たしています。[3]

患者管理においては、層別アプローチへの重点が移行しています。教育、身体活動、体重管理がすべての基礎となり、薬物療法および介入療法の選択は臨床プロファイルと確認された疼痛源に応じて行われます。この論理は、慢性腰痛の治療に関する国際機関の最新の推奨事項に反映されています。[4]

ICD-10およびICD-11に準拠したコード

国際疾病分類第10版では、脊椎の変形性関節症はM47「脊椎症」に分類されています。このブロックの項目には、「脊椎の関節症または変形性関節症」と「椎間関節変性」が明確に記載されています。さらに、M47.8「その他の脊椎症」やM47.9「詳細不明の脊椎症」といった小見出しが用いられ、その範囲が明確にされています。[5]

国際疾病分類第11版では、脊椎の変性疾患はFA80-FA8Z「脊椎の変性疾患」ブロックで表されます。特定の関節の変形性関節症をより正確に表現する必要がある場合、脊椎痛の原因が関節関連であることが臨床的に確認されている場合は、FA03「その他の特定の関節の変形性関節症」を使用することができます。[6]

ICD-11における慢性疼痛のコード化においては、慢性疼痛セクションのコード（例えば、明確な単一原因のない非特異的な慢性腰痛にはMG30.0「慢性一次性疼痛」）を追加すること、あるいは構造的根拠が確立された慢性二次性疼痛に対応するコードを追加することが許容される。これにより、臨床的および管理上の正確性が向上する。[7]

表1. 脊椎の変形性関節症のコード

分類	ブロック	適切なコードの例	コメント
ICD-10	M47「脊椎症」	M47.8、M47.9	脊椎変形性関節症および椎間関節変性症を含む
ICD-11	FA80-FA8Z「変性脊椎疾患」	FA80.9、FA8Z	脊椎の一般的な変性プロセスの場合
ICD-11	FA03「その他の特定の関節の変形性関節症」	FA03.Z	関節原が明らかな椎間関節の場合
ICD-11の疼痛	MG30「慢性疼痛」	MG30.0、MG30.3	慢性疼痛表現型の追加コーディング
出典：ICD-10およびICD-11の公式ブラウザ、慢性疼痛のコーディングに関する資料。[8]

疫学

放射線学的および臨床的文献によると、慢性腰痛患者における椎間関節痛の有病率は約15%から45%の範囲です。この差は、選択方法と診断基準の違いによって説明されます。[9]

椎間関節性変形性関節症は一般人口に多く見られ、加齢とともに増加します。推定によると、成人における椎間関節病変の有病率は約10～15％で、高齢者ではその割合が著しく高くなります。[10]

世界的に見て、慢性腰痛は、特に高齢者において、障害や生活の質の低下の主な原因の一つとなっています。痛みの原因は多様で、しばしば重複しているため、普遍的な治療戦略の開発は困難です。[11]

地域研究では、磁気共鳴画像法による画像診断で椎間関節症の病理が高率に認められ、変化の重症度は人生の数十年とともに増加することが確認されている。[12]

理由

主な原因は、加齢に伴う関節軟骨および軟骨下骨の変性であり、慢性的な機械的負荷に対する反応としてリモデリングが起こります。軟骨損傷および微小亀裂は、破骨細胞の活性化および骨板のリモデリングを伴います。[13]

椎間板の高さが低下すると、椎間関節への機械的負荷が増加します。椎間板変性は、軸方向の負荷の一部を椎間関節に伝達し、椎間関節の摩耗と骨棘の形成を促進します。[14]

炎症性メディエーターと椎間関節滑膜炎は疼痛カスケードに寄与する。患部組織への血管新生と疼痛受容線維の増殖が観察され、ストレスに対する感受性が高まる。[15]

繰り返しの微小外傷、重労働、過剰な体重、静的負荷は、特に腰部における変化の進行に寄与します。[16]

リスク要因

年齢と女性は、磁気共鳴画像法（MRI）およびコンピュータ断層撮影（CT）における椎間関節の変化の頻度が高いことと関連しています。椎間関節症の進行期の割合は、時間の経過とともに増加します。[17]

過剰な体重と低い身体活動は、脊椎関節への機械的および代謝的負荷を増加させます。代謝機能障害の生物学的マーカーは、疼痛の重症度や運動機能制限と相関しています。[18]

頻繁な屈曲、ねじり、重い物の持ち上げといった職業上の要因はリスクを高めます。遺伝的素因や、椎間関節の矢状方向といった構造的解剖学的要因もリスクに影響を及ぼします。[19]

過去の脊椎損傷や外科的介入は、外傷後表現型の形成とともに局所的な変性プロセスを加速させる可能性がある。[20]

表2. 変形性脊椎症の主な危険因子

要素	証拠レベル	臨床徴候	コメント
年	高い	視覚化による段階の進行	骨板の自然なリモデリング
太りすぎ	平均	垂直荷重による痛み	機械的および代謝的要素
職業上の負担	平均	不安定さ、筋肉疲労	頻繁に屈んだり重い物を持ち上げたりする
怪我と手術	平均	局所的な加速摩耗	心的外傷後表現型
女性	蓄積されたデータ	磁気共鳴画像における高周波	骨粗鬆症およびサルコペニアとの重複
最新のレビューと人口研究からの要約データ。[21]

病因

椎間関節軟骨の変性は、プロテオグリカンの喪失、表面線維化、および軟骨下硬化を伴う。骨棘および嚢胞性病変が形成され、関節面の適合性が損なわれる。[22]

滑膜は細胞浸潤やサイトカイン産生などの炎症徴候を示します。これは痛覚活動を促進し、疼痛の再発を決定づける可能性があります。[23]

軟骨下骨および関節包における神経終末および血管の病的な増殖は、ストレスに対する感受性を高めます。これにより、関節面の圧迫によって伸展および回旋時に典型的な疼痛が生じます。[24]

椎間板の高さが低下すると、椎間板にかかる負荷が再分配され、関節症が悪化します。また、椎間板の肥大や骨棘により椎間孔や椎間管が狭くなり、神経根障害や狭窄につながります。[25]

症状

痛みはほとんどの場合、脊椎傍に限局し、伸展および回旋で増強し、軽度の屈曲で軽減します。朝のこわばり、椎間関節面の触診時の圧痛、可動域制限がみられる場合があります。[26]

頸椎は、局所的な頸部の痛みと頭部の回転制限を特徴とし、緊張性頭痛を伴うこともあります。腰椎は、長時間の立位や歩行時の痛み、座位からの立ち上がり時の不快感を特徴とします。[27]

純粋な関節痛の場合、神経学的欠損は認められない。神経学的欠損を認める場合は、神経根障害、狭窄、またはその他の病態の評価が必要となる。[28]

痛みはしばしば複数の原因から生じます。そのため、痛みの原因が診断的介入によって確認されるまでは、症状の「描写」は仮説とみなされます。[29]

分類、形態、段階

頸椎、胸椎、腰椎の3つの部位が区別され、腰椎が優位である。病期分類には、空間の狭小化、骨棘、軟骨下嚢胞、および硬化を描写するX線画像および断層画像スケールが用いられる。[30]

CT検査では、パトリア基準とヴァイザウプト基準が用いられ、磁気共鳴画像検査ではグロガンスケールと藤原スケールが用いられる。これらの基準は進行期の臨床症状と相関するが、早期段階では疼痛の予測能は中程度にとどまる。[31]

臨床的変異に基づいて、ストレス性疼痛が優位な「機械的」プロファイル、朝のフレアアップと局所浸出液を伴う「炎症性」プロファイル、および椎間関節肥大と黄色靭帯の肥厚を伴う「狭窄性」プロファイルを区別することが便利です。[32]

画像診断による病期分類と臨床プロファイルは治療方針の決定に役立ちますが、最終的な決定は痛みの原因の確認に依存します。[33]

表3. 椎間関節症の診断尺度

方法	規模	何を評価するのでしょうか?	注記
コンピュータ断層撮影	パトリア、ヴァイザウプト	骨棘、嚢胞、隙間、硬化症	骨の構造の詳細な描写
磁気共鳴画像法	グロガン、藤原	軟骨、滑膜、骨浮腫	軟部組織に優しい
X線	記述基準	骨棘、隙間の狭小化	限られた感度
断層撮影によるシンチグラフィー	SPECTまたはSPECT-CT	代謝活動	その役割は依然として議論の対象となっている。
臨床的および放射線学的情報源の一般化。[34]

合併症と結果

椎間関節の肥大と骨棘は椎間孔と脊柱管を狭窄させ、神経性間欠性跛行を伴う神経根障害と狭窄を引き起こす。これは特に腰椎下部でよく見られる。[35]

椎間板や関節面の変性は、分節不安定性を高め、変形性脊椎すべり症の形成に寄与し、痛みや機能制限を悪化させます。[36]

長期にわたる腰痛は、睡眠、仕事、そして精神的・感情的な健康を損ないます。そのため、治療プログラムには必ず非薬物療法と自己管理トレーニングが含まれます。[37]

進行すると、関節面嚢胞が発生する可能性があり、神経構造の圧迫により標的介入が必要になることもあります。[38]

いつ医師の診察を受けるべきか

発熱、安静時の制御不能な痛み、急性神経欠損、骨盤機能障害、感染または腫瘍の疑い、最近の重大な外傷などの「危険信号」がある場合は、緊急の相談が必要です。[39]

6週間以上続く痛み、活動制限、夜間痛、再発性増悪、またはセルフケアが効果的でない場合は、計画的な治療が適応となります。[40]

再発し、生活に大きな影響を与える場合には、専門サービスで専門的な診断を用いて痛みの原因を確認することが必要である。[41]

狭窄、すべり症、不安定性が疑われる場合は、純粋な関節痛の場合とは異なるアプローチで個別に評価する必要がある。[42]

診断

最初のステップは、臨床的評価と「危険信号」の除去です。次に、誘発動作や姿勢を含め、疑われる疼痛メカニズムと機能的制限を特定します。[43]

2つ目のステップは、適応がある場合の画像検査です。プライマリケアでは、非特異的疼痛に対する通常の画像検査は転帰の改善にはつながりません。専門医療においては、診断に疑問がある場合、持続する激しい疼痛がある場合、標的治療の準備が必要な場合などが適応となります。[44]

コンピュータ断層撮影（CT）は椎間関節の変化をより正確に描出でき、磁気共鳴画像（MRI）は軟部組織や骨の浮腫をより正確に描出できます。CTを用いたシンチグラフィーでは「活動性」関節を明瞭に描出できますが、その証拠の強さは限られています。[45]

重要な専門診断ツールとして、画像誘導内側枝神経ブロックがあります。陽性反応は、疼痛の原因が椎間関節にある可能性を高め、神経アブレーションの選択に役立ちます。[46]

表4. 画像診断法と診断介入

方法	それは何を与えるのでしょうか?	制限	誰に適応しますか?
磁気共鳴画像法	軟部組織、骨浮腫、椎間板	骨皮質縁の視覚化が弱い	痛みの原因が複数あると疑われる
コンピュータ断層撮影	骨棘、軟骨下硬化症、嚢胞	放射線被ばく	骨成分の確認
SPECTまたはSPECT-CT	ファセットの代謝活動	限られた証拠ベース	複雑なケースにおける「アクティブ」レベルの選択
診断ブロック	関節面痛の原因の確認	侵襲性、偽陽性結果	神経切除の計画
勧告とレビューの要約。[47]

鑑別診断

椎間板性疼痛。座位や屈曲時に悪化することが多く、臀部と大腿部の内側に沿って痛みを伴うことがあります。画像診断では、椎間板の著しい肥大を伴わずに椎間板の劣化が認められることが多いです。[48]

仙腸関節痛。痛みは下部に限局し、仙腸関節の検査で誘発される。標的ブロックによって確認される。[49]

脊柱管狭窄症および神経根障害。神経性間欠性跛行、知覚異常、および神経学的欠損は、神経構造の圧迫を示唆する。治療法は狭窄の程度と原因に応じて異なる。[50]

炎症性脊椎関節炎。朝のこわばりが60分以上持続し、活動により改善し、関節外症状がみられる場合は、臨床検査および磁気共鳴画像（MRI）診断によるリウマチ学的評価が必要である。[51]

治療：手順とエビデンスベース

すべての患者にとって、自己管理、定期的な運動、身体活動、そして必要に応じて心理療法や標的薬物療法に関する教育とサポートが基礎となります。これは、世界保健機関（WHO）の慢性腰痛管理ガイドラインにも反映されています。[52]

エクササイズは個人に合わせて調整され、体幹と伸筋の強化、有酸素運動、姿勢トレーニング、柔軟性向上などが含まれます。腰痛の悪化が見られる多くの成人には、グループプログラムが推奨されています。[53]

薬物療法は、非ステロイド性抗炎症薬の短期投与と局所製剤に依存します。デュロキセチンは、顕著な情動要素を伴う慢性疼痛に適応となります。オピオイドは、非特異的疼痛に対する長期使用は推奨されません。[54]

装具やコルセットは、持続的な効果を示すエビデンスがないため、日常的に処方されることはありません。ただし、重度の不安定性を示す患者には、短期的な使用が認められる場合があります。[55]

グルココルチコステロイドと局所麻酔薬の関節内注射は短期的な緩和効果をもたらす可能性があるが、長期的な効果は限られており、選択と手技の正確さに大きく依存する。注射は診断および短期的な治療戦略の一環として有用である。[56]

2回の診断的ブロックが陽性であった後の内側枝に対する高周波神経焼灼術は、慎重に選択された患者に対する選択肢と考えられる。メタアナリシスでは一部の患者で有益性が示されているが、データは不均一であり、効果は患者の選択、プロトコル、および術者の経験に依存する。[57]

凍結神経溶解法とパルス高周波変調法は代替療法として研究されているが、現時点ではエビデンスが限られているため、古典的なアブレーションが中止された場合のバックアップソリューションとなる可能性が高い。[58]

外科的介入は、単独の椎間関節性変形性関節症の治療には適していません。保存的治療が効かなかった後に、狭窄、すべり症、または不安定性が証明された場合は、除圧または安定化が検討されます。その決定は、多職種による検討に基づいて行われます。[59]

戦略にかかわらず、すべての患者は活動的なライフスタイル、体重、危険因子の管理、そして治療目標の定期的な再評価のための長期プログラムを必要とします。[60]

表5. 効果が実証されている非薬物療法

方法	それは何を与えるのでしょうか?	特に誰にとって役立つのでしょうか?	推奨元
教育プログラムと自己管理	悲観的な考えを減らし、活動を改善する	慢性腰痛患者全員	世界保健機関
定期的な運動	痛みの軽減と機能の改善	中年以上、再発	国立臨床優秀性研究所
心理学的アプローチ	痛みと運動への恐怖のコントロール	不安やうつ病を伴う長期的な痛み	世界保健機関
手技療法と軟部組織療法	短期的な救済	危険信号のない選択された患者	世界保健機関
体重管理	ファセットの負荷を軽減	太りすぎ	慢性腰痛ガイドライン
世界的な勧告に基づく要約。[61]

表6. 椎間関節痛に対する介入法

方法	目的	証拠ベース	コメント
内側枝の診断ブロック	痛みの原因を確認する	アブレーションを選択するのに十分な証拠	厳格なプロトコルが必要
高周波神経焼灼術	長期的な痛みの緩和	メタ分析と中程度の強度のコンセンサス	効果は選択と技術によって異なる
脈動する無線周波数	痛みの調節	限られたデータ	短期的な利益は得られるかもしれない
凍結神経溶解	アブレーションの代替	遡及データの蓄積	研究オプション
関節内注射	短期ケアと診断	限られたデータ	長期的な解決策とは考えられていない
ガイドラインとメタアナリシスに基づく。[62]

防止

日常的な身体活動の増加と定期的な筋力・持久力トレーニングは慢性疼痛のリスクを軽減し、既存の脊椎変形性関節症の予後を改善します。[63]

体重管理と代謝矯正は、脊椎関節への機械的ストレスと炎症性ストレスを軽減します。これは特に中高年において重要です。[64]

背中の怪我の予防戦略（職場の人間工学、持ち上げる技術、静止した姿勢からの定期的な休憩など）は、再発を防ぐのに役立ちます。[65]

早期に助けを求め、教育プログラムに参加することは患者の自己効力感を高め、痛みの慢性化のリスクを軽減します。[66]

予報

変形性脊椎症の進行は様々です。患者によっては、変化がゆっくりと進行し、非薬物療法で良好にコントロールできる場合もありますが、狭窄症やすべり症などの合併症がより急速に進行する場合もあります。[67]

予後不良は、重度の椎間骨変化、管狭窄、過体重、および身体活動の低下と関連しています。早期に積極的治療プログラムに移行することで、転帰は改善されます。[68]

選択された患者において疼痛の原因となる面が確認されると、介入技術は臨床的に有意な緩和をもたらす可能性があるが、その後も活動の維持と危険因子の管理が必要となる。[69]

6～12ヶ月後に定期的に再評価を行うことで、症状や目標の変化に合わせて治療方針を調整することができます。[70]

表7. 予測によって最も改善されるもの

成分	なぜそれが機能するのか	進捗を測定する方法
定期的な運動	組織の栄養と安定筋の強度を改善する	持久力テストと機能アンケート
体重管理	機械的ストレスと代謝ストレスを軽減	体格指数とウエスト周囲径
教育と自己管理	破滅的な思考や移動回避を減らす	自己効力感質問票
確認された情報源によるピンポイント介入	主要な痛みの発生源を排除する	痛みのスコアと生活の質の経時変化
現在のガイドラインとレビューに基づいています。[71]

よくある質問

脊椎変形性関節症を完全に「治す」ことは可能でしょうか？
関節の本来の構造を完全に回復することは不可能ですが、ほとんどの人は教育、運動、そして的を絞った治療法によって痛みを確実にコントロールし、活動を維持することができます。[72]

腰痛のある人は全員に画像検査が必要でしょうか？
いいえ。プライマリケアでは、適応に基づいて画像検査が処方されます。画像検査は、結果が治療方針に影響を与える場合、または危険信号がある場合に適切です。[73]

高周波アブレーションはすべての患者に効果があるのでしょうか？
いいえ。診断的ブロックを用いて疼痛の原因となる関節面を確認した後に適応となります。有効性は、治療法の選択とプロトコルの遵守に依存します。[74]

どのような薬剤が望ましいでしょうか？
主に外用薬と非ステロイド性抗炎症薬の短期投与です。オピオイドの長期使用は推奨されません。[75]

運動と注射、どちらがより重要でしょうか？
治療の基本は運動と自己管理です。注射は短期的な緩和効果があり、診断にも役立ちますが、積極的なリハビリテーションに代わるものではありません。[76]