変形性膝関節症

[2]、[ 2]

疫学

変形性膝関節症は、55 歳以上の 10 人に 1 人が診断されています。同時に、この病気に罹った人の 4 人に 1 人がその後障害を負います。

患者の約 80% が多かれ少なかれ生活の質の低下を示しています。

現代型の体内人工器官の正常な機能の持続期間は、外科的介入後 10 年で最大 99%、15 年後では最大 95%、20 年後では最大 90% です。

いくつかの報告によると、膝関節の変形性変形性関節症は女性に多く発生しますが、この情報は公式に確認されていません。 [3]

原因 変形性膝関節症

変形性変形性関節症の主な形態は、加齢に伴う自然な変化の一部としての軟骨組織の磨耗に関連しています。追加の誘発要因としては、次のようなものが考えられます。

• 過剰な体重;
• 外傷、骨折。

この病気の二次的な形態は、以下の原因によるものです。

• 膝部分の過度のスポーツ活動。
• 一般的な過度の身体活動。
• 軟骨および靱帯装置の外傷、骨折。
• 止血に悪影響を与える慢性の感染性炎症過程。
• 代謝障害;
• 内分泌かく乱。
• 体力低下、栄養障害。
• 肥満;
• 遺伝的素因（先天的に関節構造が弱い）。
• 静脈瘤、その他の下肢の血管病変;
• 半月板の損傷。
• 自己免疫疾患;
• 下肢の神経支配に悪影響を与える病状（頭部または脊髄損傷）。
• 遺伝性結合組織病。

二次性変形性変形性関節症は、プロのスポーツ選手、特にランナー、スキーヤー、スケーター、自転車選手で診断されることがよくあります。 [4]

危険因子

• 多くの患者では、外傷（特に反復外傷）後に変形性膝関節症が発症します。誘発される外傷は、半月板損傷、出血、亀裂および骨折、膝脱臼です。
• 同様で非常に一般的な誘発要因は、たとえばスポーツトレーニング中、継続的な「立ち仕事」などの際に繰り返される膝の微小外傷です。
• 過剰な体重は軸方向の負荷の増加と膝関節の徐々に破壊につながります。
• 痛風や関節リウマチ、乾癬、脊椎関節炎などの炎症性病状は、変性性ジストロフィー性関節内障害の発症を引き起こすことがよくあります。
• 変形性変形性関節症の発症のもう一つの珍しくない「犯人」は、内分泌疾患、ホルモンバランスの急激なまたは顕著な変動、代謝障害です。このような失敗は、膝関節の修復プロセスの過程に悪影響を及ぼし、病理学的変化を悪化させます。

病因

膝関節の変形性変形性関節症は、関節構造の再生プロセスの不全を伴う一般的な病状です。これにより、軟骨組織の老化が早期に始まり、弱くなり、薄くなります。軟骨下骨の骨硬化症の兆候が検出され、嚢胞および骨棘の成長が形成されます。

原発性変形性膝関節症は、機能的適応が低下する生来の傾向を持つ、最初は正常な軟骨組織に影響を与えます。

続発性変形性変形性関節症は、すでに存在する軟骨異常の結果として発生します。この発症の主な原因は、外傷、骨および関節組織の炎症性変化、骨の無菌性壊死プロセス、代謝障害、およびホルモンの不均衡である可能性があります。

変形性変形性関節症の発症は、骨と関節表面の滑りをもたらす膝軟骨の変化を背景に始まります。栄養障害と弾性の喪失は、軟骨組織の異栄養性変化、その薄化と吸収を伴います。その結果、骨や関節組織が徐々に露出し、滑りが損なわれ、関節の隙間が狭くなり、関節の正常な生体力学が妨げられます。滑膜鞘に必要な栄養が不足し、継続的な刺激にさらされると、代償性滑膜炎が発症します。関節間隙が狭くなり、関節の容積が減少すると、関節滑液包の後壁がその中の液体の蓄積により膨らみ、いわゆるベッカー嚢胞が形成されます。さらに、繊細な滑膜組織が粗い結合組織に置き換えられ、関節自体が湾曲します。関節周囲の骨構造の過成長、辺縁成長の形成、関節内の血液循環の障害、酸化不足の代謝産物の蓄積が生じます。その結果、末梢感覚系が損傷し、持続的な激しい痛みが生じます。変形の増加により、関与する筋肉組織の機能が障害され、けいれんや筋萎縮性障害が発生し、跛行が現れます。膝関節は運動制限を受け、硬直や強直（膝が完全に動かなくなる）に至ります。

症状 変形性膝関節症

あらゆる種類の変形性変形性関節症は、膝関節の痛みの出現を特徴とします。疼痛症候群は、関節に負荷がかかると顕著に現れますが、それがなければ（夜間の休息など）大幅に軽減されます。痛みは、骨梁における微小亀裂の形成、静脈うっ滞、関節内圧の上昇、近くの構造に対する辺縁の過成長による損傷および刺激作用、および膝の筋肉系のけいれんによって引き起こされます。

痛みの形で現れる最初の兆候は、最初は短期間です。それらは、組織の腫れ、関節腔内の体液の蓄積、滑膜における炎症反応の発症に関連しています。このような短命の痛みの感覚は、運動活動時に周期的に発生し、損傷した軟骨の要素が関節の表面の間に挟まれた瞬間に「ジャミング」のタイプによって進行します。

変形性変形性関節症の特徴的な兆候は、膝関節の動作中にカチッという音が聞こえることであると考えられています。その他の症状としては、次のようなものがあります。

• 可動性の制限、屈曲および伸展運動ができない。
• 長時間の歩行や階段の昇りによる痛みの増加。
• 膝関節のカチカチ音やカクカク音。
• 動きの硬さ。
• 関節腔の減少;
• 骨棘の成長の出現と成長。
• 関節周囲筋のけいれん。
• 軟骨下構造の変性プロセスによる永続的な関節の歪み。

膝に加えて、この病気は股関節、脊柱、指の関節に影響を与える可能性があります。変形性膝関節症は、他の種類の病状と組み合わされる場合があります。この場合、骨軟骨症、脊椎症、関節周囲炎、腱膣炎などを含む多くの変化が見られる全身性多発性変形性関節症について話します。 [5]

フォーム

臨床像および放射線写真に応じて、この病気は次のタイプに分類されます。

• 1度の膝関節の変形性変形性関節症は、運動能力の適度な低下、関節の隙間の暗黙的なわずかな狭まり、初歩的な辺縁の過剰成長の出現を特徴とします。患者は膝の内側の不快感や「重さ」を訴える場合があり、運動後に発生または悪化します。
• 2度の膝関節の変形性変形性関節症には、可動性の制限、運動活動中の関節クランチの出現、筋肉組織の軽度の萎縮、関節間隙の明らかな狭小化、顕著な骨棘形成および骨軟骨下の骨硬化性変化が伴います。痛みはかなり強いですが、安静にしていると治まる傾向があります。
• 3度の膝関節の変形性変形性関節症は、顕著な関節変形、重度の運動制限、関節隙間の消失、激しい骨の湾曲、辺縁の大規模な過成長の出現、軟骨下嚢胞形成、および組織断片によって現れます。痛みは、落ち着いた状態でもほとんど常に存在します。

一部の著者はまた、X線で病理の兆候が見られないことを特徴とする「ゼロ」度の変形性関節症を区別しています。

合併症とその結果

長期にわたる進行性の変形性膝関節症は、次のような病状によって複雑になることがよくあります。

• 二次反応性滑膜炎 - 関節液の蓄積を伴う滑膜の炎症。
• 自然発生性関節症 - 膝関節腔への出血。
• 強直症 - 骨、軟骨、または線維の癒合による膝の運動不能。
• 骨壊死 - 局所的な骨壊死。
• 膝蓋骨の外側亜脱臼（軟骨軟化症および膝蓋骨の不安定性）。

患者は、変形性変形性関節症が単なる膝の痛みではないことを理解する必要があります。実際、この病気は複雑であり、時間の経過とともに障害を引き起こす可能性があります。ほとんどの患者は、治療を受けないと次のようなことに気づきます。

• 影響を受けた脚の湾曲、短縮。
• 屈曲および伸展運動を実行する能力の喪失。
• 病理学的プロセスの筋骨格系の他の部分（股関節および足首関節、脊椎）への広がり。
• 障害;
• 膝部分の持続的な痛み（昼も夜も）。

問題の悪化を避けるためには、時間通りに医師の診察を受け、すべての予約を遵守する必要があります。病理学の初期段階では、ほとんどの場合、プロセスを制御できます。

診断 変形性膝関節症

家庭医と整形外傷専門医の両方が変形性変形性関節症の診断と治療に携わっています。検査と質問中に、専門家は変性ジストロフィープロセスの典型的な症状、すなわち触診痛、運動制限、刻み目、歪み、関節内滲出液の存在を判断します。

機器診断は通常、膝関節の放射線検査によって表されます。変形性変形性関節症の最も一般的な X 線兆候は、関節間隙の狭小化、辺縁成長の存在、および軟骨下硬化症です。必要に応じてコンピュータ断層撮影が推奨される場合があります。

超音波診断は、軟骨の菲薄化、靱帯筋装置の障害、関節周囲組織および半月板、炎症性関節内液の検出に役立ちます。

磁気共鳴画像法は診断の点で特に価値があり、軟骨、半月板、滑膜、靱帯骨の変化を検出し、変形性変形性関節症を関節炎、腫瘍、膝の外傷から区別するのに役立ちます。

多くの場合、膝関節の診断的穿刺と関節鏡検査が必要になります。

検査には、一般的および生化学的血液検査、および穿刺中に得られる滑液の分析が含まれます。

推奨される臨床検査診断:

• 一般的な臨床血液分析（白血球式、赤血球沈降速度、血液塗抹標本顕微鏡による）。
• C反応性タンパク質（炎症性、壊死性、または外傷性組織損傷の指標）。
• 塗抹標本中の結晶の存在については滑液。
• 滑液中のクラミジア、淋菌。

差動診断

変形性膝関節症のすべての症例は、同様の臨床像を持つ他の疾患と区別する必要があります。したがって、臨床的および生化学的血液検査を実施し、C反応性タンパク質の指標を決定することが必須です。

さらに、医師は患者に結晶や感染を検出するための関節液検査を勧めることもあります。

このような病気では鑑別診断が行われます。

• 関節リウマチ;
• 痛風;
• クラミジア性関節炎、淋病性関節炎、乾癬性関節炎;
• 脊椎関節症（反応性関節炎、ベヒテレウ病など）。

処理 変形性膝関節症

変形性変形性関節症の治療は、段階的に、包括的に行われます。まずは痛みを和らげる必要があります。これを行うために、患者には非ステロイド性抗炎症薬と鎮痛薬が処方されます。特定の薬剤の選択は、疼痛症候群の強度と付随する病状の存在の両方に依存します。

痛みが解消された後、医師は投薬と理学療法によって影響を受けた膝関節の回復を目指します。 [6]

理学療法治療には次のような技術が含まれる場合があります。

• TR 療法 - 標的接触ジアテルミー - は、特別なアプリケーターを使用して高周波エネルギーを目的の組織ゾーンに輸送することから成ります。この手順は、影響を受けた組織の局在の深さに応じて、さまざまなモードで実行できます。この方法のおかげで、腫れを取り除き、リンパ循環を刺激し、病理学的焦点の温度を正常化し、栄養状態を改善し、筋肉のけいれんを軽減し、回復の加速に貢献します。
• 組織の電気刺激 - 血液循環を回復し、軟骨の破壊を遅らせます。この手順は、変形性関節症の 1 ～ 2 段階で特に効果的です。
• 運動療法 - 筋肉のけいれんを解消し、代謝と関節の可動性を改善し、腱の弾力性と微小循環を回復するのに役立つ特別なシミュレーターの使用が含まれます。運動療法中は、影響を受けた膝に過度の負荷がかからないようにし、長時間の歩行、重い物を持ち上げたり、ジャンプしたり、走ったりすることを避けることが重要です。

その他の一般的な方法には次のようなものがあります。

• 高強度レーザー治療;
• 磁気療法;
• 超音波泳動（超音波治療）;
• 薬物電気泳動（鎮痛剤、グルココルチコイドを使用）;
• フォノフォレーシス（コルチコステロイドを使用）;
• 治療用の浴槽。
• 衝撃波療法。
• 鍼; [7]
• 凍結療法。

包括的な保存的アプローチでは期待される効果が得られない場合、病気の段階に関係なく外科的介入が処方されることがあります。

薬

痛みと炎症反応は、ジクロフェナク、インドメタシン、ニメシルなどの非ステロイド性抗炎症薬で治療されます。重度の痛みの場合は、コルチコステロイドの関節内注射が必要となります。メロキシカム、ロルノキシカムのほか、抗炎症作用のある軟膏やジェルの局所塗布も可能です。

発症初期の変形性変形性関節症では、コンドロイチン硫酸、グルコサミン塩酸塩、メチルスルホニルメタン、ヒアルロン酸、コラーゲン2型などの軟骨保護剤を摂取することが適切です。上記の成分は、軟骨組織の破壊プロセスを抑制し、その再生を促進します。軟骨保護剤による治療は、数か月以上の長期間に及びます。

ジクロフェナク	抗炎症剤、鎮痛剤、抗凝集剤、解熱剤。通常、1日あたり1アンプルを筋肉内または錠剤で処方されます（1日量-100〜150 mg）。考えられる副作用: 頭痛、めまい、消化不良、トランスアミナーゼレベルの上昇、皮膚の発疹。長期間使用すると、血栓塞栓性合併症が発生する可能性があります。
インドメタシン	非ステロイド性抗炎症薬、インドリル酢酸の誘導体。食後に噛まずに水などと一緒に経口摂取します。成人の場合、1回25mgを1日3回まで服用します。 1日の投与量は100mgまで増量可能です。薬剤の投与により、吐き気、腹痛、消化器疾患、黄疸を伴う場合があります。
ニメシル (ニメスリド)	急性の痛みを軽減するために、1日2回食後に1包（ニメスリドとして100mg）を服用します。胃腸管や肝臓による合併症の発症を避けるために、投与期間はできるだけ短くする必要があります。
メロキシカム	非ステロイド性抗炎症、鎮痛、解熱薬。錠剤は、1日の用量7.5〜15 mgに基づいて、食後に経口摂取されます。平均的な治療期間は5〜7日です。最初の数日間は、痛みの強さや炎症反応の重症度に応じて、メロキシカムの筋肉内注射も可能です。考えられる副作用には、吐き気、腹痛、腹部膨満、下痢などがあります。
アルトラドール	コンドロイチン硫酸ナトリウム製剤。それは、100〜200 mgの用量で25〜35回の注射コースで筋肉内投与されます（用量は徐々に増加します）。このコースは6か月の休憩後に繰り返し受講できます。副作用は薬物投与領域における局所的な症状に限定されます。
テラフレックス	グルコサミンとコンドロイチンの調製、組織修復の刺激剤。 1カプセルを1日3回服用してください。治療期間は3〜6か月続きます。 Teraflex は通常忍容性が高く、消化器疾患が認められることはほとんどありません。

外科的治療

膝関節の変形性変形性関節症に使用される最も一般的な外科的方法は内部人工器官術であり、これには、影響を受けた関節を構造的解剖学的類似物である金属製人工器官で置き換えることが含まれます。この操作は次のような場合に実行されます。

• 重大な関節の歪みがない場合。
• 「偽の」アーティキュレーションは形成されません。
• 拘縮や筋萎縮はありません。

骨粗鬆症の進行が激しい患者には、壊れやすい骨構造が金属ピンの導入に耐えられず、複数の病的骨折を引き起こす可能性があるため、体内補綴は行われません。

合併症を避けるために、プロテーゼの必要性をできるだけ早く決定する必要があります。手術は禁忌が生じる前に実施する必要があります。内部人工器官は、45 ～ 65 歳、体重 70 kg 未満の患者に実施した場合に最も効果的です。

あまり一般的ではありませんが、臓器温存手術の中で、矯正骨切り術と関節髄バイパス術が最もよく話題になります。

関節髄バイパス中、大腿骨髄管は特別なシャント（金属製の中空管）を使用して膝関節腔に接続されます。この介入の結果、大腿骨の下 3 分の 1 から髄質脂肪物質が膝関節に輸送され、追加の栄養と潤滑が提供されます。

患者の下肢軸が変更され、運動量が大幅に制限されていない場合は、矯正骨切り術が行われます。手術は脛骨を横切り、特別なプレートとネジ留め具を使用して必要な位置にさらに固定して軸を矯正することから構成されます。介入の結果、生体力学的プロセスが正常化され、関節の血液循環と代謝が改善されます。

防止

特定の推奨事項を遵守すると、膝関節への負荷が軽減され、変形性変形性関節症の発症が防止されます。

• 膝の怪我に対しては、サポーター（杖）、特別な包帯、および医師が承認したその他の器具を使用します。
• 必要に応じて、整形外科用固定用の装具を使用します。
• 快適な靴を着用し、必要に応じて整形外科用インソール、インサート、回外装置などを使用します。
• 正常な体重を維持し、肥満を避けてください。
• 筋力低下や過度の運動などの極端な運動は避け、適度な身体活動を行ってください。
• 怪我を避け、保護具（特に膝パッド）を使用してください。
• タイムリーに医師に相談し、自己治療を行わないでください。
• 仕事と休息の体制を守り、健康的な睡眠を体に与えてください。

たとえ小さくても、膝の部分に定期的に気になる不快感がある場合は、医師（整形外科医、外傷専門医、外科医）に相談する必要があります。すでに変形性変形性関節症と診断されている場合は、病理学的過程の進行を抑制するために可能な限りのあらゆる措置を講じることが重要です。

予測

予後は、病理学的過程の段階と無視、および患者の年齢と一般的な健康状態によって決まります。

病気が長期に進行すると、二次反応性滑膜炎、自然発生性関節症、大腿顆の骨壊死、強直症、および膝蓋骨の外側亜脱臼が発生する可能性があります。

膝関節の変形性変形性関節症は、患肢の機能を著しく損ない、障害や障害を引き起こす可能性があります。治療を通じて、多くの場合、疼痛症候群を「抑制」し、膝の機能を改善することが可能です。しかし、残念ながら、成人患者の損傷した軟骨組織を完全に修復することは不可能です。場合によっては、医師は内部人工器官を推奨することがあります。