バレット食道：治療
最後に見直したもの： 07.07.2025
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バレット食道は、GERD（胃食道逆流症）の進行期に発症する可能性があることが知られていますが、この疾患に罹患していない患者にも発症する可能性があります。GERD患者の薬物治療の基本原則は確立されており、私たちの経験から、バレット食道を合併したGERD患者の治療にも適用できることが示されています。このような患者にとって最適な治療法の探求は続けられており、その目的は、GERDの臨床症状だけでなく、バレット食道の特徴と考えられるすべての形態学的徴候を除去し、ひいては患者の生活の質を向上させることです。バレット食道の治療は、主に異形成の有無と程度に依存するとよく考えられていますが、異形成の進行や退縮を「止める」ことが必ずしも可能であるとは限りません。
[ バレット食道の薬物治療
バレット食道の主な薬物治療は、胃酸の産生を抑制し、胃食道逆流症を解消（頻度と強度を軽減）することを目的としています。治療においては、プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール、パントプラゾール、ランソプラゾール、ラベプラゾール、またはエソメプラゾール）が優先的に用いられ、標準的な治療用量（それぞれ20mg、40mg、30mg、20mg、20mgを1日2回）で治療が行われることが一般的です。ただし、プロトンポンプ阻害剤は胃酸の分泌を完全に抑制することはできないことに留意する必要があります。
プロトンポンプ阻害薬耐性が一部の集団で10%に達する場合、バレット食道の治療にはヒスタミンH2受容体拮抗薬（ラニチジンまたはファモチジン、それぞれ150mgまたは20mgを1日2回投与）を使用する必要があります。このような場合、GERDおよびバレット食道の患者に対するラニチジンまたはファモチジンの高用量投与は、患者の状態が著しく悪化する1～2週間の間、完全に正当化されます。その後、回復に伴って薬剤の用量を徐々に減量します。
胃酸産生の抑制は、胃酸の総量の減少だけでなく、十二指腸内容物の酸性化にもつながり、ひいてはプロテアーゼ、特にトリプシンの分泌を阻害するのに役立ちます。しかしながら、胆汁酸（塩）による食道粘膜への病理学的影響は残存します。同時に、プロトンポンプ阻害剤による胃酸産生の長期阻害は、酸分泌の減少により胃内容物の総量の減少をもたらし、それに伴い胆汁酸濃度の上昇（塩酸による「希釈」の低下による）をもたらします。この期間中、胆汁酸（塩）は食道腺癌の発生において主要な役割を果たすようになります。このような場合、バレット食道の治療には、胆汁逆流性胃炎や胆汁逆流性食道炎に良い効果のあるウルソデオキシコール酸（ウルソサン）を使用する必要があります（就寝前に1カプセル）。
胆汁酸の吸収を促進するため、必要に応じて、食後1時間後に非吸収性制酸剤（ホスファルゲル、アルマゲルネオ、マーロックスなど）を1日3～4回追加投与することをお勧めします。これにより、十二指腸胃逆流によって胃に入り、食道へと移行した胆汁酸が吸収されます。
胸やけ（灼熱感）や胸骨裏側および／または上腹部の痛み、ならびに急速な満腹感の症状を速やかに緩和するために、バレット食道の治療には消化管運動促進薬（ドンペリオドンまたはメトクロプラミド）をそれぞれ10mg、1日3回、食前15～20分に服用することが含まれます。胃の伸張に対する感受性の亢進に関連する症状（食中または食後すぐに上腹部に生じる重苦しさ、満腹感、膨満感）がある場合は、胆汁酸を含まない酵素製剤（パンクレアチン、ペンジタール、クレオンなど）を治療に追加することが推奨されます。
胃食道逆流症（GERD）およびバレット食道の患者では、治療によって臨床症状が消失する場合もありますが、これは完全な回復を示すものではありません。したがって、バレット食道の治療は、主にプロトンポンプ阻害薬による治療を継続する必要があります。将来の経済的負担を軽減するために、オメプラゾールのコピー（ジェネリック）（Pleom-20、Ultop、Romisek、Gastrozolなど）またはランソプラゾールのコピー（Lancid、Lanzap、Helicol）、パントプラゾールのコピー（Sanpraz）、ラニチジンのコピー（Ranisan、Zantacなど）、ファモチジンのコピー（Famosan、Gastrosidin、Quamatelなど）の使用が推奨されます。
胃食道逆流症（GERD）およびバレット食道の患者に対する高用量ラニチジン（1日600 mg）の使用は、副作用の可能性が高いため、ファモチジン（1日60～80 mg）またはプロトンポンプ阻害剤に対する個人の不耐性がある場合にのみ正当化されます。この治療法により、ほとんどの患者で一定期間GERD症状が消失しますが、他の患者では症状の有効性と発生頻度が低下します。一部の患者では、治療の結果（食道炎の内視鏡的徴候の消失、食道の潰瘍およびびらんの治癒）、GERDの特徴と考えられる症状が消失しますが、他の患者では、食道の痛みに対する感受性の低下により、逆流が痛みや胸焼けを伴いません。
バレット食道の出現につながるさまざまな要因の可能性を考慮すると、患者の長期治療中は、胃酸の生成を阻害する薬と、胆汁酸や膵酵素の攻撃的な影響から食道粘膜を保護する包み込み効果と細胞保護効果のある薬を定期的に交互に使用することをお勧めします。たとえば、スクラルファートゲル（スクラットゲル）1.0 gを朝食の1時間前と就寝前の夕方に少なくとも6週間使用します。ただし、バレット食道の患者に対するこのような治療の可能性はまだ不明ですが、一部のGERD患者の治療にこの薬を使用すると、一定の肯定的な効果が得られます。現在のところ、プロトンポンプ阻害剤によるバレット食道の治療がより頻繁に提案されています（場合によっては消化管運動促進薬と組み合わせて）。しかし、次のような事実が反論となる可能性があります。胃食道逆流症が消失し、塩酸が十分に抑制された後でも食道腺癌が出現する可能性があるということです。ただし、これは投薬中止後しばらくの間しか起こりません。明らかに、患者には十分に長期にわたる薬物治療が必要です。
比較的稀ですが、バレット食道に対してプロトンポンプ阻害剤（動態観察）による継続的な治療を行った場合でも、生検材料の組織学的検査中に、食道末端部において、胃または腸の単層円柱上皮上に食道の多層扁平上皮が「重なり合う」領域が認められることがあります。これは、ある程度、治療の有効性を示すものです。残念ながら、「逆流防止」療法は、内視鏡検査（標的生検）で検出される食道の化生円柱上皮領域の程度には影響を与えないため、食道腺癌のリスクは低下しません。
食道腺癌は、従来の内視鏡検査で観察可能な食道粘膜の病理学的変化が消失した後にも出現することがあります。バレット食道の患者には、定期的に動態検査を実施することが重要です。このような患者に対する対照検査の実施時期については、様々な提案があり、標的生検を伴う食道鏡検査と、それに続く食道末端部から採取した生検材料の組織学的検査を、それぞれ1、2、3、6ヶ月ごと、または1年後に定期的に実施することが推奨されています。私たちの意見では、このような観察は医師側でかなり積極的に行うべきです。GERD（バレット食道と特定）の治療が成功した患者の中には、その後の追跡検査で体調は良いものの（逆流性食道炎の臨床兆候がない）、特に患者の痛みに対する感受性が低下している場合（胃食道逆流症の存在が、胸骨の後ろや心窩部の痛みや胸焼けを伴うことは稀です）やこの検査が年に2回以上行われている場合、再度の臨床内視鏡検査を受けることに同意したがらない（または拒否する）人もいます。
バレット食道の外科的治療
文献では、バレット食道の腸上皮化生巣における前癌性変化および悪性変化の頻度の増加に関連して、患者に対する外科的治療の選択肢について定期的に議論されています。バレット食道の外科的治療が適切な場合：
- 一部の患者では遠隔転移が見られ、食道腺癌を発症する可能性あり。
- 食道腺癌の早期診断が困難であり、特に浸潤癌の場合、標的食道生検からの材料を検査するための放射線学的、内視鏡的および組織学的方法の使用が含まれます。さらに、生検の精度が不十分であり、組織学的検査のために得られた材料の量が少ないために異形成が検出されない可能性があります。
- 複数の標的生検を伴う定期的な内視鏡検査の必要性
- 得られたデータの形態学的解釈における既知の困難。
バレット食道の外科的治療が適切でない場合：
- 粘膜の形態学的変化は、最初は異形成と誤解され、後に「逆流防止」療法の影響下で消退する反応性変化の結果として解釈される可能性があります。
- 「逆流防止」療法の影響下にあるバレット食道患者の治療において、食道粘膜上皮異形成の退縮の可能性があることが知られています。
- 食道腺癌を発症する可能性はすべての患者に見られるわけではない。
- 食道腺癌は、最初の発見からわずか17～20年後に発生する可能性があります。
- 一部の患者では、高度異形成であっても食道腺癌は発生しない。
- 一部の患者では、GERD が進行しているにもかかわらず、化生病巣の範囲が拡大する傾向はありません。
- バレット食道患者に対する最も合理的な外科的治療の問題は、まだ最終的に解決されていません。
- 手術および手術後の合併症が発生するリスクがあり、その中には致命的なもの（最大 4 ～ 10%）も含まれます。
- 患者によっては、併発疾患に関連して外科的治療が禁忌となる場合があり、また、外科的治療を拒否する患者もいます。
バレット食道はGERDの合併症の一つであることを考慮すると、ニッセン噴門形成術が依然としてこの種の患者の治療において最も一般的な手術であることに留意すべきです。ニッセン噴門形成術を行うことで、ほとんどの患者はげっぷや胸やけといったGERDの症状を（少なくとも術直後は）解消できますが、この手術によってバレット食道の発生を予防できる可能性は低いと考えられます。
食道末端部における化生上皮の病巣に対し、レーザー光凝固（通常はアルゴンレーザーを使用）や高周波電流を用いた電気凝固（抗分泌療法との併用を含む）を繰り返す試みがなされている。しかし、この方法の有効性、およびこの治療が食道腺癌の発生を予防できるかどうかは依然として不明である。レーザー治療後の腐食性瘢痕の出現は、食道腺癌発生の危険因子である。電気凝固療法も光線力学療法も、食道粘膜の化生上皮に対して有効性は証明されていない。
近年、光線力学療法と組み合わせて、バレット食道の小さな病巣を内視鏡的に切除するという問題が時々検討されるようになりました。
高度異形成患者の治療法についてはコンセンサスが得られていません。また、癌化のリスクが最も高いと考えられている高度異形成を伴うバレット食道患者の外科的治療についてもコンセンサスが得られていません。
バレット食道と診断された患者にとって、下部食道および胃噴門部の切除は依然として根治手術です。しかし、この手術を広く実施することはどれほど適切でしょうか？この点についても明確にする必要があります。
個々の患者の年齢や状態を考慮し、それぞれの症例におけるバレット食道の治療は、患者の状態の動的モニタリングデータを考慮しながら個別に行われます。