バレット食道の診断

これまで、バレット食道の適時診断は大きな困難を伴っていました。

バレット食道の患者を診察する際には、食道内圧測定が行われる場合があり、これにより下部食道括約筋の圧力低下を検出することができます。食道超音波内視鏡検査がバレット食道の診断にどの程度有効であるかは、まだ明らかではありません。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

バレット食道の内視鏡診断

バレット食道の客観的診断法の中で、粘膜を標的とした食道生検を伴う食道鏡検査は現在、重要な位置を占めています。内視鏡検査によると、食道粘膜の色は照明の強さに大きく依存しますが、変化のない食道粘膜は淡いピンク色を帯びていることが多く、中程度の大きさのひだは、食道に空気が満たされると、よく伸びます。

私たちの観察によれば、内視鏡による視覚検査によってバレット食道が検出される可能性が最も高いのは、次のような場合です。

• 食道末端部の粘膜が、噴門ロゼットから近位方向に2～4cmのところに、長さは様々で、多かれ少なかれ赤みがかった、または明るいピンク色に着色しており、連続した、多かれ少なかれ円形に位置する粘膜部分として、または、長さは様々で、同様の色調の赤みがかった「舌」の形で、噴門ロゼットの近位側に局在し、さらに近位方向には、横方向の寸法が徐々に小さくなり、その間と近位側には、光沢のある表面を有する淡い色調の変化しない食道粘膜が着色して見える。
• 食道潰瘍があり、赤みがかったまたはピンク色の粘膜の縁に囲まれており、その幅は食道粘膜の淡い光沢のある表面を背景に変化することがある。
• 症状が変化すると、上皮はピンクがかった赤色（後に赤色）になり、「ビロードのような」緩い粘膜が現れます。

このような場合、異なる構造を持つ粘膜の境界は容易に識別できます（特に顕著な炎症変化がない場合）。上記の症状が組み合わさって現れることもあります。

食道末端部の化生上皮の「舌状部」は、噴門ロゼットから近位方向に3cm以上3cm以下の部分で、それぞれ長い部分と短い部分に区別するのが一般的です。食道粘膜の長く赤い「舌状部」を持つ患者では、pH測定データによると、胃酸の過剰分泌がより頻繁に検出され、「舌状部」が短い患者では、胃酸の生成が減少または正常です。

一般的に、上記の兆候は慎重に治療する必要があります。私たちは、治療が成功した患者の中には、これらの「舌状突起」がかなり早く（多くの場合3～4週間で）消失した患者もいるのを何度も観察してきました。そのような症例では、生検材料の組織学的検査でもバレット食道の兆候は見られませんでした。したがって、治療中の患者の長期観察と複数回の標的食道生検によってのみ、バレット食道のような疾患の存在を確定または除外することが可能となります。

胃の単純円柱上皮と食道の重層扁平上皮の境界、いわゆるZ線は、一部の患者において近位方向にやや「ずれて」います。そのため、このような患者において、食道末端部においてZ線から2cm未満近位に胃上皮が検出されても、バレット食道の存在を示す指標にはなりません。バレット食道が疑われる場合、通常は内視鏡で明瞭に観察できる胃ひだの上縁から2～4cm近位に、互いに約2cm間隔で少なくとも4つの断片を標的とした円形多点食道生検を行うことの妥当性について、一部の研究者の意見は極めて妥当です。食道の遠位部に局在する化生円柱上皮内の杯細胞の検出のみが、バレット食道の存在の確実な基準となり得る。

逆流性食道炎（GERD）患者の食道粘膜の内視鏡像は、極めて多様です。これは主に、内視鏡検査中の患者の状態、内視鏡医が食道粘膜の変化を的確に描写できる能力、そしてGERDの分類が複数存在し、それぞれの病期が互いに大きく異なることによるものです。私たちの観察によると、食道粘膜の状態の内視鏡像は、びまん性炎症変化の強度と頻度、食道のびらん、潰瘍、狭窄の有無、それらの重症度（同じ患者であっても、病状の改善期と悪化期の両方を含む）、そして内視鏡検査中の粘膜の照明状況などに依存します。場合によっては、食道炎の内視鏡的徴候には、充血の病巣を伴う食道粘膜の腫れ（さまざまなサイズと長さの赤い斑点の形を含む）が含まれます。より重度の食道炎では、表面の白っぽいコーティング（壊死）を背景に、不均一な幅で縦方向の充血の縞が見えます。中等度の食道炎では、不均一なサイズの白い糸（縞）が見える場合があり、その中で食道粘膜へのより重大な損傷がはっきりと見えます。重度の食道炎では、食道腔の狭小化を伴うまたは伴わない粘膜の灰白色の壊死が見られます。より重症の場合、食道粘膜は簡単に除去できる「斑点状」の壊死性偽膜で覆われ、その下で出血面が露出することがあります。食道粘膜のこのような変化は、潰瘍性大腸炎で起こる病理学的変化と非常によく似ています。

バレット食道の化生の範囲は、食道 pH が 4 未満である時間と正比例します。ただし、以前の制酸療法が、以前に診断されたバレット食道の範囲に影響を及ぼすかどうかは不明です。

退役軍人省のコンピュータデータベースと、バレット食道の発見前に制酸剤による治療を受けていた患者と、そのような治療を受けなかった患者を前向きに抽出した研究結果に基づき、内視鏡データによるバレット食道の長さの比較から、一次診断時の平均長さは4.4cmであることが判明した。これらの患者のうち、139名（41%）はH2受容体拮抗薬またはプロトンポンプ阻害薬による治療を受けており（41名は両薬剤による治療を受けていた）、201名（59%）はバレット食道の発見前にこれらの薬剤をいずれも服用していなかった。バレット食道の平均長は、プロトンポンプ阻害薬（3.4 cm）またはプロトンポンプ阻害薬とヒスタミンH2受容体拮抗薬の併用（3.1 cm）による治療を受けた患者では、上記のいずれの薬物療法も受けなかった患者（4.8 cm）と比較して有意に短かった。本研究に基づき、著者らは、制酸療法の使用が、GERDにおいて新たに診断されたバレット食道の過去の可能性のある長さと関連していると示唆している。この事実は、診断年（1981～2000年）や患者の人口統計学的パラメータ（年齢、性別、民族、腸上皮化生の有無）に依存しない。しかしながら、得られたデータを確認するために、本報告書の著者らはさらなる研究を行う必要があると考えている。

食道鏡検査中、標的食道生検の実施において、特定の困難が生じます（食道の蠕動運動の増加、顕著な胃食道逆流、組織学的検査のために少量の材料しか採取できない生検鉗子スプーンのサイズが小さい、患者の落ち着きのない行動）。

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

バレット食道の鑑別診断

食道の変化していない粘膜とバレット食道の特徴と考えられる粘膜との鑑別診断を行う場合、正常状態でも一部の患者の胃粘膜が食道の遠位部にいくらか偏位していることを考慮する必要がある。したがって、このような患者で胃粘膜に似た色の上皮が検出されても、それがバレット食道の存在を示す指標とはまだならない（このような場合、診断を明確にするために、複数の標的生検を実施し、その後、粘膜の採取片を組織学的に検査することが推奨される）。

食道粘膜における化生および異形成の領域の位置には、しばしば「斑点状」の凹凸が見られることが報告されており、そのため、これらの領域では生検が行われないケースがあります。生検中に粘膜の小さな断片が採取されると、その解釈が困難になることがよくあります。

生検材料を評価する際には、観察結果から明らかなように、粘膜における腫瘍性変化と反応性および再生性変化を区別する必要があります。疑わしい症例では、このような異形成を高レベルおよび低レベルの異形成とは対照的に「不明確」と区別し、当然のことながら、このような患者は動的観察下におくことが推奨されます。

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]