膀胱尿管逆流の治療

膀胱尿管逆流症の現代的な治療には、逆流の原因を除去し、その結果を排除することを目的とした一連の対策（治療的および外科的）が含まれます。膀胱尿管逆流症の治療法は、その原因と形態によって決定されます。

病気の発症の原因が膀胱の炎症プロセスである場合、ほとんどの場合（これは主に女の子に関係します）、軽度の腎機能障害とステージI〜IIの病気が患者に検出されます。 この場合、膀胱鏡検査により、患者の慢性膀胱炎の特徴的な兆候が明らかになり、開口部は通常の場所にあり、リヨンによるとスリット状または円錐形をしています。 患者が以前に行った保存的治療の有効性を評価する必要があります。薬物の不規則な使用または複雑な病因治療がない場合は、保存的治療が処方されます。 以前に実施した（6〜8か月以上）治療が効果を示さず、腎機能の低下が検出された場合は、それを継続する意味がありません。これらの場合は、外科的矯正が適応となります。 肯定的なダイナミクスが確認された場合は、保存的治療が継続されます。このグループの患者のほとんどでは、膀胱鏡検査中に慢性膀胱炎が診断され、尿管の解剖学的開口部が膀胱三角内の正常な位置にあることも判明します。

膀胱尿管逆流症の薬物治療

保存的療法は、炎症過程を排除し、排尿筋の機能を回復させることを目的としています。女児における複合療法は、小児婦人科医と共同で実施されます。治療計画を立てる際には、特に女児および女性において、慢性膀胱炎の経過を考慮します。二次性膀胱尿管逆流症の治療においては、泌尿生殖器系の感染症の除去が主要な治療経路となります。現代の抗菌治療のスキーム：

• ベータラクタム系半合成アミノペニシリン：
• アモキシシリンとクラブラン酸の併用 - 1日40 mg/kgを7～10日間経口投与。
• 第 2 世代セファロスポリン: セフロキシム 20 〜 40 mg/kg/日 (2 回投与) 7 〜 10 日間: セファクロル 20 〜 40 mg/kg/日 (3 回投与) 7 〜 10 日間。
• 第3世代セファロスポリン：セフィキシム 8 mg/kg/日（1回または2回投与）7～10日間：セフチブテン 7～14 mg/kg/日（1回または2回投与）7～10日間：
• ホスホマイシン1.0～3.0g/日。

殺菌薬（抗生物質）を使用した後、膀胱尿管逆流症の尿路感染症治療の長期コースが処方されます。

• ニトロフラン誘導体：ニトロフラントインを1日5～7mg/kg経口投与、3～4週間。
• キノロン誘導体（非フッ素系）：ナリジクス酸60 mg/kg/日を3～4週間経口投与；ピペミド酸400～800 mg/kg/日を3～4週間経口投与；ニトロキソリン10 mg/kg/日を3～4週間経口投与：
• スルホンアミド：コトリモキサゾール240～480 mg/日を3～4週間経口投与、

年長児の膀胱炎治療の効果を高めるために、局所療法（膀胱内注入）が用いられますが、重症度の患者には慎重に使用する必要があります。注入液の量は20～50mlを超えないように注意することが重要です。

膀胱内設置用ソリューション:

• 銀タンパク質
• ソルコセリル;
• ヒドロコルチゾン;
• クロルヘキシジン;
• ニトロフラール。

治療コースは5～10回の施術を想定しており、水疱性膀胱炎の場合は2～3回繰り返します。治療効果は、局所療法と理学療法を組み合わせることでさらに高まります。

疾患の原因が神経性膀胱機能障害である場合、治療は排尿筋機能障害の除去を目標とすべきです。排尿筋反射低下および排尿筋括約筋運動障害を伴い、残尿量が多い場合は、尿道カテーテルを用いた膀胱ドレナージがしばしば用いられ、その上で膀胱尿管逆流症の病因に基づいた保存的治療が行われます。

尿路の機能障害の除去は複雑な作業であり、長い時間を要します。

低反射性排尿筋の場合は以下が推奨されます:

• 強制排尿療法（2～3時間ごと）
• 海塩風呂;
• グリシン10 mg/kgを1日1回経口投与し、3～4週間投与する。
• ネオスチグミンメチル硫酸塩、塩化カルシウムによる電気泳動、膀胱領域への超音波照射、電気刺激。
• 間欠的膀胱滅菌カテーテル挿入。

排尿筋過活動の場合、以下が推奨されます。

• トルテロジン2mg/日を経口で3～4週間投与する。
• オキシブチニン10 mg/日を3～4週間経口投与する。
• 塩化トロスピウム5mg/日を3～4週間経口投与する。
• ピカミロン5mg/kgを1日1回経口投与し、3～4週間投与する。
• イミプラミン25mg/日を4週間経口投与する。
• デスモプレシン（夜尿症）0.2 mg/日、経口、3～4週間
• 膀胱尿管逆流症の理学療法的治療：アトロピン、パパベリンを用いた電気泳動、膀胱領域への超音波照射、リラクゼーション法を用いた膀胱の電気刺激、磁気療法。
• バイオフィードバック。

膀胱尿管逆流症の理学療法治療は補助的な性質のものですが、治療の有効性を高める上で重要な役割を果たし、膀胱の神経性機能障害と尿路の炎症性疾患の両方に使用されます。

IBO患者における最も一般的な原因は、後部尿道の先天性弁膜症です。治療は、弁付き尿道のTUR（尿道造設術）です。

膀胱尿管逆流症の外科的治療

膀胱尿管逆流症の外科的治療は、保存的治療が無効の場合、病気がIII～V期の場合、腎機能が30％以上低下している場合または機能喪失が進行する場合、尿路の持続感染および再発性腎盂腎炎がある場合、尿管口の欠陥（大開、側方異所、尿管傍憩室、尿管瘤、上部尿路の重複など）がある場合に行われます。

中等度の腎機能障害と病期I～IIの組み合わせは、内視鏡治療の適応となります。内視鏡治療は、尿管口の下に生体インプラント（テフロンペースト、シリコン、ウシコラーゲン、ヒアルロン酸、ポリアクリルアミドハイドロゲル、血漿凝固塊、自家線維芽細胞および軟骨細胞培養物など）を低侵襲的に経尿道的に粘膜下に注入するものです。通常、最大0.5～2 mlのゲルを注入します。この方法は低侵襲です。そのため、多くの場合、日帰り入院で操作が行われ、繰り返しの移植が可能です。この手術には気管内麻酔は必要ありません。尿管口がLieto三角の外側にある場合、尿管口が持続的に開いている場合、または膀胱に急性炎症プロセスがある場合は、内視鏡的矯正が無効または無効になることに注意してください。

腎機能が 30% 以上低下し、病気の程度がどのようなものであれ、尿管口の異所性、口が開いたままの状態、逆流口の領域に膀胱憩室が存在する、膀胱尿管接合部で繰り返し手術を受けている、内視鏡による口の矯正が無効であるなどの場合は、尿管膀胱吻合術 (尿管膀胱石吻合術) を行う適応となります。

文献には200以上の膀胱尿管吻合術の修正法が記載されています。膀胱尿管逆流症の外科的治療は、気管内麻酔下で腸骨部の切開部から腹膜外的に、ピロゴフ法またはファンネンシュティール法に従って行われます。

現代の逆流防止手術の主な病態的意義は、尿管の膀胱内部分を延長することであり、これは尿管が通過する粘膜下トンネルを作成することによって達成されます。従来、膀胱尿管接合部の再建手術は大きく2つのグループに分けられます。第1のグループの外科的介入は、膀胱を開いて行う手術（膀胱内または経膀胱的手術）です。このグループには、コーエン、ポリターノ・リードベター、グレン・アンダーソン、ジル・ヴェルネなどの手術が含まれます。第2のグループ（膀胱外手術）には、リーチ・ペグアー、バリーなどの手術が含まれます。

コーエン尿管膀胱吻合術は、膀胱の前壁を切開して行い、尿管の膀胱内部分を新たに形成された粘膜下トンネルに再移植することで延長するという原理に基づいています。この方法の具体的な合併症としては、膀胱三角（Lieto）および尿管の膀胱傍部分からの出血、および術後膀胱炎の発症などがあります。Lieto三角からの術後出血は、解剖学的特徴により、膀胱の最も血液供給のある領域に粘膜下トンネルが形成されることに関連しています。尿管の膀胱傍部分からの術後出血は、粘膜下トンネルを通過するために盲目的に牽引される際に、局所の動脈および静脈叢が破裂することによって発生します。どちらのタイプの出血も、手術創の再修正、止血を必要とし、再建形成手術の結果を悪化させます。経膀胱アクセスのため、コーエン尿管膀胱吻合術の特殊性と弱点は、拡張した尿管の屈曲をまっすぐにし、再移植前にそのモデリングを行うことが不可能なことです。この必要性は、病気のステージ IV とステージ V で生じます。

ポリターノ・リドベター尿管膀胱吻合術の基本は、膀胱の粘膜下トンネルを作成することです。この手術法の特徴は、膀胱を大きく開き、3か所で膀胱粘膜を切開してトンネルを作成し、同時に拡張した尿管を切除するため、尿管を膀胱の外側から切断することです。ポリターノ・リドベター手術に特有の合併症は、吻合術による尿管の膀胱前部の屈曲と、内視鏡的矯正が困難な膀胱尿管吻合部の狭窄形成です。尿管屈曲の特徴的な放射線学的症状は、尿管が魚の針状に変形することです。実際には、尿路結石症などの場合、腎カテーテル挿入が必要な場合でも、この処置によって腎カテーテル挿入の可能性が大幅に減少します。

年齢を問わず、膀胱尿管逆流症の開腹手術は気管内麻酔下で行われます。両側性病変の場合、外科的介入の所要時間は、外科医の経験に関わらず、少なくとも1時間半です。

膀胱外尿管膀胱吻合術は、小児の膀胱尿管逆流症に対する最も効果的な外科的治療です。尿管膀胱吻合術の目的は、膀胱尿管接合部に信頼性の高い弁機構を構築し、尿の通過を妨げない十分な尿管腔を形成することです。尿管膀胱吻合術における膀胱外手技は、これらの要件を完全に満たします。膀胱外手技を用いることで、膀胱を切開すること（排尿筋の広範な切開）を回避できるだけでなく、無血管領域を選択して膀胱壁の任意の部分に粘膜下トンネルを形成することが可能になります。トンネルの長さも術者が任意に選択できます。

UUT重複は、尿路系における最も一般的な異常の一つです。症例の72%は重複腎の下半分、20%は両半分、8%は上半分に発症します。腎が完全に重複しているにもかかわらず、下半分で膀胱尿管逆流が頻繁に起こる理由は、ワイゲルト・マイヤーの法則によって説明されます。この法則によれば、下半分からの尿管は尿管三角の外側に開口し、短い膀胱内腔を形成します。重複腎の片側または両側に疾患があると診断された場合、片側または両側の尿管に対して逆流防止手術が行われ、まれに尿管尿管吻合術が行われることもあります。

複数の著者のデータを統合すると、膀胱尿管逆流症の外科的治療後、93～98%の症例で逆流が消失し、30%で腎機能が改善し、55%の患者で指標の安定化が認められます。小児では、良好な結果が得られる頻度が高くなります。

術後、すべての患者は3〜4日間の予防的抗菌療法を受ける必要があり、その後3〜6か月間の尿路消毒療法に移行します。

膀胱尿管逆流症の治療が成功した場合、患者はその後5年間経過観察を受ける必要があります。この期間中、最初の2年間は6か月ごとに、その後は1年に1回、管理検査を受けます。尿検査の外来モニタリングは3か月ごとに実施されます。フォローアップ検査では、尿路超音波検査、膀胱造影検査、および腎機能の放射性同位元素検査が行われます。尿路感染症が検出された場合は、夜間1回、少量の尿路消毒薬を投与する長期の膀胱尿管逆流症消毒治療が行われます。過去に膀胱尿管逆流症を患った妊婦は、尿路の状態に特に注意を払う必要があります。このグループの患者は腎症や妊娠合併症を発症するリスクが高いため、この疾患の治療は重要です。