白内障 - 手術

白内障手術の適応

1. 白内障手術の主な目的は視力の改善ですが、個々の症例によってアプローチは異なります。白内障が進行し、日常生活に支障をきたすようになった場合にのみ、手術が適応となります。運転や仕事の継続を希望する場合、視力が基準値を下回るまで低下している場合は、手術による治療が必要となります。
2. 手術の医学的適応は、水晶体融解性緑内障や水晶体形成性緑内障など、白内障が眼に悪影響を及ぼす場合に生じます。また、眼底病変（例えば糖尿病網膜症）において、眼中膜の観察が必要となり、レーザー凝固によるモニタリングと治療が必要となる場合にも、手術が適応となります。
3. 美容上の適応は稀です。例えば、失明した眼の成熟白内障を除去し、瞳孔領域の自然な状態を回復させる場合などが挙げられます。

術前検査

白内障手術を受ける患者には、一般的な健康診断に加えて、適切な眼科検査と特別な注意が必要です。

1. 眼瞼閉鎖・開眼テスト。斜視は弱視の兆候である可能性があり、その場合は視力予後は慎重に判断する必要があります。斜視が改善した場合は、複視の可能性があります。
2. 瞳孔反射。白内障は求心性瞳孔障害を引き起こすことはないため、その検出は、視力に関して手術の結果に影響を与える可能性のある新たな病理を示唆することになります。
3. 眼付属器。涙嚢炎、眼瞼炎、慢性結膜炎、兎眼、眼瞼外反、眼瞼内反、涙腺腫瘍は眼内炎の原因となる可能性があり、手術前に効果的な治療が必要となります。
4. 角膜。広い老人環や実質混濁は、手術の良好な結果を損なう可能性があります。滴状角膜（滴状角膜）は、内皮機能不全を示唆しており、術後に二次的な代償不全を引き起こす可能性があります。
5. 前眼部。前房隅角が狭いと白内障摘出術が困難になります。偽剥離は小帯装置の脆弱化を示し、手術中に問題が発生する可能性を示唆しています。散瞳不良も手術を困難にするため、嚢切開術の前に散瞳薬を集中的に使用したり、計画的に散瞳させたりする必要があります。眼底反射が弱い場合、嚢切開術は危険であるため、例えばトリナンブルーなどで嚢を染色することが推奨されます。
6. 水晶体。白内障の種類は重要です。核白内障は水晶体の密度が高いため、水晶体乳化術に必要なパワーは皮質白内障や皮質下白内障よりも高くなります。
7. 眼圧。あらゆる種類の緑内障または眼窩過形成を考慮する必要があります。
8. 眼底。加齢黄斑変性症などの眼底病変は、視力回復の程度に影響を及ぼす可能性があります。

生体認証

水晶体摘出により、眼の屈折度は20ジオプトリー変化します。無水晶体眼は高度の遠視を伴うため、現代の白内障手術では、水晶体を外科的に摘出する代わりに、眼内レンズの移植が行われます。生体測定法を用いることで、両眼視または術後の望ましい屈折度を得るために、レンズの光学パワーを計算することができます。簡略化すると、生体測定法では2つのパラメータが考慮されます。角膜測定法は、角膜前面の曲率（最も急な子午線と最も平坦な子午線）で、ジオプトリーまたは曲率半径のミリメートル単位で表されます。軸の長さは、超音波（Aスキャン）による眼球の前後部の測定値で、ミリメートル単位で表されます。

SRK式 これはおそらくサンダースによって提案されたLOPの光学的パワーを計算するための最も一般的に使用される数式である。

P = A-0.9K-2.5L+|(R+2.5)|-、ただし

• P は、術後の正視を達成するために必要なレンズの光学パワーです。
• A - A 定数。IOL に応じて 114 ～ 119 の範囲で変化します。
• L - 前後セグメント（ミリメートル単位）。
• K は、ディオプター単位で計算された平均角膜測定値です。

術前予後の精度を最適化するために、前房深度や個々の外科医の特性などの追加パラメータを組み込んだ他の多くの計算式が開発されました。

術後屈折。最も理想的な術後屈折は正視です。眼鏡は近くのものを固定するためにのみ必要です（IOLは調節できないため）。実際には、多くの外科医は生体測定エラーを回避するために、軽度の近視（約0.25 D）まで屈折度を計算します。これは、ほとんどの患者にとって軽度の近視の方が受け入れやすく、術後の遠視よりも有利な場合が多いためです。遠視の場合は、近くと遠くのものを固定するために眼鏡が必要になり、必ずしも便利ではありません。術後屈折を計算する際には、反対側の眼の特性を考慮する必要があります。反対側の眼に高い屈折矯正が必要で、手術が適応とならない場合は、両眼視差の問題を回避するために、もう一方の眼の術後屈折度は2 D以内である必要があります。

麻酔

ほとんどの眼内手術において、局所麻酔が全身麻酔よりも優れているとは限りません。その選択は、患者の希望と手術チームの臨床判断によって左右されます。局所麻酔による日帰り白内障手術はリスクが低く、患者と外科医の両方に好まれることが多く、費用対効果も高く、第一選択の選択肢となります。

1. 眼球後麻酔は、毛様体神経節付近の眼球後部の筋性漏斗部に注入されます。このタイプの麻酔は、眼球運動の完全または著しい制限を伴う無動状態を引き起こします。眼球後注射には適切な知識と経験が必要です。まれに、眼窩出血、眼球穿孔、血管内注射、視神経損傷、脳幹麻酔などの重篤な合併症を伴うことがあります。一時的な合併症としては、眼瞼下垂や複視などがあります。眼球後注射では、眼輪筋を麻痺させるために、別途麻酔が必要となることがよくあります。
2. 眼球周囲麻酔は、皮膚または結膜を通して行われます。眼球後麻酔と比較すると、複数回の注射とより多くの麻酔薬が必要になります。針が短いため、脳幹の麻酔リスクは軽減されますが、出血や穿孔のリスクはあります。
3. 傍眼球麻酔（テノン嚢下麻酔）は、鈍端カニューレを、角膜輪部から5mm離れた結膜およびテノン嚢の開口部からテノン嚢下腔に挿入する麻酔法です。麻酔薬は眼球の赤道面を越えて注入されます。効果は良好で合併症も最小限ですが、必ずしも無動状態が達成されるとは限りません。
4. 局所前房内麻酔は、点眼薬またはゲル（プロキシメタカイン 0.5%、リジオカイン 4%）による一次表面麻酔に続いて防腐剤を含まない希釈麻酔薬の前房内注入によって達成されます。

眼内レンズ

重要な側面

1. 位置決め。眼内レンズは、光学部（中心屈折素子）と、水晶体嚢、毛様溝、前房隅角などの眼構造に接触する接触部で構成され、光学部の最適かつ安定した位置決め（センタリング）を保証します。現代の水晶体嚢温存白内障手術では、水晶体嚢内での眼内レンズの理想的な位置決めが可能です。しかし、後嚢破裂などの合併症により、眼内レンズの別の配置が必要になる場合があります。眼内レンズが後房（接触部が毛様溝にある）に配置される場合、CC IOLと呼ばれます。眼内レンズが前房（接触部が前房隅角にある）に配置される場合、PC IOLと呼ばれます。
2. 眼内レンズには多くのモデルがあり、常に新しいモデルが開発されています。レンズは硬質または軟質のものがあります。硬質眼内レンズを移植する場合、切開長は光学部の直径（約5～6.6 mm）よりも長くなります。軟質眼内レンズは、ピンセットで曲げたり、インジェクターに入れてより小さな切開（約2.5～3 mm）から移植することができます。支持部は、ポリメチルメタクリレート、ポリプロピレン（プロリン）、またはポリアミドで作られており、ループ状またはプレート状にすることができます。モノリシック眼内レンズでは、支持部と光学部は同じ材料で作られており、接合部はありません。3つの部分からなる眼内レンズでは、光学部と支持部は異なる材料で作られており、必然的に互いに接続されています。光学部は異なるサイズと形状を持つことができます。従来の単焦点眼内レンズに加えて、最近では多焦点眼内レンズが開発され、より良い視力を提供しています。
3. 硬性眼内レンズは、すべてPMMAで作られています。PMMAの組成は、製造工程によって異なります。金型に材料を注入して旋削加工する方式で製造される眼内レンズは高分子PMMAで構成され、金型を用いて鋳造する方式で製造される眼内レンズは低分子PMMAで構成されます。現代の硬性眼内レンズはモノリシック構造であり、これが最大の安定性と固定性をもたらします。
4. フレキシブル眼内レンズは次の材料から作られています。
   • シリコン - 不完全なループ（3 つの部分で構成）またはプレート（モノリシック）の形状の触覚。PMMA 製の眼内レンズと比較して、後嚢の混濁が最小限に抑えられます。
   • アクリル - 1 つまたは 3 つの部分から構成され、疎水性 (水分含有量 <1%) または親水性 (水分含有量 18-35%) になります。一部のアクリル眼内レンズは後嚢混濁を引き起こしません。
   • ハイドロゲル - 親水性アクリル眼内レンズに似ており、水分含有量が高く（38%）、3 つの部分のみで構成できます。
   • コラマー - 最近開発された、コラーゲンとハイドロゲルの混合物から作られています。

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