アレルギー性角膜炎

角膜のアレルギー反応および疾患の範囲は、眼の付属器官のアレルギーに比べてまだ明確に定義されていません。角膜は外因性および内因性のアレルゲンだけでなく、角膜自身の組織が損傷を受けた際に生じるアレルゲンにもさらされるため、状況はより複雑になります。

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アレルギー性角膜炎の原因

角膜におけるアレルギー反応の典型的な例は、ウェッセリー現象です。これは、異種の血清を角膜の中心部に注入することで感作された動物に辺縁角膜炎を発症する現象です。

臨床において、角膜熱傷において、ヴェッセル現象と病因的に類似した反応が自己アレルギー物質によって引き起こされる場合が多い。自己アレルギー反応の重層化により、熱傷物質に曝露された角膜領域を超えて損傷領域が拡大し、熱傷の重症度が悪化する。角膜および皮膚の熱傷時に生じる抗体の親和性は、熱傷回復期患者の血清を用いた眼熱傷の効果的な治療方法の開発の基盤となった。

自己免疫に対する器官特異性が最も高いのは角膜上皮と内皮であり、炎症、外傷、外科的介入によって損傷を受けると抗体が形成されやすく、その後に生じるアレルギー反応によって上記の過程が悪化します。こうした悪影響を軽減したいという思いが、現代の眼科手術において、手術中に角膜内皮を可能な限り温存しようとする傾向の一つとなっています。例えば、多くの眼科医は、超音波による角膜内皮の損傷を理由に、白内障に対する超音波乳化吸引術を控えています。

角膜アレルギー反応は、眼および付属器官が反応するあらゆる外因性アレルゲンおよび内因性アレルゲンによって引き起こされる可能性があります。外因性アレルゲンの中で、薬剤は最も大きな影響を与えます。研究者によると、薬剤アレルギー患者の20.4%に角膜の変化が見られ、局所投与では主に上皮病変（64.9%）が、経口または非経口投与では実質性角膜炎（13.4%）が引き起こされます。

上記の著者らの分類によれば、角膜上皮症、その中心性びらん、上皮性角膜炎、糸状性角膜炎、間質性角膜炎、および辺縁性角膜炎は、角膜薬物アレルギーの主な臨床形態である。このアレルギーは、特に花粉、化粧品、化学物質などの他のアレルゲンに対する角膜の反応と多くの点で類似している。このような患者では、角膜の点状上皮下浸潤、角膜びらん、角膜輪部混濁、角膜組織の潰瘍がしばしば認められる。病状の軽微な場合でも、組織学的変化や上皮の剥離が認められ、ボーマン膜およびリンパ球組織反応は部分的に消失している。角膜染色（フルオレセイン、フスチン）および生体顕微鏡検査は、臨床においてしばしば発現が弱い変化を特定するために有用である。

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アレルギー性角膜炎の症状

外因性アレルゲンに対する臨床的に観察される角膜アレルギー反応は、通常、角膜前層の変化に限られ、上皮、ボーマン膜、表層実質層が影響を受けます。このような病変は、眼瞼および結膜のアレルギー疾患の合併症であることが多いです。例えば、ピラー角膜湿疹は、顕著な漿液性無菌性結膜炎から始まり、これに水疱性上皮角膜炎が加わり、さらに深部角膜浸潤が進行し、同時に皮膚湿疹も出現します。

角膜がアレルゲンに繰り返し接触すると、必ずしも無血管反応が生じるとは限りません。湿疹のある患者では、円形角膜パンヌスが生じることがあります。先天性梅毒性角膜実質炎は現在では極めて稀ですが、角膜への血管の顕著な増殖を伴い、スピロヘータに対する抗体が形成され、その抗原は変性した角膜タンパク質です。酒さ性角膜炎は血管性であり、その発症には内分泌アレルギー因子、特にテストステロンが重要な役割を担っていることが近年注目されています。

一般的な眼病変の一つに、アレルギー性角膜辺縁炎があります。これは、角膜輪部に沿って鎖状に並ぶ、細長い灰色の表層浸潤が1つまたは複数現れることから始まります。その後、浸潤の強度が増し、潰瘍を形成します。回復が遅れると、角膜輪部から表層血管が出現します。モラックス・レクセンフォールド桿菌によって引き起こされるカタル性潰瘍とは異なり、浸潤と角膜輪部の間には無傷の領域はなく、角膜輪部に沿って陥凹が生じ、薄くなった角膜後層がそこに突出することはありません。一方、アレルギー性浸潤は、その「揮発性」によって特徴付けられることが多く、ある部位に数日間留まった後、そこで消失し、すぐに他の部位に現れます。眼刺激は顕著です。治療は他の角膜アレルギー疾患と同様です。この病理において、G. ギュンターは特に、副鼻腔、歯、鼻咽頭に慢性病巣を形成する局所感染の役割を強調しています。これらの病巣から発生する微生物アレルゲンは、角膜の表層および潰瘍性、そして稀に実質性の辺縁および中心性炎症を引き起こします。感染病巣を除去することで、このような患者の眼は速やかに治癒します。

アレルギー性角膜炎の治療

眼アレルギーおよびその随伴症状の顕著な症状に対する効果的な治療には、病因および病態の多様性、病態の複雑さ、内分泌系、中枢神経系、自律神経系の障害を考慮し、局所的および全身的な複合的な作用が必要です。最も効果的な治療は、アレルゲンとの接触を防ぎ、アレルゲンを除去することであり、多くの場合、早期回復につながります。

しかし、すべての患者において、アレルゲンを適時に特定し、遮断することは不可能です。そのような場合、疾患の原因究明を中断することなく、アレルギー反応の連鎖における特定の部位に作用を及ぼし、その形成を遅らせ、抗体を中和し、あるいはアレルギーの病態化学的段階を抑制することが必要です。さらに、体の抵抗力を高め、アレルギー反応を軽減し、代謝、血管透過性、神経系および内分泌系の調節を正常化する手段も必要です。

最初の課題である抗体産生とアレルゲン抗体反応の抑制は、主にステロイドホルモンを中心とする脱感作薬の投与によって解決されます。グルココルチコイドは抗体産生を抑制し、毛細血管透過性を低下させ、複合ムコ多糖類の分解を遅らせ、顕著な抗炎症作用を有します。その治療効果は、遅延型アレルギー反応において最も顕著に現れます。

眼科において、これらの強力な薬剤は、重篤な副作用を伴うため、他の治療法では治療が困難な重度の眼アレルギー（単独の病態または他の病態の合併症）の患者に適応となります。これらは通常、眼球疾患です。眼の付属器官のアレルギー性病変の場合、可能な限りステロイドの使用を避けることが推奨されます。

アレルギー性眼症状の治療には、デキサメタゾン点眼薬（0.4%溶液）またはアドレゾンの1日4～6回投与、プレドニゾロン、ヒドロコルチゾン、コルチゾン軟膏（0.5～1%）、デキサメタゾン（0.1%）の使用が最も推奨されます。重症の場合は、デキサメタゾンまたはデキサゾンの結膜注射に加え、プレドニゾロン（5mg）、トリアムシノロン（4mg）、デキサメタゾン（1回0.5mg）、メドリゾン、フルオロメタロンを1日3～4回経口投与します。治療は通常、短期間で段階的に投与量を減らし、10～15日後に経口投与を中止できるように計算されます。このような経過に伴う離脱症候群が現れたとしても、眼疾患がわずかに悪化するだけであり、糖療法をもう少し短期間延長する必要があります。

慢性で再発性、多くの場合感染性アレルギー性眼疾患の患者、および交感性眼炎の治療には、長期の治療コース（1.5〜2か月以上）と高用量のステロイドホルモン（治療開始時に1日あたり最大60〜70 mgのプレドニゾロン）が処方されます。 マイクロドーズでは、デキサメタゾン（0.001％水溶液）をYu. F. Maychuk（1971）がシェーグレン症候群、原因不明の慢性結膜炎、ウイルス性眼病変などのアレルギー反応の治療に推奨しています。 サリチル酸およびピラゾロン薬には特定の免疫抑制特性があるため、中用量でアレルギー性眼疾患、特にまぶたや結膜のアレルギーの治療に効果的に使用され、コルチコステロイドの使用が避けられています。抗アレルギー作用のメカニズムの類似性により、ステロイドが禁忌となっている患者において、これらの薬剤をステロイドに置き換えることも可能となります。治療は3～5週間のコースで実施されます。

近年、主に腫瘍化学療法に用いられる特殊な免疫抑制剤が、アレルギー性眼疾患において良好な結果を示しながら試験されています。

アレルギー反応の病態化学的段階の抑制は、主に抗ヒスタミン薬によって行われ、即時型アレルギーに最も大きな効果を発揮します。これらの薬剤の数は膨大です。眼科医は、ジフェンヒドラミン（0.05 g、1日3回）、スプラスチン（0.025 g、1日2～3回）、ジプラジン（ピポルフェン0.025 g、1日2～3回）、レボメプロマジン（ハンガリー産チゼルシン0.05～0.1 g、1日3～4回）、ジアゾリン（0.1～0.2 g、1日2回）、タベギル（0.001 g、1日2回）、フェンカロール（0.025～0.05 g、1日3～4回）を主に使用します。最後の3つの薬剤は催眠作用がないため、外来治療に適しています。薬を選択する際には、患者による忍容性が最も重要です。ある治療薬の効果が弱い場合は、別の治療薬に置き換えることが推奨されます。

局所療法には、ジフェンヒドラミン点眼薬が使用されます。患者の反応に応じて、0.2％、0.5％、1％の溶液を1日2～3回点眼します。点眼薬は、結膜および前眼部アレルギーの重症および軽症の患者に有効です。抗ヒスタミン薬の作用機序は十分に研究されていません。受容体細胞へのヒスタミンの作用を阻害し、血管透過性を低下させ、毛細血管を収縮させ、ヒスタミンの拡散を促進するヒアルロピダーゼの形成を阻害すると考えられています。また、顕著な抗炎症作用も重要です。

LD Ldo は、抗ヒスタミン薬の長期使用における作用を 3 つの段階に区別しています。

1. 治療段階（最大効果）
2. 慣れの段階（効果がない、または弱い）
3. アレルギー合併症の段階（一部の患者で使用された薬剤に対する過敏症の出現）。

このような動向により、治療期間は 3 ～ 4 週間に制限され、薬物依存症のために薬物を変更することが適切であることが確認されます。

上記の薬剤に加えて、ヒストグロブリン（ガンマグロブリンとヒスタミンの混合物）はヒスタミンを不活性化し、ヒスタミンに対する感受性を低下させるのに役立ちます。1～3 mLを2～4日ごとに皮下注射します。1クールあたり合計4～10回の注射です。病状の顕著な改善は1～2ヶ月後にのみ認められます。この薬剤とコルチコステロイドの併用は推奨されません。

目のアレルギーの重篤な症状の複合治療には、0.5％ノボカイン溶液の点滴による静脈内注入（1日150 ml、8〜10日間）も含まれます。点滴には5％アスコルビン酸溶液10 mlが追加され、ルチンが経口投与されます。

アレルギーに対抗するために体の防御機構を活性化させる一般的な薬剤として、眼科では塩化カルシウム（5～10%溶液、大さじ1杯を1日3～4回食後に服用）、あるいは比較的少ない頻度で静脈内（10%溶液、1日5～15 ml）またはグルコン酸カルシウム（1～3gを1日2～3回経口投与）が広く処方されています。AD Adoら（1976）は、同様の目的でチオ硫酸ナトリウム（30%溶液、5～10 mlを静脈内投与、1コース7～10回）を推奨しています。これらの薬剤はすべて抗ヒスタミン薬との併用に適しています。

_{ビタミンC、ビタミンB2}（リボフラビン）、鎮静剤は、アレルギーによる眼症状のある患者にも有効です。感染巣の衛生管理、その他の身体機能全般の治療、精神状態の正常化、睡眠などは不可欠です。眼を含むアレルギー素因は、身体を鍛え、運動やスポーツを行うことで軽減されます。アレルギー疾患全般、特に眼アレルギーの予防は、基本的にこれから始まります。

多価アレルギーを患う眼科患者の治療は非常に困難な課題です。これらの患者は、ほとんどあらゆる薬剤の局所使用に対して、しばしば顕著な局所反応、時には全身反応を示します。アレルギー治療薬と同じグルココルチコイドや抗ヒスタミン薬でさえ、これらの患者にとってのアレルゲンとなることがあります。このような場合、基礎疾患の治療に必要な薬剤であっても、すべての薬剤の使用を中止し、できれば予備試験を実施しながら、耐容性のある薬剤を慎重に選択する必要があります。

何らかの方法でアレルギー反応を抑えている間に、眼科医は、体の免疫システム全体が損なわれ、感染源やその他の病原体に対する防御力が低下することを忘れてはなりません。

効果的だが広範囲に実施するのが難しい、ツベルクリン、トキソプラスミン、およびその他の抗原による特異的脱感作法については、A. Ya. Samoilov、II Shpak らの著作で詳細に説明されています。

目のアレルギー病理の性質に応じて、抗アレルギー療法とともに、主に局所的に、乾燥剤、消毒剤、収斂剤などの薬剤を使用した対症療法が行われ、散瞳剤や縮瞳剤などが処方されます。

特に、クインケ浮腫の眼症状の場合、アレルゲンを特定して除去することが不可能な場合は、主に抗ヒスタミン薬を用いた対症療法が行われます。ジフェンヒドラミンは局所的に使用され、ジフェンヒドラミンまたは他のヒスタミン薬は経口投与されます。症状が顕著な場合は、アミドピリン、ブルフェン、アミノカプロン酸が適応となります（年齢に応じて0.5～2.5～5gを服用し、加糖水で服用）。合併症の治療は通常通り行われます。コルチコステロイドは原則として適応とはなりません。

重度のアレルギー性皮膚炎および湿疹の場合、アレルゲンの除去を可能な限り行い、クインケ浮腫に対して上記で推奨されているのと同様の対症療法を実施します。遅延型・即時型、あるいは場合によっては即時型のみの混合アレルギーの可能性も否定できないため、この治療法と抗ヒスタミン薬の併用が適応となります。チオ硫酸カルシウム、チオ硫酸ナトリウム、またはチオ硫酸マグネシウム製剤も推奨されます。コルチコステロイドは、非常に重篤な症状のある患者にのみ処方されます。

軟化と滲出液がある場合は、乾燥ローション（「湿布」）を1日3～4回、10～15分間、様々な溶液（1～2%ホウ酸溶液、1%レゾルシノール溶液、0.25%アミドピリン溶液、0.25～0.5%硝酸銀溶液、0.25%タンニン溶液）で湿布します。痂皮は滅菌魚油またはオリーブオイルで軟化させた後、除去します。ひび割れや深い白斑は2～5%硝酸銀溶液で点状に焼灼します。治療は包帯なしで行います（遮光眼鏡）。眼脂を伴う皮膚の軟化を軽減するために、消毒薬、収斂薬、血管収縮薬の点眼薬を使用し、夜間はまぶたの毛様体縁に軟膏を塗布します。

炎症症状が弱まるにつれて、ワセリンを含まない消毒軟膏と、特別に調製されたサリチル酸亜鉛ペーストが適応となります。「ジオコルトップ」、「シナラー」、「オキシコート」、「デルマトロン」、「ロカコルテイ」などの市販の軟膏は、眼組織とその補助器官の特性を考慮せずに製造されており、外用のみに適しています。Yu. F. Maychuk (1983) は、これらの軟膏を1日1～2回、1～2日間まぶたの皮膚に塗布することで、他のコルチコステロイドが効かなかった症例に効果が得られました。

接触性アレルギー性結膜炎および皮膚結膜炎の治療において、抗ヒスタミン薬や血管収縮薬は効果がありません。このような患者には、点眼薬、軟膏、またはフィルム（GLN）の消毒薬、コルチコイド、塩化カルシウムまたはグルコン酸カルシウムの経口投与、アセチルサリチル酸、アミドピリンが処方されます。また、症状が長期化する場合には、中用量のグルココルチコイドの短期投与が行われます。

研究によると、春季カタルの治療にはグルココルチコイドが最も効果的です。若年層では耐容性が高いため、増悪期を通して1日2～3回点眼薬として処方され、また、暖かい季節が始まる前に再発を予防するためにも使用されます。重症の場合は、局所コルチコステロイド療法に加えて、これらの薬剤を中用量で間欠的に全身投与する必要があります。結膜および輪部腫瘍の凍結療法、場合によっては切除によって治療効果が向上します。ステロイドに加えて、塩化カルシウムまたはグルコン酸カルシウム、リボフラビン、クロモグリク酸ナトリウム（インタール）も有用です。かゆみを軽減し、分泌物を薄くするために、3〜5％の重炭酸ナトリウムを1日3〜5回点眼し、アドレナリンを加えた硫酸亜鉛、場合によっては0.1〜0.25％のジカイン溶液などを点眼します。寛解期間中、患者は診療観察と再発防止治療を受け、再発した場合は外来または眼科病院で治療されます。

眼科医は、薬剤投与や検査の際に、アレルギーの最も重篤な症状であるアナフィラキシーショックを観察することがあります。ショックの疑いのある患者、特に明らかなショック症状のある患者は、直ちに厳重に水平姿勢をとらせます。0.1%アドレナリン溶液0.5ml、デキサメタゾン（4～20mg）またはプレドニゾン（体重1kgあたり0.5～1mg）、ユーフィリン（2.4%溶液1～2ml）、シクジプロフィリン（10%溶液5ml）、ジフェンヒドラミン（1%溶液5ml）などの抗ヒスタミン剤を筋肉内投与します。これらの抗ショック剤やその他の薬剤で効果が不十分な場合は、静脈内投与します。