アミロイドーシスと腎臓の損傷：症状

臨床実践において、最も重要なものは全身性アミロイドーシスのAA型およびAL型であり、多くの臓器が病理学的過程に関与するが、一臓器損傷の症状がより頻繁に現れる。男性におけるAA型およびAL型のアミロイドーシスは、女性よりも1.8倍高い。二次性アミロイドーシスは、原発性よりも早期に発症することが特徴である（疾患の平均年齢はそれぞれ約40歳および65歳である）。より多様な腎アミロイドーシスALの症状は：AA型に共通する多くの臨床症状に加えて、唯一のAL型機能（眼窩周囲減少性紫斑病、巨大舌や他の筋肉psevdogipertrofii）のための特徴があります。一方、原発性アミロイドーシスのいくつかの臨床症状は、可能な場合ATTR（多発性神経障害、手根管症候群）と安部田₂ Mアミロイドーシス（手根管症候群）。

腎臓損傷は、AA-およびAL-アミロイドーシスの主な臨床徴候である。AA型では、ほとんどすべての患者において腎臓が病理学的過程に関与しており、AL型では腎症の発生率も高く、80％に近づいている。腎臓損傷が観察されたときにATTR型のアミロイドーシス、しかし、腎アミロイドーシスの不在のアミロイド腎障害の症状の形態学的特徴の存在下で、家族性アミロイド神経障害を持つ多くの患者。

肉眼でみると、アミロイド症の腎臓は、白っぽく、表面が滑らかで、皮質と骨髄との境界が明確ではない。症例の約10％が原因おそらく血管に動脈硬化および/またはアミロイド沈着物を生じた虚血性変化に関連する皮質の焦点萎縮に凹凸面を有する収縮腎臓を示します。

AAアミロイドおよび糸球体において主に局在腎アミロイドーシスAL-タイプが、原発性アミロイドーシスを有する患者の10％、および遺伝性ニューロパシーマークを有する患者の大部分は、糸球体の唯一の預金である場合。アミロイド腎症の初期段階では、焦点アミロイド沈着物は、ポールに糸球体のメサンギウムで見つかったが、病気が進行すると、彼らはキャピラリーバンドルの周辺部に広がることができます。この場合、メサンギウム細胞の増殖は起こらず、糸球体の基底膜は無傷のままである。プログレッシブアミロイド沈着は、糸球体の内皮基底膜の第一面に沿って、そして後の段階で、毛細血管壁の凹凸の浸透につながる - 上皮下空間に徐々に全体の毛細血管の束をカバーします。アミロイドが糸球体に蓄積するにつれて、基底膜の変化が注目され、これは大きなアミロイド沈着物にはまったく見られないか、全く見られない。広範囲の場合、糸球体の正常な構造は、アミロイド塊と糸球体の基底膜との間の境界の消失によって妨害される。最終段階で、糸球体のアミロイドによる完全な置換が可能である。

剥離をその露頭と基底膜から - 足細胞と接触した上皮下アミロイド沈着がnozhkovyh足細胞プロセスを拡散し、一部の地域で発生したときことが見出されています。これらの変化はタンパク尿の重症度と相関する。有足細胞は、腎臓のアミロイドーシスにおける糸球体の修復において重要な役割を果たす。数年間の足細胞を持続修復相は徐々に減少し、彼らは蛋白尿の減少を伴う腎機能が改善され、新たな膜層を形成する物質の基底膜を合成し始める時に。

アミロイドはまた、他の腎臓構造、すなわち、細管の基底膜（主に遠位およびHenleループ）、間質、血管壁に沈着する。

タンパク尿ネフローゼ、慢性腎不全：ステップの連続を有する大部分の患者（80％）のAA型における腎アミロイドーシスマニフェスト通常、単離され、特徴付けタンパク着実に進行性の経過の症状。アミロイドーシスのAL型では、アミロイド腎症の流れの病期化はそれほど顕著ではない。

腎アミロイドーシスの特別な特徴は珍しいと血尿leukocyturia（「貧弱」尿沈渣）、および高血圧が含まれてもAL型アミロイドーシスを伴う慢性腎不全点AA型のアミロイドーシスを有する患者のわずか20％、さらにまれです。ネフローゼ症候群および腎大きな寸法および慢性腎不全の発症および進行に格納されています。

タンパク尿の大きさは、腎臓におけるアミロイド沈着の重症度と相関しておらず（蛋白尿の主に血管病変は最小限であり得る）、サブ細胞質の破壊の程度に依存する。最大タンパク質損失は、アミロイドを含浸させ、上皮のコーティングを欠いている基底膜の領域を通して見出される。

アミロイド症における腎臓機能は、間質性線維症につながる尿細管間質損傷の重症度と相関する。これらのデータは、尿細管間質線維症の発症によるアミロイド腎症および慢性腎不全の進行のいくつかのメカニズムの一般性を示唆している。アミロイド症の患者における腎不全の進行に対する明確な寄与は、虚血による糸球体損傷の悪化による動脈性高血圧によっても生じ得る。

ほとんどの患者の腎臓のアミロイドーシスは、慢性腎不全の段階で33％（さらに後の）で、ネフローゼ症候群の段階でのみ診断されます。まれなケースでは、アミロイド腎症は急性腎炎症候群およびマクロ性血尿により明らかになる可能性があり、診断がさらに困難になります。Fanconi症候群および腎静脈の血栓も記載されている。

心不全は、AL型アミロイドーシスを有する大多数の患者およびATTR型アミロイドーシスを有するいくつかの患者に認められる; AA型アミロイドーシスの場合、心臓の損傷は典型的ではない。心筋のアミロイド塊の置換の結果として、限定的な心筋症が発症する。

臨床的に死因は不整脈と一緒に、迅速かつ患者のほぼ50％進行し、（すでに疾患の発症時に患者の22％）心肥大、無声心臓音、開発早期の心臓病をある決定します。原発性AL-アミロイドーシスにおける心不全の特異性は、治療に対するその難治性である。

変化AL型アミロイドーシスを伴うリズムと伝導妨害：心房細動、上室性頻拍、早期興奮症候群、心室種々の封鎖および洞不全症候群。冠状動脈にアミロイドが沈着するため、6％の患者で剖検で見つかった心筋梗塞を発症させることが可能です。弁構造中のアミロイド沈着物は、弁尖欠損の画像をシミュレートする。

心電図上の心アミロイドーシスの主な症状は、QRS複合体の電圧の低下である。梗塞様のタイプのECGが記載されている。

心室壁の対称肥厚、心房拡張、肥厚弁逆流、血液、心嚢液貯留、心筋拡張機能障害の症状を診断するために使用することができるアミロイド心筋症TII-考え心エコー検査を、診断のために最も適した方法。心アミロイドーシスの診断のためのテクネチウム同位体標識ピロリン酸と心筋シンチグラフィを行うことも可能であるが、それは心エコー検査上何の利点を有していません。

AL型アミロイドーシスにおける予後良好な重大な症状は、起立動脈性低血圧であり、すでに診断時に患者の11％に認められている。通常、この症状は自律神経系の敗北と関連し、重度の症例では失神状態が伴う。動脈血圧低下はまた、AA型アミロイドーシスの患者においても起こるが、この場合、副腎中にアミロイドが沈着することにより副腎機能不全と関連することが多い。

呼吸器系の敗北は、患者の約50％、二次性アミロイドーシスにおいて10〜14％で起こる。ほとんどの場合、無症候性であるか、または臨床症状が不良である。疾患の初期徴候のAL型アミロイドーシス1は、遠位気道にその外観を進める、原因声帯におけるアミロイド沈着に音声口調で嗄声または変更することができた場合。肺では、アミロイドは主に肺胞中隔（呼吸困難および咳の出現を招く）および血管の壁に沈着する。肺における好中球および浸潤も記載されている。放射線画像は非特異的であり、進行性呼吸不全による死は稀である。

アミロイドーシスでは70％の症例で消化器官の敗血症が確認されています。原発性AL-アミロイドーシスの患者の25％においてアミロイド性食道病変が認められ、これは主として嚥下障害によって現れ、これはこの疾患の最も初期の症状の1つであり得る。

胃や腸の敗北が 原因アミロイド塊の沈着に潰瘍や出血の可能な、および胃や腸の閉塞のprepiloricheskoy機械的閉塞と壁の穿孔です。結腸の主な病変を有する患者は、潰瘍性大腸炎を模倣する臨床症状を経験することがある。

ALアミロイドーシスの頻繁な胃腸症状は、患者のほぼ25％を迎え、そこにある重いモーター下痢二吸収不良と。この場合、重篤な下痢の原因は、昼寝を含む腸壁の浸潤と共に、AL型アミロイドーシス患者におけるアミロイドが自律的（栄養）機能不全であり、真の吸収不良症候群患者の約4~5％に発生します。AA型アミロイドーシスでは、重度の下痢も可能である。アミロイドーシスの唯一の臨床症状であることもある。

肝臓損傷 AA-及びアミロイドーシスAL-タイプでは、症例のほぼ100％で観察され、これは、肝臓3-及びYグルタミルトランスペプチダーゼおよびアルカリホスファターゼで4倍の増加の増加が観察されるであろう。重度の肝腫大と重度の胆汁うっ滞の兆候がみられた重い肝障害は、（患者の15〜25％で）はるかに少ない頻度で注目されています。それはAL-アミロイド症のためにより典型的である。この場合、顕著な肝腫大にもかかわらず、肝機能は通常損なわれないままである。アミロイドーシスのまれな兆候は、重度の黄疸、胆汁うっ滞、肝障害と組み合わされ、肝臓肝内ポータル高血圧、あり、そして食道出血、肝性昏睡のリスクと病変をはるかに来る示しています。家族性ALYS-アミロイド症のいくつかの変異型では、重度の自発的な肝内出血が記載されている。

アミロイド損傷によって引き起こされる脾臓の増加は、ほとんどの患者で起こり、通常は肝臓の肥大を伴う。脾腫は、血小板増加をもたらす機能的過形成を伴い得る。脾臓のアミロイドーシスのまれな症状は、その自発的な破裂である。

末梢神経障害および自律神経機能障害の症状によって表される神経系への損傷は、異なるタイプの家族性アミロイド神経障害を有する患者においてAL型アミロイドーシスを有する患者の17％で観察された（ATTR、AApoAlら）。ほぼ同一アミロイドーシスのすべてのタイプのための神経障害性の臨床像、神経圧迫、および神経幹アミロイド沈着および血管壁におけるアミロイド沈着物に起因する虚血のミエリン鞘を伴う同様の処理が主に変性ため。

ほとんどの場合、安定した進行を伴う対称遠位ニューロパシーが存在する。神経系損傷の発症では、主に感覚障害、主に痛みおよび温度、後の振動および位置感受性が観察され、次いで運動障害が付随する。神経障害の最も初期の症状は、感覚異常または痛みを伴う感覚過敏（しびれ）である。下肢は上皮よりも病理学的過程に関与している。

自律神経機能不全は、しばしば、失神、下痢、膀胱機能の障害、インポテンスを伴う、起立動脈低血圧（上記参照）によって現れることがある。

AL型アミロイドーシスを有する患者の20％において、透析アミロイドーシスを有するほとんどの患者は、ATTR有する一部の患者において手首の靭帯に堆積正中神経アミロイドの圧縮による手根管症候群を識別する。臨床的には、これは激しい疼痛症候群で現れ、そしてI-IIIの指での感覚異常は、母指球の筋肉の漸進的な萎縮を磨きます。手根管症候群の特別な機能は、おそらく正中神経の虚血につながる盗む現象誘起瘻、結果として血液透析の間の瘻孔が形成されている一方、透析アミロイドーシス中優先開発、ならびに増加疼痛が含まれます。

皮膚病変は、原発性アミロイドーシスの患者の約40％に認められ、まれにAA型の患者ではほとんど認められない。特徴的な様々な徴候があり、その中で最も頻繁に見られるのは、軽度のストレスで起こる鼻浮腫（AL-アミロイド症の病徴性）である。また、丘疹、プラーク、結節、および泡立ちが記載されています。強皮症と同様にしばしば観察される皮膚硬化症。AL型アミロイドーシスを伴う皮膚病変のまれな変異は、色素沈着（顕著な増強から全白皮症まで）、脱毛症、栄養障害の違反である。

筋骨格系の敗北は、透析アミロイドーシスの患者に特徴的であり、AL型（骨髄腫の骨変化を除く）の患者ではめったに（5〜10％の症例で）起こる。この場合、アミロイドの組織沈着の性質は類似している：アミロイドは、骨、関節軟骨、滑膜、靭帯および筋肉に沈着する。

折り畳みINGの指の拘縮の開発につながる、五十肩、手根管症候群と屈筋手首の腱鞘の敗北：ときに透析アミロイドーシスは、症状の最も一般的なトライアドです。さらに、それらは、アミロイドの沈着に起因する嚢胞性骨の損傷の発生を特徴とする。典型的なものは、手首の骨および管状骨の頭部におけるアミロイド嚢胞である。時間が経つと、これらの堆積物はサイズが増大し、病理学的骨折を引き起こす。

透析アミロイド症の頻繁な徴候は、主に頚椎にある椎間板のアミロイド関与の結果としての破壊的脊椎関節症でもある。

筋肉におけるアミロイド沈着は、原発性アミロイドーシスにおいてより頻繁に観察される。それらは、偽性肥大または運動の邪魔をする筋肉の萎縮、筋肉痛によって現れる。

巨舌は - 疾病AL型アミロイドーシスは、しばしば他の基と組み合わせて、患者の約20％で起こる横紋筋肉をpsevdogipertrofieyおよびアミロイド筋肉の重度の浸潤を引き起こしました。重度の症例では、マクログロッシアは食物摂取および発声だけでなく、気道閉塞をも引き起こす。AA-アミロイドーシスでは発症しません。

副腎不全の症状の出現と臨床甲状腺機能低下症（AL型アミロイドーシス）の開発とアミロイドーシスの既知の甲状腺への関与の他の臓器不全のうち、その乾燥症候群、リンパ節腫脹の出現につながる、外分泌腺、（多くの場合、AA型アミロイドーシスを伴います）。まれに（アミロイドーシスのAL型およびATTR型で説明される）、眼の損傷の影響を受ける。

[1], [2], [3], [4], [5]