広場恐怖症を伴うまたは伴わないパニック障害：治療

パニック障害が（広場恐怖症の有無にかかわらず）診断され、身体的または神経学的病変が除外される場合、SSRIが通常選択される薬物として使用されるが、いくつかの状況では例外が生じる。

恐慌性大うつ病、または物質乱用の病歴を有するパニック障害を有する大部分の患者では、治療はSSRIから開始すべきである。当初、パニック障害を有する患者は、非常に低い用量、すなわちフルオキセチン5-10mg、フルボキサミン25mg、セルトラリン25mgまたはパロキセチン10mgを処方されている。患者はSSRIの副作用について十分に知っておくべきであり、興奮性の可能性を高めるために特別な注意を払うべきである。また、性的な領域における副作用や躁状態を発症するリスクについても言及する必要があります。医師は併用療法に注意を払うべきです。最初は、興奮の可能性を考慮して、朝にSSRIを処方する。しかし、逆に一部の患者は眠気を経験します。この場合、夕方に薬を移すことをお勧めします。

SSRIの投与量は、不安の増加またはパニック発作の増加によるものかどうかを注意深く観察しながら、通常1週間に1回、徐々に増加させる。数週間後、用量をより速く増加させることができる。不安が高まるにつれて、用量は減少し、またはよりゆっくりと増加する。臨床現場での血液中のSSRIの濃度の制御は用いられていないが、例えば三環系抗うつ薬などの併用薬の濃度を監視する必要があるかもしれない。

SSRIの抗不安効果は、通常、治療開始後1週間以内に現れる。治療効果は、薬物の忍容性および結果として用量の蓄積速度に依存して、数週間または数ヶ月で最大に達する。パニック障害の場合、大うつ病の場合と同じ用量が有効である。有効用量の下限はフルオキセチンおよびパロキセチン20mg /日、セルトラリン50mg /日、フルボキサミン150mg /日、シタロプラム40mg /日に相当する。ほとんどのSSRIの1日量は1日1回服用することができます。

所与の薬物の有効性の利点に関する決定的なデータはないが、この特定の患者における薬物の選択に影響を及ぼす多くの要因が存在する。例えば、SSRIのに伴い、患者は、他の薬を服用する必要がある場合、SSRIの選択は、シトクロムP450に及ぼす影響に依存 - 他の手段の代謝に影響を与える、薬を処方回避する必要性、合併症を引き起こす可能性があります。さらに、薬物動態パラメーターの相違を考慮する必要がある。したがって、「規律のない」患者は、長い半減期を有する薬物、例えばフルオキセチンを処方することを好む。患者が半減期が短い薬物の服用を逃した場合、不安の激しい増加を伴う離脱症候群が可能である。しかし、半減期の長い薬を服用する場合、これらの現象はまれです。しかし、患者が他の薬を処方する必要がある場合は、半減期の短いSSRIを選択する方がよい。したがって、長い期間のために、フルオキセチンの血中濃度は、薬物が中止されてから数週間は十分に高いままです。これにより、他の薬剤、特に治療に耐性がある場合に処方されることが多いMAO阻害剤および三環系抗うつ剤を処方することが困難になる。

高潜在性のベンゾジアゼピンは、主に2つの状況において、パニック障害に適応される。まず、ベンゾジアゼピンは、向精神薬、あなたはすぐに患者の不安を麻痺させる停止する必要が併存大うつ病、（SSRIの効果が遅すぎる）への依存性を持たない患者における第一選択薬かもしれません。しかし、向精神薬の乱用の既往がない場合でも、患者は身体依存のリスクについて詳細に知らされなければならない。これは、パニック障害の治療において、ベンゾジアゼピン類が第二選択薬であると考えられるためです。通常、患者はSSRIを処方されており、ベンゾジアゼピンは症状の急速な軽減のために初期段階でのみ使用される。

さらに、躁病状態の患者では、ベンゾジアゼピン類の使用が好ましい。パニック障害の他の治療とは異なり、ベンゾジアゼピンは躁病を誘発せず、この状態を治療するために使用することができる。

ベンゾジアゼピンおよびSSRIによる治療は、低用量で開始する。アルパラゾラムを服用すると離脱症候群のリスクが高いため、クロナゼパムが通常好ましい。それにもかかわらず、クロナゼパムはしばしばアルプラゾラムよりうつ病の増加を引き起こすという孤立した報告がある。多くの患者において、クロナゼパムは、1日2〜3回0.25〜0.5mgの用量で有効である（必要であれば、同じ用量の追加摂取が許容される）。軽度に発症したパニック障害では、有効1日投与量は通常2mgを超えない。しかし、時には完全寛解を達成するためには、用量を4mg /日に増加させるべきである。アルプラゾラムによる治療は、1日3回0.25〜0.5mgの用量で開始し、続いて2〜6mg /日に増加する。しかし、場合によっては、用量を最大推奨用量である10mg /日に増やすべきである。半減期が短いため、アルプラゾラムは1日4回処方され、必要に応じて追加投与が可能です。

肯定的な効果で、薬物を服用することは、少なくとも6ヶ月間延長されるべきである。ベンゾジアゼピンの撤退により、禁欲症状が起こることがある。このような場合には、1〜2ヵ月間、投与量をゆっくりと減らすことをお勧めします。ベンゾジアゼピンの禁断症状は、認知行動の性質の付随的な心理療法によって促進することができる。患者が低用量の減量でさえ容認しない場合は、より長い半減期を有するベンゾジアゼピンで薬物を置換するか、またはSSRIを添加してベンゾジアゼピンを取り消そうとすることが推奨される。良い効果で、長期間治療を続けることをお勧めします。しかし、多くの患者は依然として薬物をできるだけ早く取り消すことを好む。

SSRIが有効でない場合、ベンゾジアゼピン、三環系抗うつ薬、または新たな混合セロトニン再取り込み阻害薬およびノルエピネフリン（例えば、ベンラファキシン）を使用することができる。身体疾患、小児および高齢者の患者に三環系抗うつ薬を任命する前に、心電図障害を除外するためにECGが必要である。患者は、コリン分解性副作用および起立性低血圧の可能性について警告されるべきである。ベンラファキシンおよびSSRIの治療は、不安の一時的な増加を引き起こす可能性があるため、低用量から開始する必要があります。

不安障害では、三環系抗うつ薬は大うつ病と同じ用量で有効です。パニック障害のイミプラミンによる治療は、1日1〜2回10mgの用量で開始し、200mg /日（1.5〜3mg / kg /日）に増加する。最適用量は2.25mg / kg /日である。SSRIと同様に、治療の開始時に三環系抗うつ薬の用量を増加させることは、漸進的であり、通常週10〜2回である。最適レベルはイミプラミンおよびN-デスメチルイミプラミンで110〜140ng / mlの範囲である。

パニック障害の治療において、他の三環系抗うつ薬の最適用量および血中濃度に関するデータが不十分であり、治療は大うつ病の治療に使用される用量および濃度に焦点を当てるべきである。デシプラミンの血液中の治療濃度は、ノルトリプチリン50-150ng / ml（これは治療範囲がうつの最上部で制限される唯一の三環系抗うつ薬である）について125ng / mlである。デシプラミンの開始用量は通常25mg /日であり、次いで150-200mg /日、場合によっては300mg /日まで増加する。ノルトリプチリンによる治療は、通常、10-25mg /日の用量で開始し、その後、100-150mg /日に増加する。身体的に健康な大人の大半は、心電図を監視する必要はないが、心臓伝導障害に伴う副作用の可能性がある場合、小児および高齢者では、各用量変更前にECGを記録する必要がある。

第1および第2シリーズの薬剤が有効でない場合、MAO阻害剤を処方することができる。MAO阻害剤はパニック障害に非常に有効であるが、それらの使用は重篤な副作用の可能性によって制限される。MAOIの治療における主な欠点の1つは、SSRIの相殺とMAO阻害剤の任命との間で、薬物の摂取を中断する必要があること（「洗い流す」期間）である。彼らの行動を課すとき、セロトニン症候群が可能です。短期間のSSRI治療後には、少なくとも半減期が長い薬物（例えばフルオキセチン）を服用した後、少なくとも2週間は休憩するべきであり、薬物療法の中断は最長で2ヶ月続くべきである。MAOIの治療は、通常、低用量（フェネルジン15mgまたはトラニルシプロミン10mg）で始まり、週に1〜2回増やされます。

主要なうつ病の場合の血小板におけるMAOの活性をモニターすることの妥当性の問題は、治療効果が酵素の活性を有意に抑制することによってのみ達成されるため、議論される。不安の治療では、この技法の必要性は非常にまれです。パニック障害では、MAOIは通常、有効な用量のフェネルジン60-75mg /日（約1mg / kg）、およびトラニルシプロミン20-30mg /日で、1日2〜3回処方される。

MAOIの使用が望ましくない場合、抵抗性の症例の場合には、2つの抗凝固剤を組み合わせてお互いの効果を高めることができる。例えば、SSRIの効果を高めるために、ベンゾジアゼピンまたはその逆が加えられる。ベンゾジアゼピンと三環系抗うつ薬の併用も広く用いられている。このアプローチの欠点は、各薬剤の副作用が互いに増強できることである。さらに、このアプローチの有効性を確認する決定的な証拠はない。ほとんどの組み合わせ（1つの薬物と心理療法の併用を含む）では、単独療法よりも利点を確認するランダム化臨床試験は実施されていません。薬の組み合わせでは、相互作用が危険な結果につながる可能性のある薬物（例えば、SSRIおよびMAOI）を避けるように注意する必要があります。併用療法では、抗痙攣薬（双極性障害の兆候がある場合）またはカルシウム拮抗薬を含む第3選択薬を使用することができる。

これらのスキームの1つがほとんどの患者で成功するが、パニック障害はしばしば慢性または反復的な経過を有するので、治療は長くなるべきである。効果を受けた後、患者は少なくとも6ヶ月間安定した用量で薬物を服用し続けるべきである。患者が治療に迅速に応答した場合、1年以内に薬物をキャンセルしようとする試みは正当化される。患者の状態が安定していれば、より長い時間の治療が必要です。離脱症候群を避けるためには、実際にはすべての薬物について、用量をゆっくりと減らすことが推奨される。予備的データによると、補助精神療法は、これを服用していた患者、またはその治療法を長時間服用していた患者の場合、減量の手順を容易にすることができます。

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