脳死：臨床基準

脳死の臨床基準

一見して脳死の診断はそれほど困難ではない：脳が機能を停止し、回復が不可能であることを示す必要がある。しかしながら、そのような診断の異常な重要性は、この状態の最終決定において絶対的な正確さを必要とするので、ほとんどの診断研究は脳死の診断に充てられる。従来、2つのタイプの診断基準、すなわち、臨床徴候およびこれらのパラクレーナル方法の解釈がある。彼らは密接に相互に関連している、彼らは一緒に考慮することができます。臨床基準は、一般に世界中で認識され、事実上同じです。彼らの研究の基礎は、脳の死を最初に記述した著者たちによってなされた。その時、その兆候は、人の死亡の神経学的基準と呼ばれていました。

• 耐性両側散瞳;
• 任意の刺激に対する反応の完全な欠如（同性）;
• 人工呼吸器から5分間切断したときの自発呼吸の不在;
• 血圧を維持するための昇圧剤の強制使用。
• 数時間にわたり脳の生物学的活性の欠如。

診断の正確さを改善するさらなる研究は、主に、脳死をシミュレートし、その排除を目的とした病理学的状態の症例の観察に関連していた。1995年、米国は脳死を診断する最新の基準を発表しました。彼らは本質的に助言のみであり、医師の行動は州法に依存している。

したがって、脳死の診断を確立するためには、現在以下の臨床徴候の存在が必要とされている。

• この状態の発展の理由を知る必要があります。
• 薬物療法、一次低体温、血液量減少ショック、代謝性内分泌昏睡、麻薬および筋弛緩剤の使用を含む中毒は避けるべきである。
• 患者の臨床検査中、直腸温度は32℃以上で安定しているべきであり、収縮期血圧は90mmHg以上であるべきである。（より低い圧力では、それは、昇圧剤の静脈内注射によって増加されるべきである）。毒物学的研究の結果として確立された中毒では、症状の消失前の脳死の診断は考慮されていない。
• 臨床症状の次の複合体が存在するはずである：
  • 完全かつ永続的な意識の欠如（昏睡）;
  • すべての筋肉のatony;
  • 三叉神経点および頚椎脊髄上で閉鎖している他の反射の領域における重度の苦痛刺激に対する反応の欠如;
  • 明るい光を向ける瞳孔反応がない。この場合、瞳孔を拡張する薬物は使用されなかったことを知るべきである。眼球は固定されている。
  • 角膜反射の欠如;
  • 眼球反射の欠如。これらの反射は、頸椎の外傷性損傷の存在下で検査されないか、またはそれの疑いがある。
  • 接眼鏡反射の欠如。これらの反射を研究するために、両面カロリー試験が行われる。それが実行される前に、鼓膜の穿孔がないことが保証されなければならない。
  • 気管および上気道における気管内チューブの動きによって決定される咽頭および気管反射の欠如、および気管支内のカテーテルの進歩による秘密の吸引。
  • 独立呼吸の欠如。

最後の点をより詳細に検討する必要があります。発達中の低酸素症が体、特に脳や心臓に有害な影響を及ぼすため、人工呼吸器からの簡単な切断によって呼吸がないことを登録することは容認できない。したがって、無呼吸性の検査が用いられる。臨床検査の結果が得られた後に実施される。

• 血液ガス（Pの監視のためにO ₂及びP CO ₂）カニューレ状動脈肢のいずれかであるべきです。
• 切断する前にファン（Pモード提供normocapniaで換気を行うために10〜15分間必要CO ₂ = 35~45 mmHgで）および高酸素（P O ₂ > 200ミリメートル水銀）。FiO ₂ - 1.0（すなわち、100％酸素）、適切に選択された肺の微小な換気、最適な最終呼気圧。
• この後、人工呼吸器のスイッチが切られ、保湿された100％酸素が気管内または気管切開チューブに6リットル/分の速度で供給される。血液のガス組成の制御段階は以下の通りである：
  • 機械的換気の条件での試験前。
  • 機械換気の開始後10-15分、100％酸素;
  • 直ちにベンチレータから切り離された後、次いで、すべての10 Pまで分_及び CO _2が 60 mmHgのに到達します
• これら以上のpの値場合_と CO _2は、自発呼吸運動が復元されていない、apnoeticheskoy酸素化試験は、脳幹の呼吸中枢が機能していないことを示しています。最小の呼吸運動が現れると、換気は直ちに再開される。

無呼吸検査の態度はあいまいである。知られているように、無動酸素化試験は、脳機能の喪失の事実が確立された後に実施される。生存または脳機能の完全な喪失が確立された患者の栄養状態への移行のケースはなかったが、無呼吸酸素療法試験中の呼吸運動の出現。したがって、状態の結果は既に決定されており、端末状態にある患者を重度の手順に曝す必要はない。さらに、無呼吸酸素療法試験は、動脈低血圧および低酸素血症の発症を誘発し得ることが知られている。この点で、移植に適した器官への損傷が可能である。最後に、無力な酸素供給試験が潜在的に生存可能なニューロンの死を引き起こすと考えられている。いくつかの著者によれば、試験の合併症は60％以上の症例（急性動脈低血圧 - 12％、アシドーシス - 68％、低酸素血症 - 23％など）に発症する。一方、無呼吸検査は、髄腹部の機能を検査する唯一の臨床的方法であり、試験に先立つ全ての蘇生措置の適切な遵守により、完全に安全である。

したがって、無症候性酸素供給試験の必要性および安全性に関する明確な意見は、現在まで医療界によって開発されていない。ほとんどの研究者は、観察期間の終わりに、神経学的検査の後に無呼吸性の酸素化試験を実施する傾向があり、「脳死」の診断を確認する一連のパラクリン学的技術が行われている。米国および西ヨーロッパの多くの国では、無呼吸酸素検査中に合併症が発症すると、「脳死」の診断を確定する診断検査の1つに置き換えることが法律で制定されています。

「脳死」の診断を確立することの困難さは、脊柱の自動化の存在および形態の誤った解釈と関連することがある。特に劇的には、集中治療室で働く中等および中学の医療スタッフによって認識されます。腱反射だけでなく、複雑な運動機能の存在も「脳死」の診断を排除するものではないことが示されている。この現象の有病率は25〜39％であり、最も劇的なものは、いわゆるラザロ標識（40〜60°での体の屈曲、上昇をシミュレートする）である。

脳死患者における脊柱の自動化と反射

身体の一部	発生する症状
頚椎	首の筋肉のトニックネック反射痙攣性拘縮、頭の回転に応じて、股関節の屈曲、頭の回転に応じて肘屈曲、頭の回転に応じてドロップショルダー、自発的なヘッドはさておき回します
上肢	片側伸展は回内である。指の孤立した痙攣。肩の屈曲と持ち上げ、手のつなぎの場合の説明
トルソ	身体の非対称な口唇の位置。背もたれの胴体の屈曲は、座位をシミュレートします。腹部反射
下肢	タッピングに応じて指を折りたたむ。三重屈曲現象。症状Babinsky

いくつかの著者は、三重屈曲現象は、刺激に対する複雑な未分化応答と見なすことができると考えている。このような反応 は、「脳死」の診断を除いて、脳幹の進行中の末端の兆候の症状であり得る。

脳死を模倣する臨床条件

現在、臨床像が脳死を模倣することができる状態が記載されている。これには、深刻な低体温（28℃未満の心臓温度）、薬物中毒を含む急性中毒、ならびに器官の機能障害に関連する急性代謝性脳症が含まれる。最も興味深いのは薬物中毒です。それらとの差別的診断は、「脳死」の診断の臨床的状況において常に行われている。

薬を使用すると、脳死の診断が困難になることがあります

薬	半減期、h	治療行為の緯度
アミトリプチリン	10-24	75〜200 ng / ml
バルプロ酸	15-20	40-100 mmol / ml
ジアゼパム	40	0.2~0.8mmol / ml
カルバマゼピン	10-60	2〜10mmol / ml
ケタミン	2-4	情報なし
クロナゼパム	20-30	10〜50ng / ml
コデイン	3	200〜350ng / ml
コカイン	1	150〜300ng / ml
ロラゼパム	10-20	0.1~0.3mmol / ml
ミダゾラム	2-5	50〜150ng / ml
モルフィン	2-3	70~450mmol / ml
アルコール	10 *	800-1500 mg / l
チオペンタールナトリウム	10	6〜35mmol / ml
フェノバルビタール	100	10~20mmol / ml
フェンタニル	18-60	情報なし

*抽出速度はミリリットル/時間で指定されています。

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