肝細胞癌：治療

特に外科的介入を計画する場合、腫瘍の正確な位置を決定する必要があります。選択の方法はCTであり、血管造影との組み合わせです。CTは、肝動脈とヨードリポールとの造影剤と組み合わせることができ、腫瘍の96％を検出することが可能になる。しかしながら、この方法は診断を複雑にし、必ずしも必要ではない。

肝細胞癌の治療の唯一の根本的な方法は、切除または肝臓移植からなる外科手術である。

肝切除

肝切除後、肝細胞におけるDNAの合成が増強され、残りの肝細胞のサイズ（肥大）が増大し、有糸分裂（過形成）が増加する。変化していない肝臓の90％を除去した後、生存することができる。

肝細胞癌における手術可能性は低く、3〜30％の範囲である。切除の成功は、腫瘍の大きさ（直径5cm以下）、その局在化、特に大血管に対する発芽、血管内での発芽の有無、カプセルの存在、他の腫瘍節およびその数に依存する。複数の腫瘍ノードでは、再発率が高く、生存率が低い。

肝硬変は肝切除を行うための絶対禁忌ではありませんが、手術死亡率が高く、術後合併症の発生率が高くなります[45]。肝硬変の存在下での手術死亡率は23％に達する（肝硬変がない場合は3％未満）。C群の小児および黄疸患者の手術は禁忌である。肝切除徴候を考慮する場合、患者の年齢および全身状態も考慮される。

遠隔転移、頭部の胸部X線、CTまたはMRI、および同位体骨シンチグラフィーを検索するために、

肝臓の分節構造の研究は、彼女の切除の結果を改善した。手術中の超音波制御は、その有効性を高めるのにも役立った。左のシェアは、比較的簡単に切除することができます。右葉を摘出することはより困難です。小腫瘍の場合、セグメント切除が制限され、より大きな腫瘍は3つの切片または全葉の除去を必要とする。これらの場合、肝臓機能が適切であることが重要である。切除が健康な肝臓組織内で行われる場合、術後予後が良好であり、肝臓または門脈に腫瘍血栓はなく、目に見える肝内転移はない。

肝細胞癌における肝切除術の成績

国	著者	患者数	手術または病院死亡率、％	年間生存率、％	腫瘍の切除率、％
アフリカイギリス	キュー・ダンク	46	-	-	5.0-6.5
フランス	ビスマス	270	15.0	66.0	12.9
USA *	リム	86	36.0	22.7	22.0
香港	リー	935	20.0	45.0	17.6
日本	Okuda	2411	27.5	33.5	11.9
中国	李	第9	11.4	58.6	第9
台湾	読む	第9	6日	84.0	第9

*中国人のアメリカ人。

肝細胞癌における肝切除成功の要因

• サイズ5cm未満
• 1つの株式の敗北
• カプセルの存在
• 血管内での発芽の欠如
• 肝硬変の初期段階
• 患者の比較的若い年齢および良好な一般状態。

残りの肝臓組織における肝細胞癌の2年以内の再発確率は57％である。スペインでは、肝細胞癌における平均余命は、未治療の対照群の12.4ヶ月から肝切除後の27.1ヶ月に増加した。腫瘍の大きさが5cmを超えない場合、平均余命はさらに大きかった。最近の研究の結果、肝切除後1年生存率は55〜80％であり、5年生存率は25〜39％であることが示されている。

肝臓移植

肝臓移植の結果は通常不満足です。手術後に患者が生き残った場合、移植片拒絶の予防のために免疫抑制療法によって促進される再発および転移がしばしば観察される。移植は、切除が不可能な場合、すなわち、重度の肝硬変を伴う場合、多数の腫瘍節および大型の腫瘍節を両方の葉の病変および中心に位置する腫瘍で行う。肝臓移植後の患者の状態が切除後よりも悪いことは驚くことではない。切除後、肝移植は行わないでください。移植は切除不能な単一の腫瘍（直径5cm以下）および3つ以下の腫瘍節（直径3cm以下）の存在に有効である。全体の4年生存率は75％であり、再発のない患者の生存率は83％である。移植の結果は、HBsAg陽性患者では著しく悪化する。肝硬変の場合、予後は不良です。

予防的検査中または他の適応症で行われた移植後に肝細胞癌が検出された患者において最良の結果が達成され得る。1963年以来、肝細胞癌の肝臓移植は300人以上の患者で行われてきた。年間生存率は42-71％、5年生存率は20-45％であった。再発率はかなり高く、65％に達しています。それは腫瘍の大きさに依存する。5cm未満の直径の腫瘍の場合、平均余命は55±8ヶ月であり、より大きな腫瘍の場合は24±6ヶ月である。

全身化学療法

選択される薬物はミトキサントロンであり、3週間ごとに静脈内投与される。しかし、患者の27.3％のみが肯定的な結果を示している。

動脈塞栓術

大腿動脈および腹腔幹を通る肝動脈のカテーテル法は、腫瘍供給血管の塞栓形成を可能にし、カテーテルを介する化学療法薬の導入は、腫瘍中に高濃度を生成する。しかし、塞栓術の方法は、動脈側副枝の発生のために十分ではない。

塞栓術は、切除不能な腫瘍、腫瘍の再発、およびいくつかの場合には切除前の予備段階として使用される。この方法は、腫瘍の破裂によって引き起こされる腹腔内出血の緊急尺度として使用することができる。

塞栓術の手順は、局所または全身麻酔下で、および抗生物質治療の「カバー」の下で行われる。門脈は通行可能でなければならない。腫瘍に供給される肝動脈の枝は、ゼラチンフォームで塞栓される。場合によっては、追加の薬物、例えばドキソルビシン、マイトマイシンまたはシスプラチンが加えられることもある。腫瘍は完全または部分的壊死に供される。スチールヘリックスの導入と組み合わせたゼラチン立方体による塞栓は、生存率を幾分改善するが、この方法の最終評価のためには、将来の制御試験が必要である。

肝動脈塞栓術の副作用としては、痛み（強くなり得る）、発熱、吐き気、脳症、腹水および血清トランスアミナーゼ活性の有意な増加が挙げられる。他の合併症としては、膿瘍の形成や、健康な組織に栄養を与える動脈の塞栓症などがあります。

マイトマイシンCのマイクロカプセルを腫瘍の動脈に導入することにより、43％の症例において陽性結果が得られる。

肝臓の静脈血シャントが存在しない場合、イットリウム-90を含むガラス微小球を腫瘍内照射の強力な内部源として使用することができる。

肝細胞癌は放射線療法に感受性ではない。

塞栓術の結果はあいまいです。一部の患者では、それは有意な効果を有さず、他の患者は、生涯を延長させる。予後は、腫瘍の形態、その大きさ、門脈での発芽、腹水および黄疸の存在に依存する。カプセルを持たない腫瘍は塞栓症に抵抗性がある。この治療法は、顕著な臨床的改善を達成し、そのサイズを縮小することが可能なカルチノイド肝腫瘍において最も有効である。

ヨウ素化油

ヨード化されたケシの種子油であるヨードリポールは、肝動脈への導入後7日間以上腫瘍内に貯蔵されるが、健康な組織に留まらない。ヨードリポールは、非常に小さいサイズの腫瘍を診断するために使用される。腫瘍のコントラストの程度およびその持続時間は、重要な予後因子である。ヨードリポールは、脂肪親和性細胞分裂抑制剤 - エピルビシン、シスプラチンまたは¹³¹ I-ヨードリポールを腫瘍に選択的に送達するために使用される。これらの薬物は、患者の平均余命を増加させるが、それらの間の有効性に有意差はない。薬物は、3〜6ヶ月後に再導入することができる。このような療法は、小さな腫瘍に対して有効である。

化学療法と組み合わせたヨードリポールによる動脈塞栓術は、肝切除後の補助療法としての役割を果たすことができる。患者の状態の改善にもかかわらず、この方法は、再発の頻度を減少させ、患者の寿命を延ばすことを可能にしない。

残念なことに、生存可能な腫瘍細胞はしばしば腫瘍内および周囲の組織内に留まり、完全な治癒は不可能である。

エチルアルコールの経皮注射

超音波またはCTで視覚制御下に希釈されていないアルコールを経皮的に導入することにより、3つ以上でない場合は、小さな（直径5cm以下の）腫瘍節を処置する。このような治療は、外来で行うことができる。薬物は2〜12mlの間、週に2回投与される。治療の経過は3から15の処置を含む。大きな腫瘍では、全身麻酔下で57mlのアルコールを単回注射することが可能である。しかし、広範囲の肝硬変では、このような治療は推奨されません。アルコールは、腫瘍に供給される動脈の血栓症、腫瘍組織のその虚血および凝固壊死を引き起こす。この方法は、カプセル化された腫瘍に対してのみ使用される。まれに、腫瘍の完全壊死。治療の有効性はMRIによって監視される。

エタノールは、今後の肝切除の前に投与することができ、腫瘍の再発により、投与を繰り返すことができる。アルコール化は、複数の腫瘍部位の存在下で使用され、腫瘍が破裂したときに出血を止めるためにも使用される。

肝細胞癌におけるエタノールの経皮注射

• 直径が5cm以下の腫瘍
• 3つ以下の腫瘍センター
• 局所麻酔
• 超音波またはCTによる視覚的監視
• はじめに原液2-12 ml

副作用は、塞栓形成後に観察されるものと同様である。ChildeによるA群肝硬変患者の3年生存率は71％であり、B群の患者では41％である。

標識された抗体の使用

腫瘍細胞の表面上の抗原に対するモノクローナル抗体と関連する放射性同位体を、静脈内または肝動脈内に注入する。そのような抗体とコンジュゲートして、抗腫瘍剤、例えば¹³¹ I-フェリチンを腫瘍組織に選択的に送達することができる。現在のところ、この治療法の有効性について確かな証拠はない。

免疫療法

腫瘍の増殖は、宿主生物が有意な数の腫瘍細胞を溶解するのに十分な免疫応答を提供できないことに起因し得る。インターロイキン-2と組み合わせた自己リンフォカイン活性化キラー細胞による免疫応答の刺激は、腫瘍溶解を引き起こす。治療は十分に許容されるが、その有効性はまだ証明されていない。

ホルモン剤の使用

実験的研究では、男性ホルモンと女性ホルモンが化学的に誘導された癌に影響を及ぼすことが示されている。肝細胞癌の患者では、エストロゲンおよびアンドロゲンの受容体が腫瘍細胞の表面上に存在する。タモキシフェン（1日2回10mg）は肝細胞癌の患者の生存を有意に増加させるという報告があるが、さらなる研究でこれを確認していない。

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