不安障害
最後に見直したもの： 23.04.2024
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現在、広く受け入れられている見解では、不安障害は密接なグループであるが、同時に、異なる精神病理学的条件である。これは、診断やメンタルヘルス統計»のための「ガイドラインの第四改正で導入された不安障害の基本的な分類、中に比較的小さな変化に反映されている（精神障害の診断と統計マニュアル - DSM）DSMの第三リビジョンと比較しません。DSM-Wによると、主要な「不安障害」は、9つの状態である：広場恐怖症および広場恐怖症を伴わないパニック障害; パニック障害のない広場恐怖症; 特定の恐怖症。社会恐怖症; 強迫性障害; 心的外傷後ストレス障害; 急性ストレス障害および全般性不安障害が含まれる。
原因 不安障害
不安障害の発症原因は完全には分かっていません。精神的要因と体性要因の両方が重要です。多くの人々が明確な誘因なしに不安障害を発症する。不安は、重要な関係を終わらせる、または生命を脅かす危険性を有するなど、外部のストレッサーに対する応答となり得る。いくつかの医学的障害は、それ自身、そのような甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫、副腎皮質機能亢進症、心不全、不整脈、喘息および慢性閉塞性肺疾患（COPD）などのアラームの原因です。他の物理的理由としては、薬物の使用が挙げられる。グルココルチコイド、コカイン、アンフェタミン、さらにはカフェインの影響は、不安障害を模倣することができます。アルコール、鎮静剤、禁止された精神活性物質の廃止も問題になる可能性があります。
病因
すべての人は、定期的に恐れや不安を経験します。恐怖とは、直接的に認識可能な外部の脅威（例えば、攻撃や交通事故のリスク）に対する感情的、身体的、行動的な反応です。不安は、神経質と不安の不快な感情状態です。その原因は恐怖のようにはっきりしない。
不安は、脅威との時間的関連性が低いこと、危険が消えた後に脅威を予測すること、持続すること、または特定の脅威がないときに現れることがあります。不安はしばしば恐怖のそれに似た体細胞変化および行動を伴う。
ある程度の不安は適応性があり、体の機能レベルを準備し改善することができ、潜在的に危険な状況に注意することができます。しかし、あるレベルを超えると、不安は誤動作を引き起こし、苦痛を伴う。このような状況では、不安は不利であり、障害とみなされます。
不安はさまざまな精神的および肉体的な病気で起こりますが、そのうちのいくつかは支配的な症状です。不安障害は他のタイプの精神病理よりも一般的です。しかし、時にはそれらは認識されず、結果として治療されない。未だ治療されていない慢性の不安定な不安は、多くの体性疾患の治療を悪化させたり、妨げたりする可能性がある。
医学文献において、「不安」という用語は、特定の生活状況に関して過剰な恐怖または恐怖として理解される。このように、彼らは人間開発の不十分なレベルであれば恐怖や懸念の極度の程度は、「病的な不安」と定義されている - 例えば、シニア、あるいは個人の生活状況に家を出るの恐れが - 例えば、人に職を失うことの恐怖はそれに対処します。過去30年間の臨床研究では、不安障害の病理学的構造の概念の絶え間ない改善が伴いました。不安障害の20世紀の理解の初めに、それはかなり曖昧だったが、最終的には他の精神疾患の様々な不安障害の場所がより明確に、一部の薬理学的研究の影響を受けて、定義されています。
症状 不安障害
不安は、パニックのように突然発生することがあります。または、数分、数時間、さらには数日かけて徐々に成長します。不安は数秒から数年間続く可能性があり、より長い期間は不安障害の典型です。不安は微妙な不安からパニックまで様々です。
不安障害はうつ病を伴うことがあり、同時に存在するか、またはうつ病が最初に発症し、後に不安障害の症状が現れることがある。
不安が非常に支配的であり、顕著であるかどうかについての決定、障害を構成するものは、いくつかの要因によって決定される。医師は診断の程度を評価する。まず第一に、医師は、不安が身体疾患の結果であるのか精神活性物質の使用であるのかを、健忘症、身体検査、および適切な実験室検査に基づいて見つけ出す必要があります。不安が他の精神障害の症状であるかどうかを判断することも必要です。不安の他の原因がない場合、不安が重大な苦痛をもたらし、機能を混乱させ、数日後に自発的に進まなければ、治療を必要とする不安障害が起こる可能性が高い。
連絡先
処理 不安障害
それは特に合併条件の診断の重要性を強調すべきである。例えば、不安障害を有する患者は、うつ病を経験することが多く、認知されて矯正された場合にのみ治療が成功する。さらに、不安障害は、治療に対する特別なアプローチが必要な向精神薬への依存の形成によって複雑になることが多い。別の例：選択の単純全般性不安障害の薬にベンゾジアゼピンことができますが、全般性不安障害は、大うつ病と組み合わせると効果的ではない、と向精神薬を乱用患者では賢明ではありません。
不安障害の治療の選択はまた、患者の体細胞状態を考慮に入れる必要がある。最近の不安を抱えるすべての患者は、不安障害の症状を引き起こす可能性のある身体的または神経学的疾患の徴候を特定するために、徹底した身体検査を受けなければならない。重要なことは、治療の選択は、患者が現在行っている、過去に服用した薬剤の履歴も慎重に収集することである。向精神薬の誤用が疑われる場合は、検査室検査が必要です。通常、神経科医に相談する必要はありませんが、神経学的検査では症状を特定する際には徹底的な神経学的検査が必要です。
選択的セロトニン再取り込み阻害剤
選択的セロトニン再取り込み阻害剤は、独特の種類の薬物である。1980年代に創設される以前は、他のほとんどの精神障害と同様に、不安治療のための新薬の探索は、ランダムな臨床観察に基づいて経験的に行われました。SSRIが多くの神経伝達系で作動する前に開発された向精神薬。反対に、SSRIは、セロトニン作動性ニューロンの終末におけるセロトニンのシナプス前再取り込みの領域にのみ選択的に作用するように作製された。この選択は、不安とうつ病に有効な薬物の共通の性質が、脳におけるセロトニンの再取り込みを阻害する能力であることを示す観察によって予め決定された。
不安およびうつ病の治療におけるSSRIの有効性は、これらの病状の病因におけるセロトニンの重要な役割を示した。これは、実験動物の精神障害の新しいモデルの作成につながり、人間の遺伝子研究の新しい方向性を与えました。広範囲の精神障害におけるSSRIの有効性は、不安および抑うつ障害の神経化学的基礎における類似点および相違の探索を刺激した。臨床実践において、SSRIは、高効率と良好な忍容性と安全性を有する様々な精神障害とを組み合わせるため、広く普及している。
現在、フルオキセチン、セルトラリン、パロキセチン、フルボキサミン、シタロプラムの5つのSSRI関連の薬があります。第6の薬物であるジメリジンは、その背景にギラン・バレー症候群のいくつかの症例が認められたため、撤回された。この章では、5つの薬物すべてを1つのグループとしてまとめ、個々の薬物の違いは臨床的に重要な場合にのみ強調されています。
いくつかの大規模で無作為化された臨床試験により、様々なタイプの不安障害の急性発作の治療におけるSSRIの有効性が実証されている。強迫性障害を考慮しなければ、SSRIを使用した最大の経験はパニック障害に蓄積されます。この状態では、フルボキサミン、パロキセチン、セルトラリン、シタロプラムの有効性が認められた。さまざまなSSRIの比較効能に関するデータはほとんどありませんが、それらはすべてパニック障害に同等に有効であると推測できます。製剤間の違いは、主に、半排泄期間の持続時間および他の薬物と相互作用する能力に関連する。後者の特徴は、主に薬物を代謝する肝酵素への影響の差に依存している。
他の不安障害（パニック障害に加えて）におけるSSRIの有効性に関する出版物はほんのわずかです。3つの小規模研究のうち2つは、社会恐怖症におけるフルボキサミンとセルトラリンの有効性を実証していますが、パロキセチンの方が決定的な結果は得られていません。1件の研究では、フルオキセチンのPTSDへの有効性が示され、民間人の怪我の余波の後に効果的であることが判明したが、戦争の退役軍人では効果がなかった。孤立した全般性不安障害におけるSSRIの有効性に関する出版物はない。大部分のSSRIの有効性に関するデータはパニック障害に蓄積されているが、パロキセチンについてのみ、この適応症はFDAによって承認されている。
SSRIは大うつ病および気分変調の治療に有効であることが証明されており、しばしばパニック障害と組み合わされる。さらに、不安障害におけるSSRIの制御された臨床試験は、必ずしも合併性の情動症状を有する患者を排除していない。したがって、不安定SSRIのグループのどちらがより効果的であるかは不明である。SSRIが大うつ病の再発を防ぐことができることは知られているが、いくつかの研究においてのみ、この性質は不安障害の付録で研究されている。それにもかかわらず、SSRIは、急性症状の治療に効果的であることが証明されている数年および数年間、不安障害の再発予防のために処方されている。
不安障害に有効なSSRIおよび他の薬物の有効性の直接比較研究はほとんどありませんでした。臨床医は、多くの場合、彼らはより良好な副作用プロファイルを持っているとして、彼らは実質的に過剰摂取の深刻な危険を作成しない、薬物依存を引き起こすことはありません、SSRIは三環系抗うつ薬、MAO阻害薬、およびベンゾジアゼピンを好みます。
SSRIは、シナプス終末におけるセロトニンの再取り込みを阻害する。多数の科学的研究により、このメカニズムが抗うつ効果と関連していることが確認されている。特に、セロトニンの再取り込みを阻害する薬物は、動物のうつ病のモデルに有効であることが示されている。動物不安モデルに関する研究の結果はより多様であったが、これはモデル自体の不十分さに起因する可能性がある。例えば、「アプローチ回避」紛争状況の創出に関する実験がパニック障害のモデルとして役立つかどうかは不明である。
セロトニン再取り込みの遮断はSSRIの治療効果の中心にあることは一般的に認識されているが、この神経化学的メカニズムがどのように臨床的改善につながるかは依然として不明である。したがって、実験動物およびヒトの両方におけるSSRIの治療効果は、数日後にのみ現れる。どうやら、それは直ちに発展する逆捕獲の封鎖によって直接説明できない。薬物の長期投与により、前頭前野皮質および辺縁構造に対する縫合核のセロトニン作動性ニューロンの効果が増強されると推定される。しかし、これがどのようにヒトの不安やうつ病の軽減に関連するかは未知のままである。
SSRIの他の薬剤との主な利点は、副作用のより好ましいプロファイルです。SSRIが心血管系に与える影響は最小限であることが特に重要です。対照的に、三環系抗うつ薬は、心臓伝導異常および血圧の低下を引き起こす可能性がある。SSRIの最も一般的な副作用には、睡眠（特に高用量で治療を開始する場合）や頭痛を冒すことがある過敏症や不安が含まれます。頻繁に観察され、胃腸障害：悪心、便秘、下痢、食欲不振。SSRIを使用する際の最も不快な側面の1つは、性欲の低下、特に性欲の低下であることが多いことです。まれな副作用には、尿貯留、発汗、視覚障害、座りこみ、めまい、疲労、運動障害が含まれます。他の抗うつ薬と同様、SSRIは躁病を引き起こす可能性があります。様々なグループの抗うつ薬の使用による躁病の発症リスクの直接的比較研究は実施されていないため、SSRIがこの点でより安全であるか否かは不明である。
SSRIの使用には絶対的な禁忌はほとんどありません。それにもかかわらず、それらは他の薬と慎重に組み合わせるべきです。SSRIは、多くの薬物を代謝する肝酵素のファミリーであるシトクロムP450の様々なアイソザイムの活性を阻害する。結果として、特定の薬物の血液中の濃度は、それらがSSRIと一緒に処方される場合、有毒なレベルに達する可能性がある。例えば、これは、三環系抗うつ薬とフルオキセチンまたはセルトラリンとの組み合わせ、テオフィリンまたはハロペリドールとフルボキサミン、フェニトインとフルオキセチンとの組み合わせで生じる。それにもかかわらず、SSRIは三環系抗うつ薬と組み合わせることができるが、血液中の三環系薬物の濃度を定期的に監視する必要がある。同時に、セロトニン症候群のような重篤な副作用のリスクのために、MARI阻害剤とのSSRIの併用は避けるべきである。いずれにしても、SSRIを指定する前に、関連する刊行物で、患者が服用する他の薬物との相互作用の可能性について相談する必要があります。
SSRIは、その用量が治療用量の5倍または10倍であっても、重篤な合併症を引き起こさない。この場合、成人は興奮、嘔吐、時にはてんかん発作であるが、1回のSSRIの過剰摂取の場合の単一の致命的結果は記録されない。同時に、高用量のフルオキセチン（1800mg以上）を他の薬物と組み合わせて投与した後、2つの致死的結果が記載されている。
アザピロン
Azapirony - 体上及びセロトニン作動性ニューロンの終末において、ならびにセロトニン作動性終末を連絡シナプス後ニューロンの樹状突起に位置セロトニン5-HT1A受容体に対して高い親和性を有する薬剤のクラス。このグループには、ブスピロン、ゲペロン、イプサピロンの3種類の薬剤が含まれています。動物の実験室不安モデルでは、アザピロンはベンゾジアゼピンのように作用するが、その効果はあまり顕著ではない。どうやら、この効果は、これらがシナプス前5-HT1A受容体の部分アゴニストであるという事実によるものです。アザピロンの効能は、動物のうつ病のモデルにも示されています。
ブスピロンは、一般化された不安障害の治療薬として登録されています。SSRIの場合と同様に、一般化された不安障害におけるブスピロンの効果は、数日間の一定の入院後にのみ現れる。ブスピロンは、この疾患のベンゾジアゼピンに対する有効性が劣るものではありませんが、速く機能するわけではありません（Rickels et al。、1988）。無作為化臨床試験は、特に重度の不安を伴う場合には、重度のうつ病においてさえも、ブスピロンの有効性を実証した。しかし、これらの結果の妥当性は、研究を離れる患者の数が多いために疑問視された。無作為化研究では、解毒後に併存する全般性不安障害に苦しむアルコール依存症の不安をブスピロンが軽減することも示されました。
同時に、SSRIとは異なり、いくつかの研究によると、アザピロンはパニック障害に効果がなかった。社会恐怖症におけるアザピロンの有効性に関するデータがあるが、これを対照研究で証明することは不可能であった。したがって、既存のデータは、全般性不安障害のみでのアザピロンの有効性を示す。この場合、アザピロンは、この疾患の主な治療薬であるベンゾジアゼピンと、耐性の欠如および薬物依存のリスクとは異なることが好ましい。
アザピロンの適用の点は知られているが、この機構がどのようにして治療効果をもたらすかは依然として不明である。Azapironyは、シナプス後セロトニン5-HT1A受容体で部分アゴニストとして作用し、前頭前野をvgippokampe、ならびにセロトニン作動性神経細胞体にpresinapti-CAL自己受容してもよいです。効果azapironovは数日以内に発現するので、明らかに、受容体へのそれらの直接作用に関連付けられていません。シナプス後受容体への作用で - 動物試験では、これらの薬剤の抗不安作用は、シナプス前受容体および抗うつ効果への影響に関連していることを示唆しています。
Azapironesはめったに副作用を引き起こさない。最も重要なことは、ベンゾジアゼピンの特徴である耐容性、薬物依存症、精神運動性および認知性の副作用、および禁断症状、離脱症候群をもたらすものではないことである。三環系抗うつ薬とは異なり、アザピロンは心血管系に悪影響を及ぼさない。それにもかかわらず、胃腸障害、頭痛、時には不安、過敏症および睡眠障害が起こる可能性がある。これらの副作用は、薬物が中断されることを必要とすることはめったにない。アザピロンの投与による錐体外路系障害の発症に関するいくつかの報告があるが、それらはカジュアルな性質のものである。
アザピロンは、血圧上昇のリスクのためにMAO阻害剤と注意して組み合わせるべきである。
三環系抗うつ薬
長い間使用されてきた他のほとんどの薬物と同様に、鬱病および不安障害における三環系抗うつ薬の治療効果は、偶然発見されている。うつ病を軽減するために、これらの薬剤の能力は、不安障害で精神病の臨床試験、およびそれらの有益な効果が見られている - このような患者（カールソン、1987）を支援しようとする試みに異なる薬剤をしようとして経験的な結果。
用語「三環系抗うつ薬」は、薬物の一般的な化学構造を示す。それらのすべては2つのベンゼン環で構成され、セムミュートリングで接続されています。化学構造に依存して、三環系抗うつ薬はいくつかの群に分けられる。第二級アミン（デシプラミン、ノルトリプチリン、プロトリプチリンのiamoksapin） - したがって、基の1つが第三級アミン（イミプラミン、アミトリプチリン、ドキセピン、およびクロミプラミン）およびその他を含みます。2つの第2級アミン（デシプラミンおよびノルトリプチリン）は、第3級アミン（それぞれイミプラミンおよびアミトリプチリン）の脱メチル化誘導体である。第3級アミンは脱メチル化によって部分的に代謝されるので、アミトリプチリンおよびイミプラミンを服用している患者では、第3級アミンおよび第2級アミンの両方が血液中を循環する。過去の三環系抗うつ薬は、様々な不安障害の選択肢とされていましたが、現在はあまり使用されていません。彼らの人気の低下は、新薬より効果的ではなく、むしろ安全性を上回るためです。三環系抗うつ薬は、いまだに様々な不安障害に対する非常に有効な治療薬と考えられている。
パニック障害では、三環系抗うつ薬が特に頻繁に使用される。その適用の歴史は臨床観察から始まりました。三環式化合物を服用している患者では、パニック発作の退行が注目されました。その後、多くの研究者が広場恐怖症の有無にかかわらず、パニック障害におけるこれらの薬物の有効性を指摘した。最初は、パニック発作の治療のために主にイミプラミンを使用しますが、その後の制御の研究はまた、このグループのクロミプラミン、ノルトリプチリンおよび他の薬剤の有効性を実証しています。特にクロミプラミンで発音 - 三環系抗うつ薬の - 選択的セロトニン再取り込み阻害薬の有効性の研究は、治療効果がセロトニン作動性システムへの影響に依存していることを示唆しています。しかし、これは恐らく単純すぎる仮定である。SSRIは、ノルアドレナリン作動系に間接的に影響を及ぼし得る。実際、デシプラミン、主にノルアドレナリン作動性伝達に影響を与えることはパニック障害のために有効であるという事実は、この状態で治療効果がセロトニン及びノルアドレナリン作動性システムの両方に作用することによって得られることが確認されました。
初期の研究ではクラインは、三環系抗うつ薬でどのベンゾジアゼピン効果的ではなく、三環系抗うつ薬に反応はなく、ベンゾジアゼピンのパニック障害、および全般性不安障害との間に薬理違いを強調しました。対照試験では、三環系抗うつ薬および全般性不安障害の有効性が実証されているので、最近では、しかし、この結論の妥当性は、疑問視されています。このように、三環系抗うつ薬はまた、ベンゾジアゼピンの薬物依存の可能性について懸念を持っている場合は特に、全般性不安障害の治療に用いることができます。
PTSDにおける薬効の比較的少数の対照研究を実施したが、公表され、少なくとも4つの研究の結果は、PTSDに三環系抗うつ薬の有効性を評価したが、結果は可変です。ある研究では、別のは、それがフェネルジンとしてそのイミプラミンはとして有効であることが見出された第三に、効果がないことが判明したイミプラミン、アミトリプチリンの一定の有効性を指摘しました。説得力のある臨床研究の欠如のため、PTSDの治療における三環系抗うつ薬の役割を最終的に決定することは現在不可能である。SSRIには、より安全かつ忍容性ありと、加えて、PTSDにおけるその有効性のいくつかの証拠があるので、三環系抗うつ薬は、唯一のSSRIの障害が発生した後、これらの患者に処方することをお勧めします。この疾患におけるMAO阻害剤とのSSRIの有効性の強力な証拠があるので、三環系抗うつ薬は、具体的かつ一般的な形態の両方を、対人恐怖症の治療における選択肢の薬として考えられていません。
三環系抗うつ薬の作用メカニズムは、終わりまでは明らかではない。ほとんどの薬物は、カテコールアミン作動性、インドールアミン作動性およびコリン作動性を含むいくつかの神経伝達物質系に直接的な影響を及ぼす。前臨床試験では、脳におけるセロトニンおよびノルエピネフリンの再取り込みに対する効果が確立されている。このグループの異なる程度の準備は、異なる神経伝達物質の逆捕獲を行い、キャリアをブロックする。例えば、デシプラミンは、ノルエピネフリン再取り込みに対して比較的選択的な効果を有し、そしてセロトニンの再取り込みに関してはクロミプラミンを有する。他の代表者は、両方のタイプのベクトルに大きな影響を与えるか、または小さい影響を与えます。SSRIの場合と同様に、三環系抗うつ薬の神経伝達物質の再捕捉に対する直接作用は、数日または数週間に亘って発症する薬物の治療効果を十分に説明できない。治療効果の遅れた性質は、それが脳における遅い過程と関連していることを示唆している。不安に対する三環系抗うつ薬の肯定的効果は、セロトニン作動性およびカテコールアミン作動性伝達の漸進的変化、第2のメディエーターの系の変化、および遺伝子装置の活性の変化に起因すると考えられる。
三環系抗うつ薬の使用は、その副作用を制限する。それらの中で最も重要なものは、心臓内伝導度への影響であり、これは用量依存性であり、ECGの変化をもたらす。これらの薬物を使用すると、頻脈、QT間隔の増加、バンドルの束の閉塞、ST間隔およびT波の変化が起こり得る。いくつかのデータによると、これらの変化は小児において成人よりも一般的である。したがって、三環系抗うつ薬を選ぶとき、子供は特別な注意が必要です。三環系抗うつ薬は、シナプス後α1-アドレナリン受容体を遮断することによって起立性低血圧を引き起こすこともできる。これらの副作用は三環系抗うつ薬の使用を複雑にし、SSRIよりも過剰投与の場合にはそれらをより危険にする。
三環系抗うつ薬のその他の副作用はそれほど危険ではありませんが、患者が薬物を服用することを拒否する理由となります。これらには、眠気、尿貯留、口渇、便秘および他の胃腸障害、宿泊施設の侵害など、ホリノリヒシキ効果が含まれる。特にそれらが第3級アミンを使用して起こる場合に特に重要である。さらに、ヒスタミン受容体の遮断、性機能障害（無食欲、射精の遅延、性欲の低下）に関連する認知機能の違反があるかもしれない。SSRIと同様に、三環系抗うつ薬は躁病エピソードを引き起こす可能性があります - 同じ薬ですべての薬物がこの性質を持っているかどうかは不明です。しかし、躁病エピソードを引き起こす能力は、このクラスのすべての薬物に共通しているという証拠がある。
三環系抗うつ薬の予定に対する最も重要な禁忌は、心疾患または過度の重大なリスクである。閉鎖隅角緑内障はそれほど頻繁ではないが、それほど深刻な禁忌ではない。ホリン分解作用は散瞳につながり、これらの患者の眼圧を上昇させる。三環系抗うつ薬は、開放隅角緑内障で使用することができますが、眼科医に相談することをお勧めします。細心の注意を払って、三環系抗うつ薬は、併存疾患がなくても高齢者に与えられるべきであり、起立性低血圧によって引き起こされる落ち込みのリスクが高い。この年齢層では、心毒性の可能性があると考えられているこれらの薬物および子供、ならびに過度のリスクが比較的高いために青少年を慎重に任命する。
三環系抗うつ薬を使用する場合、薬物相互作用の可能性を考慮する必要があります。シトクロムP450（例えばSSRI類）の活性を阻害する薬剤と組み合わせて、三環系抗うつ薬の濃度は、低用量で、毒性レベルに達することができます。ホルミル化作用を有する他の薬物との組み合わせは、せん妄および尿滞留を引き起こし得る。薬物と組み合わせた場合に鎮静及び催眠効果（例えば、ベンゾジアゼピン又は抗ヒスタミン剤）、CNS機能の可能性の阻害および神経弛緩又はβ遮断薬との組み合わせで - 心臓毒性効果を（低用量を使用した場合でも）。
三環系抗うつ薬を中毒すると、心臓伝導の障害および生命を脅かす不整脈の発症に最も大きな危険があります。治療用量と毒性用量との差は非常に小さく（狭い治療ウインドウ）、1gの使用で致命的な結果が可能である。この投与量は、患者が通常1週間に要する薬物の量よりも少ない。中毒により、起立性低血圧、コリン分解および抗ヒスタミン剤作用の発現も起こり得る。三環系抗うつ薬との併用による毒性作用の増加のリスクは、コリン作動性伝達を遮断する、血圧を下げ、鎮静を生じさせます。
モノアミンオキシダーゼ阻害剤
モノアミンオキシダーゼ阻害剤（MAOI）の治療効果は、1950年に偶発的にイップロジアジドの抗結核性製剤で発見された。それ以来、MAOIはうつ病や不安障害の治療に成功しています。高効率のため、他の薬物群の作用に抵抗性のある患者でさえ、不安障害の治療のための資金調達にしっかりしています。それにもかかわらず、その使用は限られていますが、比較的まれではありますが、致死的な副作用があります。
モノアミン酸化酵素は、カテコールアミンとインドアミンの代謝分解に関与する主な酵素の1つです。胃腸管、脳および肝臓に含まれるアイソフォームの1つであるMAO-Aは、主にノルエピネフリンおよびセロトニンを代謝する。脳、肝臓、および血小板に含まれる他のアイソフォーム（MAO-B）は、ドーパミン、フェニル - イソチラミンおよびベンジルアミンを主に代謝します（胃腸管には含まれません）。PhenselzineおよびTranylcypromineは、MAO-AおよびMAO-Bの両方の活性を阻害する非選択的MAO阻害剤である。MAO-Aの抑制は、不安およびうつ病の治療において重要であるが、MAO-Bの制動は、パーキンソン病の治療に使用されると考えられている。小用量のセレギリンはMAO-Bの活性を選択的に阻害し、大用量では両方の形態の酵素を阻害する。したがって、それは不安またはうつ病ではなくパーキンソン病の治療に通常使用されます。これらの薬物はMAOに不可逆的に結合するので、治療を中止した後の酵素活性の回復は、その新しい分子の合成によってのみ可能であり、これは通常1〜2ヶ月かかる。新薬モクロベミドは、可逆的選択性MAO-A阻害剤である。薬物消去後は、新しい酵素分子が合成されるまで待つ必要がないため、耐性のある症例で治療を選択する場合、この薬物はより大きな自由度を提供する。ほとんどの研究は、不安や抑うつ障害に有効性を評価する上で、「古い」焦点を当てているが、非選択的MAOI、より最近の研究では、新たな、可逆的MAOIの臨床的特徴の研究に焦点を当てました。
MAOIは、パニック障害、社会恐怖症、PTSDの治療に有効である。多くの場合、MAOIは、例えば非定型うつ病を含むパニック発作によって複雑化されるある種のうつ病において特に有効である。さらに、MAOIは社会恐怖症に効果的である。少なくとも4つの大きな研究は、それらがこの障害の一般化された形態において特に有用であることを示している。
脳のMAOは生体アミンの異化作用を発揮するので、MAO阻害剤は神経伝達物質 - モノアミンの代謝を阻害し、その生物学的利用能を高め、作用を延長させる。不安障害における即効効果と治療効果との関係は不明である。SSRIまたは三環系抗うつ薬の場合と同様に、MAOIの臨床効果は数日または数週間で現れますが、酵素はすでに薬物の初回投与で阻止されています。MAOIの治療効果を説明するいくつかの理論があります。彼らの主な本質は、神経伝達物質の利用可能性の即時の変化が遺伝子の発現の適応的変化につながるという事実に帰着する。これは、受容体の数または感受性の変化、すなわち受容体シグナル伝達系の状態を引き起こす。
MAOI使用時の最も深刻な副作用は、チラミン含有食品または飲料（「チーズ」反応）の消費に起因する動脈性高血圧症である。通常、胃腸管のMAOはチラミンの代謝分解を行い、血圧の上昇を引き起こし、内因性カテコールアミンの放出を促進する。チラミンは、肉、チーズ、ワインなど、多くの食品や飲料に含まれています。MAOの遮断の背景にチラミンを認めると、発熱、振戦、大量の発汗、生命に脅かされる可能性のある交感神経活動の兆候を伴う重度の高血圧症が引き起こされる。危機の間に、生命を脅かす心臓リズムの乱れが起こり得る。MAOIを服用した患者は、高血圧の危機の症状が現れたとき、直ちに集中治療室に入院するべきである。
この稀ではあるが危険な副作用に加えて、MAOIは、オルト静水圧低血圧、激越、眠気、体重増加、性機能の抑制など、その使用を制限する他の合併症を引き起こす可能性がある。他の抗うつ薬と同様に、MAOIは対応する素因を有する患者において躁病エピソードを引き起こす可能性がある。
MAOIは、治療の安全性の鍵である食事制限に関する医師の勧告に厳密に従う患者にのみ処方されるべきである。例えば、これらの薬物は、顕著な認知欠陥を有し、その行動を制御しにくい患者に処方されることは通常推奨されない。MAOIを服用している患者に高血圧の危機を引き起こし、チラミンを含む製品だけでなく、交感神経活性を有する薬物もありうる。MAOIと麻薬性鎮痛薬、経口血糖降下薬、レボドパとの薬物相互作用の結果、危険な結果が生じる可能性があります。三環系抗うつ薬のように、MAOIは、起立性低血圧のリスクがあるため、高齢患者に注意して投与する必要があります。
MAOIは過量で非常に毒性があり、中毒の症状は必ずしも直ちに現れるとは限らない。これらには、てんかん発作、心臓リズム障害、横紋筋融解症および凝固障害が含まれる。
ベンゾジアゼピン類
20世紀の60年代のベンゾジアゼピンの出現は精神薬理学に革命をもたらしました。このクラスの薬は、半ジアゼピン環で連結されたベンゼン環を含むすべての人に共通する化学構造に由来しています。ベンゾジアゼピンの個々の薬理学的特性は、環の置換に依存する。ベンゾジアゼピンの出現前に、バルビツレートは鎮静剤および催眠剤として最も一般的に使用されていた。しかし、ベンゾジアゼピンはバルビツール酸を迅速に置換した。バルビツール酸は重度の呼吸抑制を引き起こし、長期間使用すると危険な禁断症状を引き起こす可能性があるからである。ベンゾジアゼピンはより安全であるので、現在、バルビツール酸塩は不安および不眠症の治療の日常業務にはほとんど関与していない。
医師は、比較的低用量で検出される抗不安効果を得るためにベンゾジアゼピンを処方することが最も多く、また催眠薬としても使用されている。多くの場合、高電位（クロナゼパムとアルプラゾラム）と低電位（経口投与のためのクロルジアゼポキシド、ジアゼパムおよび他のほとんどの薬）に分け抗不安効果benzodiazegshnyの力によって。抗不安効果の強さの指標は、薬物分布のパラメーターまたは半減期のパラメーターと混同してはならない。薬物の強度は、一定の効果を得るために必要な用量によって決定される。半排泄期間は、薬剤の代謝および排泄に必要な時間を特徴付ける。半分分配期間は、脳のような脂質に富む組織への分布に必要な時間によって決定され、半減期は代謝に必要な時間である。多くのベンゾジアゼピンが臨床的に活性な代謝産物を形成することに留意すべきである。典型的には、潜在的なベンゾジアゼピンは、比較的短い半分分布および半除去期間によって特徴付けられるが、この特徴はまた、いくつかの潜在的なベンゾジアゼピンの特徴でもある。薬物の強さは臨床的に非常に重要です。例えば、パニック障害の治療においては、潜在的に高電位のベンゾジアゼピンが最も頻繁に使用される。消失半減期は、耐性、依存および離脱症候群の発症の確率に依存します。より迅速な分布で薬を服用し、除去がより頻繁に薬物依存を発生したとき。
多くの無作為化比較臨床試験は、一般化された不安障害における低電位ベンゾジアゼピンの有効性を示している。しかし、これらの出版物の多くは、DSM-IVの導入前に作られたものであるため、解釈が難しい。全般性不安障害の定義は重要な変化を遂げてきたので、以前の臨床試験の結果は、その国境現代の基準に概説されている状態にも適用することがどの程度に不明です。それにもかかわらず、ベンゾジアゼピンは、診断された基準にかかわらず、全般性不安障害において有効であると考えられている。パニック障害の治療に関しては、アルプラゾラムとクロナゼパムの2つの可能性の高いベンゾジアゼピンの使用に関して最も完全なデータが入手可能である。社会恐怖症における高電位ベンゾジアゼピンの3つの制御された臨床試験が実施されている。そのうちの1つでは、クロナゼパムはプラセボに優位性があったが、明確な結論を妨げる方法論的欠陥のために、有効性を証明することはできなかった。アルプラゾラムをPTSDでコントロールした試験では、その有効性は証明されていませんでした。
ガンマ - アミノ酪酸（GABA）は、脳における最も重要な阻害性メディエーターである。GABAとGABAIVの少なくとも2種類の受容体があります。ベンゾジアゼピン類はGABA受容体に対してのみ作用する。GABA受容体は、ベンゾジアゼピン（ベンゾジアゼピン受容体）およびリガンド依存性塩素チャネルの結合部位を含む巨大分子複合体である。GABAと受容体との組み合わせはチャネルの開口をもたらし、塩素イオンが細胞内に突入すると、過分極および細胞興奮の閾値が上昇する。バルビツレート、アルコール、ベンゾジアゼピンを含む多くの物質は、GABA受容体の活性化を通じて活性である。ベンゾジアゼピンおよび他の薬物は、GABA複合体の異なる部位に作用する。したがって、例えばアルコールとベンゾジアゼピンの同時摂取により、それらの効果が要約され、これが死に至る可能性がある。四環系抗うつ薬およびSSRIとは異なり、ベンゾジアゼピンの治療効果は初回投与後に現れる。その結果、ベンゾジアゼピンとGABA受容体との相互作用が臨床効果を決定する。ベンゾジアゼピン受容体は脳全体に存在するため、抗不安効果をもたらす特別な神経系は検出できなかった。最近の研究によれば、条件反射性恐怖の発達は、敗血症 - 低酸素症複合体および扁桃体を含む辺縁系によって提供されることが示されている。
三環系抗うつ薬とMAO阻害剤とは異なり、ベンゾジアゼピンは不安に関連した身体的疾患の広い範囲のためにそれらが不可欠になり、心血管系、上の任意の深刻な影響を持っていません。適度な用量のベンゾジアゼピンは呼吸抑制を引き起こすことがあるが、この効果は他の鎮静剤および催眠剤よりも劇的ではない。ベンゾジアゼピンの最も一般的な副作用は、中枢神経系に対する抑制作用に関連している。これらには、急速な疲労、眠気、集中力の低下、特に高用量を摂取する場合の集中が含まれる。ベンゾジアゼピンはまた、認知機能（記憶力、学習能力を含む）を悪化させ、運動失調を引き起こす可能性がある。ベンゾジアゼピンはうつ病を増加させる可能性があるが、このグループの潜在的なメンバーは、抑うつ症状の重篤度を軽減することができる。小児および有機脳病変を有する患者では、ベンゾジアゼピンは脱毛を引き起こし、激怒、興奮、衝動の爆発によって特徴付けられる。しかし、ベンゾジアゼピンの使用における主な制限要因は、身体依存および離脱症候群のリスクであるようである。中枢神経系を冒す他の薬物と同様に、ベンゾジアゼピンは中毒を引き起こす可能性があります。
ベンゾジアゼピンは薬物乱用や薬物依存の既往があった患者では避けるべきです。それらの必要が生じた場合、このカテゴリーの患者では、彼らは非常に注意して使用すべきである。認知障害と器質性脳損傷、彼らは脱抑制行動を引き起こし、認知欠陥を悪化させることができますように、また、ベンゾジアゼピンの任命に対する相対禁忌です。ベンゾジアゼピンの活性代謝物が蓄積することができます肝機能障害のある患者ので、これらの薬剤は、彼らが何の認知障害を持っていない場合でも、高齢者に注意して使用する必要があります。同様の注意事項は、肺疾患に苦しむ人々に関連して観察する必要がある - 考慮にベンゾジアゼピンの踏込呼吸の能力を取ります。例えばバルビツール酸又はアルコールのような他の薬剤、CNS抑制、と組み合わせ危険ベンゾジアゼピン、 - それは、これらの手段の各々は、小用量で導入しても、致命的な重度の呼吸抑制をもたらすことができます。
三環系抗うつ薬とMAO阻害剤と比較して、ベンゾジアゼピンは（他の薬剤なしで受け入れた場合）過剰摂取で比較的安全ですが、他の薬剤と併用する場合、CNS抑制は、生命に危険を生じる可能性があります。
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他の薬
上記の薬物は、不安障害の治療の主な手段ですが、他の手段がこれらの状態で使用されることがあります。
ベータ遮断薬
ベータアドレナリン遮断薬は様々な精神障害に使用されるが、そのような条件下での有効性は実証されていない。この群の調製は、パニック障害および全般性不安障害の両方において有効ではない。特に興味深いのは、PTSDにおけるβ遮断薬の使用に関するデータですが、この場合、その有効性を確認する説得力のある証拠はありません。おそらく、唯一のベータ遮断薬の確立された兆候は、例えば試験または公衆の出現中に起こり、社会恐怖症の特定の形態である、パフォーマンス不安である。ベンゾジアゼピンに対するこれらの薬物の主な利点は、認知機能に対する最小限の効果である。「不安の遂行」ベータブロッカーが1回割り当てられるが、必要であれば、繰り返しの受信が可能である。最も一般的に使用されているプロプラノロールは、10〜40mgの用量で、スピーチの前に1時間かかるはずです。これらの薬物は社会恐怖症の一般化された形では効果がないことに注意すべきである。
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アルファ - アルトレナリックレセプターアゴニスト
ある理論によれば、青色スポットニューロンの活動亢進は、パニック障害および関連する不安状態の病因において重要な役割を果たす。α2-アドレナリン受容体アゴニストであるクロニジンは青色のスポットのニューロンの興奮性を低下させるので、これらの障害において有効であり得る。この仮説は、中毒者の離脱症状の研究において確認され、青い斑点の神経の不安および増加した活性を伴う。この状態のクロニジンは肯定的な効果を有し、補助剤として使用できることが判明した。コントロールされた臨床試験は、パニック障害においてクロニジンが中等度の効果を有することを示唆しているが、副作用はその使用を制限する。
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抗けいれん薬
様々な精神病における抗けいれん剤の使用に関心が高まっています。双極性障害に対するカルバマゼピンおよびバルプロ酸の効果が最もよく研究された。双極性障害患者の抗けいれん剤の使用は、実験データによって促進された。動物におけるてんかんの実験モデルの研究は、双極性障害の特徴である神経生物学的現象を明らかにした。予備データは、バルプロ酸がパニック障害において有効であり得ることを示しているが、この結果は無作為化臨床試験において確認されるべきである。PTSDにバルプロ酸をうまく使用したことに関するデータもある。現在、バルプロ酸は、不安障害の治療において第3選択薬とみなされている。双極性障害の可能性のある兆候の存在下で他の薬剤の効果がない場合に示される。
セロトニン作動性ノルエピネフリン伝達に影響する他の抗うつ薬。トラゾドンは、おそらくメタクロロフェニルピペラジン代謝産物を介して、セロトニン作動系を活性化する抗うつ薬である。トラゾドンはほとんどの不安障害において第一選択薬ではないが、無作為化臨床試験は全般性不安障害におけるその有効性を示す。トラゾドンは心臓伝導に大きな影響を及ぼさないが、起立性低血圧を引き起こす可能性がある。副作用は、この薬物の稀ではあるが有意な副作用である。
現在、不安障害の治療に使用される伝統的な薬物のいくつかの特性を有する多数の新薬が出現している。これらには、セロトニンとノルエピネフリンの両方の再取り込みを阻止するベンラファキシンが含まれる。パニック障害に効果的であるが、その使用経験は少ない。ネファゾドンは、トラゾドンはあまりにも、いくつかの不安障害でプラスの効果を持つことができ、hlorofenilpiperazinaを形成するために代謝されるように、構造的に近いと。予備的データは、5-HT 2受容体アンタゴニストであるリタンセリンが不安障害に有効でないことを示している。不安障害に有効な他のセロトニン作動薬のうち、5-HT3受容体のアンタゴニストであるOdansetronを挙げるべきである。予備的データによると、一般化された不安障害に有効である。
実験的な治療法
パニック障害の基礎研究は、この状態および他の不安障害を治療する新しい方法を模索することを可能にする。精神障害のための第二の薬剤のシステムのカルシウム依存性のメカニズムのための可能な役割の仮説に基づき、科学者たちは、パニック障害、強迫性障害とうつ病のための有効性イノシトールを研究しています。小規模で治験された臨床試験の1つはパニック障害の治療において肯定的な結果を示したが、この治療法は依然として実験的であると考えられている。パニック障害における過換気と脳血流との関係に関するデータに基づいて、カルシウム拮抗薬の研究が行われ、いくつかの効果が示された。コレシストキニンの注入はそれらの素因のある患者におけるパニック発作を誘発することが可能であることを考えると、コレシストキニン受容体拮抗薬は、潜在的な抗パニックや抗不安薬として開発されています。
治療の詳細