坐骨神経損傷の症状

坐骨神経（n. ischiadicus）は仙骨神経叢の長い枝で、脊髄の第LIV節から第SIII節に位置するニューロンの神経線維を含みます。坐骨神経は、大坐骨孔付近の骨盤腔内で形成され、梨状筋下孔を通ってそこから出ます。この孔では、神経はより外側に位置し、そこから上方および内側に下臀動脈、付随する静脈、および下臀神経が伸びています。内側には、大腿部の後皮神経、ならびに内臀動脈、静脈、および陰部神経からなる血管神経束が通ります。坐骨神経は、梨状筋上孔から出る場合と、梨状筋の厚みから直接出る場合（10％の個人の場合）、および2つの幹がある場合は両方の孔から出る場合があります。解剖学上の位置が梨状筋と密な仙棘靭帯の間にあるため、坐骨神経はこのレベルで圧迫を受けやすい場合があります。

坐骨神経は、梨状筋の下の隙間（梨状筋下開口部）から出ると、この開口部を通過するすべての神経と血管よりも外側に位置します。ここで神経は、坐骨結節と大腿骨大転子を結ぶ線のほぼ中央にあります。大殿筋の下縁の下から出た坐骨神経は、大腿の広い筋膜の近くの臀溝の領域にあります。神経の下では、大腿二頭筋長頭に覆われ、大腿二頭筋と大内転筋の間に位置しています。大腿の真ん中で、大腿二頭筋長頭は坐骨神経を横切って位置し、大腿二頭筋と半膜様筋の間にも位置しています。坐骨神経が脛骨神経と総腓骨神経に分岐する位置は、ほとんどの場合、膝窩の上部角のレベルで発生します。しかし、神経はより高位、つまり大腿部の上部 3 分の 1 で分岐することもよくあります。ときには、神経が仙骨神経叢の近くで分岐することもあります。この場合、坐骨神経の両方の部分は別々の幹として通過し、脛骨神経は大坐骨孔の下部 (梨状筋下孔) を通過し、総腓骨神経は梨状筋上孔を通過するか、梨状筋を貫通します。ときには、仙骨神経叢からではなく、坐骨神経から、大腿方形筋、双子筋、および内閉鎖筋に枝が伸びることがあります。これらの枝は、坐骨神経が梨状筋下孔を通過する位置か、それより高位で伸びます。大腿部では、坐骨神経の腓骨部から大腿二頭筋短頭へ、脛骨部から大内転筋、半腱様筋、半膜様筋、そして大腿二頭筋長頭へと枝が伸びています。最後の3つの筋への枝は、臀部高位で神経幹から分岐します。そのため、坐骨神経がかなり重度に損傷した場合でも、膝関節における四肢の屈曲は障害されません。

半膜様筋と半腱様筋は、膝関節で下肢を曲げ、わずかに内側に回転させます。

半膜様筋と半腱様筋の強度を判定するテスト：被験者はうつ伏せになり、脛を内側に回転させながら、膝関節で下肢を 15 ～ 160 度の角度で曲げるように指示されます。検査官はこの動きに抵抗し、緊張した筋肉の腱を触診します。

大腿二頭筋は膝関節で下肢を屈曲させ、下肢を外側に回転させます。

大腿二頭筋の強度を測定するテスト：

1. 被験者は仰向けに寝て、下肢の膝関節と股関節を曲げ、膝関節をより鋭角に曲げるように指示されます。検査者はこの動きに抵抗します。
2. 被験者はうつ伏せになり、膝関節で下肢を曲げ、わずかに外側に回すように指示されます。検査者はこの動きに抵抗し、収縮した筋肉と緊張した腱を触診します。

さらに、坐骨神経は脛骨神経と腓骨神経の幹から伸びる枝によって、脚と足のすべての筋肉を支配します。坐骨神経とその枝からは、股関節を含む下肢のすべての関節の袋に枝が伸びます。脛骨神経と腓骨神経からは、足の皮膚と脚の大部分（内面を除く）に感覚を与える枝が伸びます。大腿後皮神経は、脚の下3分の1まで下降し、脚の背面で脛骨神経の神経支配領域と重なることがあります。

坐骨神経共通幹は、外傷、骨盤骨折を伴う外傷、骨盤底および臀部の炎症過程によって影響を受けることがあります。しかし、最も頻繁に発生するのは、梨状筋が病理学的過程に関与するトンネル症候群のメカニズムです。

梨状筋症候群の発症メカニズムは複雑です。変化した梨状筋は、坐骨神経だけでなく、SII-IVの他の枝も圧迫する可能性があります。また、梨状筋と坐骨神経幹の間には、下殿筋血管系に属する血管叢が存在することも考慮する必要があります。この血管叢が圧迫されると、静脈うっ血と坐骨神経幹鞘の受動性充血が生じます。

梨状筋症候群は、筋肉自体の病理学的変化によって引き起こされる一次性と、筋肉の痙攣や外部からの圧迫によって引き起こされる二次性があります。この症候群は、仙腸関節または臀部の損傷後に梨状筋と坐骨神経の間に癒着が生じたり、骨化性筋炎を伴ったりした後によく発生します。二次性梨状筋症候群は、仙腸関節の疾患に伴って発生することがあります。この筋肉は、脊髄神経根の脊椎原性損傷により反射的に痙攣を起こします。これは、筋肉から離れた神経線維の刺激が集中することで、筋緊張に対する反射的な影響として現れることがあります。

椎間板性神経根炎における梨状筋の痙攣の存在は、この筋肉に対するノボカインのブロック効果によって確認されます。0.5%ノボカイン溶液（20～30 ml）を注射すると、痛みは数時間にわたって消失するか、著しく弱まります。これは、梨状筋の痙縮と坐骨神経への圧迫が一時的に軽減されるためです。梨状筋は、股関節伸展位で下肢を大腿部の外旋位に、また屈曲位で股関節外転位に関与しています。

歩行中、この筋肉は一歩ごとに緊張します。可動性が制限されている坐骨神経は、歩行中に梨状筋が収縮する際に頻繁に衝撃を受けます。衝撃を受けるたびに神経線維が刺激され、興奮性が高まります。このような患者は、股関節で下肢を曲げた無理な姿勢をとることがよくあります。この場合、代償的な腰椎前弯が起こり、神経が坐骨切痕を越えて伸ばされます。腰椎の不十分な安定化を代償するため、腸腰筋と梨状筋は緊張状態が高まります。これは梨状筋症候群の発症の原因にもなります。比較的狭い梨状筋下開口部を通って小骨盤から出る箇所の坐骨神経は、かなり強い機械的影響を受けます。

梨状筋症候群の臨床像は、梨状筋自体と坐骨神経の損傷による症状で構成されます。最初の症状群には以下が含まれます。

1. 大腿骨大転子の上部内側部分（筋肉の付着部）を触知すると痛みがある。
2. 仙腸関節下部の触知痛（梨状筋の付着部がこの関節包に投影される）
3. 股関節が受動的に内転し、内旋することで臀部に痛みが生じ、まれに脚の坐骨神経の神経支配領域に痛みが生じる（ボネ症状）。
4. 臀部を触診すると、坐骨神経が梨状筋の下から出ている箇所に痛みを感じる。後者の症状は、坐骨神経よりも、変化した梨状筋の触診によってより強く引き起こされる。

2つ目のグループには、坐骨神経と血管の圧迫による症状が含まれます。梨状筋による坐骨神経の圧迫に伴う痛みには、それぞれ特徴があります。患者は下肢の重だるさや鈍くうずくような痛みを訴えます。同時に、脊髄神経根の圧迫は、特定の皮膚分節に広がる、刺すような、走るような痛みを特徴とします。咳やくしゃみをすると、痛みは増強します。

知覚低下の性質は、坐骨神経の腰仙部脊髄根の病変を鑑別するのに役立ちます。坐骨神経障害では、脛と足の皮膚の知覚低下が見られます。左下肢-下肢-下肢II根に椎間板ヘルニアが発生すると、ランプ状の知覚低下が見られます。左下肢-下肢II根の真皮分節は、下肢全体と臀部領域にまで広がります。坐骨神経障害では、知覚低下領域は膝関節より上には広がりません。運動障害も診断の手がかりとなります。圧迫性神経根障害はしばしば臀筋の萎縮を引き起こしますが、これは坐骨神経の損傷では通常起こりません。

椎間板性腰仙部神経根炎と梨状筋症候群の併発では、自律神経障害も観察されます。多くの場合、患側の皮膚温度とオシログラフ指数の低下が認められますが、ノボカイン（0.5%溶液、20 ml）を梨状筋に注入すると、これらの値は上昇します。しかし、これらの血管痙攣現象は、坐骨神経障害のみで説明することは困難です。四肢血管への収縮作用は、坐骨神経の圧迫と虚血による神経幹だけでなく、同様の刺激を受ける神経根からも生じます。ノボカインを神経領域に注入すると、その遮断作用により、神経系の高次部からの血管収縮インパルスが遮断されます。

坐骨神経が股関節レベル（小骨盤出口より下、腓骨神経と脛骨神経への分岐レベルまで）で損傷すると、半腱様筋、半膜様筋、および大腿二頭筋の麻痺により、膝関節における下肢の屈曲が阻害されます。大腿四頭筋の拮抗作用により、下肢は膝関節で伸展します。このような患者の歩行には、伸ばした下肢が竹馬のように前に進むという特徴が見られます。足とつま先の能動的な動きは失われ、足とつま先は中程度に垂れ下がります。神経に著しい解剖学的損傷がある場合、麻痺した筋肉は2～3週間後に萎縮します。

坐骨神経損傷の持続的な兆候として、脛の後外側表面、足の甲、足指、足裏の感覚障害が挙げられます。足首関節および指の指節間関節の筋関節感覚は消失します。外果の振動覚は消失します。坐骨神経に沿った触診（バレ点）の痛みは特徴的であり、臀部の坐骨結節と大転子の間の中央、膝窩などに痛みが見られます。ラセーグ症状は診断において非常に重要であり、検査の初期段階で痛みが出現します。アキレス腱反射と足底反射は消失します。

坐骨神経の損傷が不完全な場合、痛みは原因性で、鋭い血管運動障害と栄養障害があります。痛みは焼けつくようで、下肢を下げると強くなります。軽度の触覚刺激（毛布で脛と足に触れる）により、激痛が増す発作を引き起こすことがあります。足はチアノーゼになり、触ると冷たくなります（病気の始まりには脛と足の皮膚温度が上昇することがありますが、その後、健康な側に比べて皮膚温度が急激に低下します）。これは、下肢を調べるとはっきりとわかります。足底表面では、角質増殖、無汗症（または多汗症）、貧毛症、爪の形、色、成長の変化がよく見られます。かかと、足の外側、足指の背に栄養性潰瘍が発生することもあります。 X線検査では、足の骨の骨粗鬆症と脱灰が明らかになりました。足の筋肉は萎縮しています。

このような患者は、つま先とかかとで立ったり、音楽に合わせて足を動かしたり、かかとを上げたり、つま先で足を休めたりする際に困難を経験します。

臨床診療では、坐骨神経幹自体の損傷ではなく、その遠位枝である腓骨神経と脛骨神経の損傷が観察されることがはるかに多くあります。

坐骨神経は膝窩の少し上で脛骨神経と腓骨神経に分岐します。

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