自殺行動

自殺行動には、自殺既遂、自殺未遂、自殺の兆候（行為）の3つの種類があります。自殺に関する考えや計画は、自殺念慮と呼ばれます。

自殺既遂とは、死に至る自殺行為です。自殺未遂とは、自殺を意図したものの、死に至らない行為です。自殺未遂には、死にたいという気持ちが少なくとも多少なりとも絡み合っている場合が多く、助けを求める叫びである場合もあります。自殺行為は、致死性が非常に低い自殺未遂です（例：手首の浅い切傷、ビタミン剤の過剰摂取）。自殺未遂や自殺念慮は、ほとんどの場合、まだ生きたいと願う人が助けを求めているものです。これらは、絶望感や無力感を伝える主な手段です。しかし、そこから抜け出すのは非常に困難です。

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自殺行動の疫学

自殺行動に関する統計は、主に死亡証明書と検死官の報告書に基づいており、実際の発生率を過小評価しています。自殺はアメリカ合衆国で11番目に多い死因であり、2001年には30,622人が自殺しました。15歳から24歳の間では、自殺は3番目に多い死因です。75歳以上の男性の自殺率は最も高くなっています。全年齢層の中で、男性の自殺率は女性よりも4倍高くなっています。

毎年70万人以上が自殺を試みると推定されています。自殺による死亡者1人につき、約25件の自殺未遂があります。しかし、自殺未遂者の約10%は実際に自殺します。これは、多くの人が複数回自殺を試みるからです。自殺未遂者の約20～30%は、1年以内に再び自殺を試みます。男性1人につき、女性約3人が自殺を試みます。10代の少女の自殺未遂率は不釣り合いに高くなっています。自殺は家族内で発生しています。

強い人間関係を持つ人は、独身者に比べて自殺リスクが著しく低い。一人暮らしの人では、自殺未遂率と自殺既遂率がより高くなる。ほとんどの宗教グループ（特にカトリック教徒）の信者の間では、自殺はそれほど一般的ではない。

集団自殺は、それが多数を巻き込むか、あるいはたった 2 人（恋人や配偶者など）を巻き込むかに関わらず、他の人々との個人的な同一化の極端な形を表しています。

自殺者の約6人に1人が遺書を残します。遺書の内容から、自殺に至った精神疾患が明らかになる場合があります。

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自殺行動の原因

治療可能な主要な危険因子はうつ病です。その他の要因としては、社会的要因（失望や喪失感）や人格障害（衝動性や攻撃性）などが挙げられます。幼少期のトラウマ体験、特に家庭崩壊、親からの孤立、虐待によるストレスは、自殺する人に有意に多く見られます。自殺は、アルコール依存症、無謀運転、暴力や反社会的行動といった自己破壊的な行動の連鎖における最後の行為となることがあります。多くの場合、一つの要因（通常は重要な人間関係の崩壊）が最後の一押しとなります。高齢者の自殺の約20%には、重度の身体疾患、特に慢性疾患や疼痛性疾患が大きな役割を果たしています。

アルコールや薬物乱用は、抑制の解除や衝動性を高め、気分を悪化させる可能性があり、致命的な組み合わせとなる可能性があります。自殺を試みる人の約30%は、自殺前にアルコールを摂取しており、約半数は そのうちの何人かはその時すでに酩酊状態にあった。アルコール依存症者は、たとえ飲酒していなくても自殺する傾向がある。

統合失調症患者の中には、うつ病になりやすい傾向があり、それが自殺の原因となる場合もあります。自殺の手段は奇怪で暴力的なものとなる場合もあります。自殺未遂は一般的ではありませんが、統合失調症の初期段階で現れる精神障害の最初の兆候となる場合があります。

人格障害を持つ人は自殺を図りがちですが、特に境界性人格障害や反社会性人格障害を持つ感情的に未熟な人は、欲求不満に対する耐性が低く、ストレスに対して衝動的に暴力や攻撃性で反応するためです。

他者への攻撃性は、自殺行為に表れることがあります。稀に、元恋人や配偶者が、一方が他方を殺害した後に自殺する、いわゆる「心中強要」に関与するケースもあります。

自殺の危険因子と警告サイン

• 個人的および社会的要因
• 男性
• 年齢65歳以上
• 過去の自殺未遂
• 詳細な自殺計画の作成、計画実行のための措置（武器、薬物の入手）、計画の漏洩に対する予防措置
• 個人的に大切な記念日
• 家族内に自殺や情動障害がある
• 失業または経済的困難、特にそれが経済状態の著しい低下につながる場合
• 最近の別居、離婚、または死別
• 親戚や友人からの実際または想像上のひどい扱いによる社会的孤立

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自殺行動の症状

• うつ病、特に病気の初期または末期
• 顕著な運動興奮、落ち着きのなさ、不安、および顕著な不眠症
• 顕著な罪悪感、絶望感、自己非難や虚無主義的妄想
• 身体疾患（癌、心臓病、性感染症など）に関する妄想または妄想に近い考え
• 命令的幻覚
• 衝動的で非友好的な性格
• アルコールや薬物の乱用、特に最近発症した
• 慢性、痛みを伴う、または身体に障害のある病状、特に以前は健康であった患者

自殺行為につながる可能性のある薬剤の使用（例えば、パロキセチンや他の抗うつ薬の突然の中止は不安やうつ症状の増加につながり、その結果自殺行為のリスクが高まります）障害、特にうつ病は自殺の危険因子となることが多く、これらの可能性のある要因を認識し、適切な治療を開始することは、一般開業医が自殺予防に果たせる重要な貢献です。

うつ病患者は皆、自殺念慮について問診を受けるべきです。このような質問が患者の自傷行為を促すのではないかという懸念は根拠がありません。問診は、医師がうつ病の深刻さをより明確に把握し、建設的な話し合いを促し、患者の絶望と無力感の深さを医師が認識していることを伝えるのに役立ちます。

うつ病治療の初期段階では、精神運動機能の遅れや優柔不断さが軽減され、抑うつ気分の改善が部分的にしか得られない段階で、自殺のリスクが高まります。そのため、向精神薬は慎重に選択し、処方された薬剤を全て服用しても死に至ることのないよう、致死量にならない量で処方する必要があります。一部の抗うつ薬は、特に青年期において自殺行動のリスクを高めるというエビデンスがあります。患者は抗うつ薬の服用を開始する際には、当初は症状が悪化する可能性があることを警告し、症状が悪化した場合は医師に連絡するよう指示されるべきです。

差し迫った自殺をほのめかす人（例えば、電話をかけてきて致死量の薬物を服用する意思を告げたり、高所から飛び降りると脅したりする患者）であっても、生きる意志をある程度保っている場合があります。自殺願望のある患者が助けを求める医師やその他の関係者は、患者の生きる意志を支えるべきです。緊急精神科医療は、患者との接触と率直なコミュニケーションを確立すること、患者のアイデンティティを思い出させること（例えば、定期的に名前を繰り返すこと）、危機を引き起こした問題の解決を支援すること、これらの問題解決に向けた建設的な支援を提供すること、患者が前向きな行動をとれるよう支援すること、家族や友人の思いやりと助けの気持ちを思い出させることから成ります。

自殺を選択する方法

方法の選択は、文化的要因と入手可能性、および意図の真剣さによって決まります。方法の中には（高所からの飛び降りなど）、生存を事実上不可能にする方法がありますが、他の方法（薬物摂取など）は生存の可能性を残します。しかし、致命的ではない方法を使用したからといって、必ずしも意図がそれほど真剣ではなかったというわけではありません。奇怪な自殺方法は、根底に精神病があることを示唆しています。自殺未遂の最も一般的な方法は、薬物の過剰摂取です。銃器や首つりなどの暴力的な手段を伴う方法は、自殺未遂ではほとんど使用されません。車で崖から突き落とすなどの方法は、他人の命を危険にさらす可能性があります。警察の幇助自殺は、警察官に殺さざるを得ない行為（武器を振り回すなど）を行うという珍しい形の自殺です。

自殺ほう助

自殺ほう助とは、医師やその他の専門家が、自らの命を絶とうとする人に何らかの援助を提供することを指します。援助には、致死量まで備蓄できる薬の処方、痛みのない自殺方法のアドバイス、致死量の薬の投与などが含まれます。自殺ほう助は物議を醸しており、米国のほとんどの州では違法です。しかし、痛みや衰弱を伴う不治の病を抱える患者は、医師と自殺ほう助について話し合うことができます。自殺ほう助は、医師にとって難しい倫理的問題を提起する可能性があります。

自殺管理

ほとんどの法制度において、患者が自殺を考えていることに気づいた医療従事者は、適切な当局に通報し、介入を求めなければなりません。通報を怠ると、刑事的および民事的な責任を問われる可能性があります。このような患者は、安全な環境に移されるまで一人にされてはいけません。精神科施設への搬送は、家族や友人ではなく、訓練を受けた専門家（救急車、警察官など）に同行してもらう必要があります。

自殺行為は、試みであれ実際に自殺したであれ、真剣に受け止めなければなりません。重傷を負った人は、身体的損傷の検査と治療を受けるべきです。致死的となる可能性のある薬物の過剰摂取が確認された場合は、吸収を阻止し排泄を促進するための迅速な措置を講じ、可能であれば解毒剤を投与し、支持療法を行う必要があります（第326章（3464ページ）参照）。

初期評価は、自殺行動の評価と治療の専門訓練を受けた専門家が行うべきです。しかしながら、すべての患者に対して可能な限り速やかに精神医学的評価を行うべきです。患者が入院、非自発的治療、あるいは拘束措置を必要とするかどうかの判断を下すべきです。精神疾患、せん妄、てんかん、重度のうつ病、そして未解決の危機にある患者は、精神科病棟に入院させるべきです。

自殺未遂後、患者は自殺行為に至った重度の抑うつ状態の後に、一時的に気分が高揚する時期があるため、問題を否定することがある。しかし、患者の問題が解決したにもかかわらず、その後自殺するリスクは依然として高い。

精神医学的評価は、自殺未遂において重要な問題を特定し、医師が適切な治療計画を立てるのに役立ちます。評価には、患者との信頼関係の構築、自殺未遂、その背景、前兆、そして実行に至った状況の理解、関連する困難や問題の理解、自殺未遂に関連することが多い個人的および家族関係の綿密な検討、患者の精神状態の徹底的な評価（特に、うつ病、不安、焦燥、パニック発作、重度の不眠症、あるいは危機介入に加えて特別な治療を必要とするその他の精神疾患や薬物乱用の有無の認識に重点を置く）、近親者や友人とのコミュニケーション、そしてかかりつけ医への連絡が含まれます。

自殺予防

予防には、自殺の危険性がある人々を特定し、適切な介入を開始する必要があります。

自殺未遂や自殺既遂の中には、近しい親戚や同僚でさえも全く予期しないものもありますが、家族、友人、医療従事者には、差し迫った行動について明確なヒントが示されることがあります。こうしたメッセージは、計画について話し合ったり、突然遺言書を作成したり変更したりするなど、しばしば明白です。しかし、人生の空虚さや死んだ方がましといった発言など、それほど明白ではない警告もあります。

平均して、かかりつけ医は毎年6人以上の自殺患者を診察しています。自殺者の約77%は自殺の1年前に医師の診察を受けており、約32%は前年に精神科治療を受けていました。重篤で痛みを伴う疾患、薬物乱用、精神疾患は、自殺の危険性を高める可能性があります。

自殺効果

自殺行為は、関係者全員に深い感情的な影響を与えます。医師、家族、友人は、罪悪感、恥、自殺を防げなかったことへの後悔、そして自殺者や他者への怒りを感じることがあります。医師は、故人の家族や友人が罪悪感や後悔の気持ちに対処する上で、貴重な存在となり得ます。