子宮外妊娠の治療
最後に見直したもの： 06.07.2025
すべてのiLiveコンテンツは、可能な限り事実上の正確さを保証するために医学的にレビューまたは事実確認されています。
厳格な調達ガイドラインがあり、評判の良いメディアサイト、学術研究機関、そして可能であれば医学的に査読された研究のみにリンクしています。 かっこ内の数字（[1]、[2]など）は、これらの研究へのクリック可能なリンクです。
当社のコンテンツのいずれかが不正確、期限切れ、またはその他の疑問があると思われる場合は、それを選択してCtrl + Enterキーを押してください。
治療の目標は子宮外妊娠を解消することです。子宮外妊娠の主な治療法は外科手術と考えられています。
腹腔鏡手術の導入により、子宮外妊娠に対する開腹手術の件数は外科的介入の総件数に占める割合が減少しました。外科的介入の範囲（卵管切開術または卵管切除術）は、個々の症例ごとに決定されます。臓器温存手術の実施可能性を判断する際には、外科的アクセス（腹腔鏡手術または開腹手術）の性質と以下の要素を考慮する必要があります。
- 患者の将来の妊娠希望。
- 卵管壁の形態学的変化（「古い」子宮外妊娠、胎児受容器の全長にわたる卵管壁の薄化）;
- 以前に臓器温存手術を受けた卵管内での繰り返しの妊娠。
- 卵管腹膜不妊因子による卵管再建手術後の子宮外妊娠。
- 卵管の間質部における受精卵の局在。
- 骨盤内臓器の顕著な癒着プロセス。
子宮外妊娠の外科的治療
現在、世界中の婦人科医は、卵管異所性妊娠の治療に関して共通の見解を持っています。それは、診断が確定次第、患者は外科的治療を受けるべきであるということです。同時に、従来の外科的介入法の議論、明確化、改善、そして新たな外科的介入法の開発が活発に行われています。手術の内容は、卵子の位置、患側卵管および反対側の卵管における病理学的変化の重症度、出血量、全身状態、年齢、そして患者の将来の妊娠希望など、多くの要因によって左右されます。
卵管破裂や、大量出血を伴う卵管流産による妊娠中絶の場合、緊急治療を行う際には時間的な要素が最優先となります。婦人科外科医と麻酔科医・蘇生医の連携が明確かつ迅速に行われれば、成功が期待できます。麻酔科医は、患者をショック状態から回復させ、状態を比較的安定させることを目的として、短時間で蘇生措置を実施し、麻酔を開始します。この時点で、婦人科医師は外科的介入の準備ができていなければなりません。このような状況で選択される手術は、胎児の受容器、すなわち卵管の除去です。患者の生命を脅かす状態は、3段階の外科的介入の必要性を決定づけます。
- 開腹手術、止血;
- 蘇生措置;
- 操作の継続。
腹腔は、外科医が最も慣れているアプローチ（下正中開腹術、ファンネンシュテル法またはツェルニー法による横方向の恥骨上切開など）で開けることができます。影響を受けた卵管を素早く創傷部に挿入し、その子宮端と卵管中膜に止血クランプを装着します。この時点で、麻酔科医が手術再開の合図をするまで手術は一時停止されます。この時点で、執刀医は腹腔から採取した血液を麻酔科医に提供することで、蘇生措置を支援できます。自己血の再輸血は技術的に難しくありません。執刀看護師は、ガラス瓶（できれば目盛り付き）、漏斗、小さなひしゃくカップからなる滅菌キットを常に準備しておく必要があります。 100～200mlの等張塩化ナトリウム溶液を瓶に注ぎ、腹腔から採取した血液を、同じ溶液に浸した8層のガーゼを敷いた漏斗で濾過します。再輸血には、急性出血（発作開始から12時間以内）の場合、かつ感染の兆候がない場合（体温正常、腹部臓器の状態良好）、明らかに変化のない血液（溶血なし、脂肪封入体が多い）を使用できます。自己血輸血は、患者をショック状態から速やかに回復させるのに役立ち、血液型やRh因子の事前判定、適合性検査は必要ありません。
止血クランプを装着した後に再輸血を開始するのが最も合理的です。しかし、大量出血の場合は、失血を防ぐために直ちに輸血を開始することが全く許容され、むしろ推奨されます。そのような場合は、腹膜を切開した後、4つの器具を用いて腹膜の縁を持ち上げ、腹腔から流出しようとしている血液を素早く掻き出します。その後、腹膜切開部を広げ、卵管を摘出し、止血クランプを装着して残りの血液を採取します。
手術は麻酔科医の許可を得た場合にのみ続行できます。卵管を切断し、その子宮端と卵管中膜のクランプを腸線結紮糸で置換します。腹膜切開は通常、子宮円靭帯を用いて行われます。その後、全身麻酔を継続しながら、残留した液状血液と凝血塊を慎重に除去します。腹壁を層ごとにしっかりと縫合します。
大量出血がない場合でも、一部の女性では卵管切除術が行われます。このような場合、妊娠の中断や過去の炎症によって引き起こされた卵管の重大な病理学的変化が適応となります。生殖機能の温存を希望せず、35歳以上の女性は、卵管切除の対象となります。
器質化卵管周囲血腫または子宮後血腫を伴う陳旧性卵管妊娠の手術は、腸管ループ、大網、子宮およびその靭帯との癒着のため、非常に複雑になる場合があります。緩い癒着は鈍的手段で慎重に剥離し、密な癒着は鋭利な手段で剥離します。血腫の被膜は除去する必要がありますが、これは細心の注意を払って行う必要があります。被膜の一部は腸壁に残しておく方が、被膜を傷つけるよりも望ましいです。付属器を解放した後、それらを注意深く検査し、綿棒を使用して卵巣の表面から古い血栓と被膜の残骸を慎重に除去する必要があります。ほとんどの場合、これは実行可能であり、手術の範囲は卵管切除術に限定されます。卵巣が損傷している場合は、卵巣を切除するか、付属器を完全に切除します。
以下の条件が満たされている場合、卵管妊娠に対する臓器温存手術を行うことができます。
- 手術時の失血が補われ、患者の状態が良好であること。
- 患者の健康状態が、妊娠を継続し将来的に出産することを妨げないものである。
- 卵管の変化が最小限であること（理想的な状態は妊娠が進行していること）
- 生殖機能を維持したいという女性の願望。
- 非常に優秀な外科医。
最も広範囲の保存的手術は、卵管異所性妊娠の治療に顕微手術法を用いる専門施設で受けられます。これらのうち最も一般的な手術は、卵管の膨大部または峡部で行う卵管切開術、峡部の部分切除と端々吻合です。顕微手術による介入を成功させるには、手術用顕微鏡、特殊な器具、および生物学的に不活性な縫合材（ナイロンまたはデキソン糸 6-0 または 8-0）が必要です。卵管切開術では、最小限の切断電流の針電極を使用して、卵管の腸間膜反対側の縁に沿って切開を行います。受精卵はピンセットまたは電動吸引器を使用して慎重に除去します。出血している血管はすべて慎重に凝固させます。切開部は 2 列の縫合糸で縫合します。
受精卵が卵管采に近い膨大部にある場合、特に卵管を開く必要はありません。受精卵を丁寧に絞り出し、卵管を注意深く観察し、血管を凝固させることができます。このような手術は、顕微手術の要素を備えた一般の病院で可能です。
峡部妊娠では、端々吻合を伴う分節切除術が行われます。受精卵を含む卵管の両側にミニクランプを装着します。6-0ナイロン結紮糸を中卵管に通し、一方のクランプの下に針を刺し、もう一方のクランプの下に針を刺します。卵管の変形部分を切除します。結紮糸を締めます。出血している血管は凝固させます。卵管の両端は2列の縫合糸で接続します。1列目は筋層と漿膜を、2列目は漿膜-漿膜を縫合します。
顕微手術を行う条件が整っておらず、患者が生殖機能の温存を強く希望している場合は、卵管の異常部位の切除と非吸収性結紮糸による断端の結紮に限定することも可能です。卵管を1本しか持たない場合は6ヶ月後、もう1本の卵管を温存した状態で妊娠しない場合は12ヶ月後に、温存した卵管を吻合することにより、顕微手術による卵管の完全性の回復を行います。
臓器温存手術の成功は、癒着を防ぐための対策によってほぼ確実に達成されます。具体的には、以下のような対策が挙げられます。
- 腹腔内の液状血液と凝血塊の徹底的な除去。
- 等張塩化ナトリウム溶液で手術野を一定に湿潤させる。
- デキストラン（ポリグルシン）溶液の導入によって生じた腹水に対する術後管理。
妊娠が進行している初期段階で卵管の直径が4cmを超えない場合、または卵管の損傷が軽度で出血量が中等度の異常妊娠の場合は、腹腔鏡下で穏やかな手術を行うことができます。このような状況で最も一般的な介入は卵管切開術です。器具は恥骨上部の追加の切開から挿入されます。電気凝固装置または炭酸ガスレーザーを使用して卵管の壁を剥離し、受精卵を電動吸引器またはピンセットで慎重に除去し、出血部位を凝固させます。このような手術の経験を持つ著者は、この方法には、腹壁への外傷が最小限であること、入院期間が短いこと、機能能力の回復が早いこと、および妊孕性温存率が高いことなど、いくつかの利点があると指摘しています。
近年、早期段階の進行性子宮外妊娠に対する非外科的治療の可能性に関する文献報告が相次いでいます。メトトレキサートまたは抗プロゲステロン作用を持つステロイド薬の短期投与は、卵管粘膜を損傷することなく卵子の吸収を促します。この治療法は確かに有望であり、包括的な研究が必要です。
腹腔内子宮外妊娠の治療は、どの段階であっても外科的治療のみです。外科的介入の性質は非常に幅広く、予測不可能です。妊娠の段階と受精卵の着床部位によって異なります。腹腔内妊娠の中断初期には、出血部位の組織を小さく切除し、数針縫合するだけで十分です。このような状況では、手術の技術的な実施ではなく、妊娠部位の特定が主な困難となります。着床部位は、ほとんどの場合、子宮直腸腔の腹膜にあります。
妊娠後期には、胎盤の絨毛が下層組織に深く入り込むため、胎盤とともに胎盤部位を除去する必要があります。具体的には、子宮の切断または摘出、付属器の除去、腸の切除、大網の一部の切断などを行います。手術を成功させるには、外科医と婦人科医の共同参加が必要になる場合がよくあります。
卵巣妊娠の治療は、もちろん外科手術です。卵巣切除から付属器の切除まで、様々な手術方法があります。介入の範囲は、卵巣の損傷の程度によって異なります。
卵管切開術
子宮外妊娠の場合、卵管に対する主な手術と考えられています。条件：
- 生殖能力の温存;
- 安定した血行動態;
- 受精卵の大きさ < 5 cm;
- 受精卵は、膨大部、漏斗部、または峡部領域に位置します。
受精卵が卵管采部に存在する場合は、受精卵の圧搾を行います。受精卵が卵管間質部に存在する場合は、子宮角郭清を行います。
適応症：
- hCG含有量 >15,000 IU/ml;
- 子宮外妊娠の既往歴;
- 受精卵の大きさは5cm以上です。
他方の卵管に病理学的変化（卵管留水腫、卵管嚢腫）がある場合は、両側卵管切除術が推奨されます。この手術の可能性については、事前に患者様と十分に話し合い、手術介入の範囲について書面による同意を得る必要があります。
子宮外妊娠の保存的治療法
子宮外妊娠の保存的治療の条件：
- 卵管妊娠の進行;
- 受精卵の大きさは2～4cm以下です。
子宮外妊娠の薬物療法は有望であると考えられています。しかし、特に進行性卵管妊娠の診断頻度が低いため、この治療法は広く普及していません。現代の婦人科診療では、外科的治療が優先されています。
子宮外妊娠の患者に対する保存的治療では、ほとんどの場合、メトトレキサートが使用されます。塩化カリウム、高張ブドウ糖液、プロスタグランジン製剤、ミフェプリストンが使用されることは稀です。薬剤は非経口的および局所的に使用されます（超音波下で膣円蓋から卵管へ投与、腹腔鏡下または経頸管カテーテル法で卵管へ投与）。
メトトレキサートは、ジヒドロ葉酸還元酵素を阻害する代謝拮抗薬群の抗腫瘍剤です。この還元酵素は、テトラヒドロ葉酸（プリンヌクレオチドおよびその誘導体の合成に必要な炭素フラグメントの担体）への還元に関与します。副作用には、白血球減少症、血小板減少症、再生不良性貧血、潰瘍性口内炎、下痢、出血性腸炎、脱毛症、皮膚炎、肝酵素活性の上昇、肝炎、肺炎などがあります。子宮外妊娠の場合、この薬は重篤な副作用を引き起こさない低用量で投与されます。メトトレキサートを複数回投与する場合は、葉酸カルシウムが処方されます。これはメトトレキサートの解毒剤であり、副作用のリスクを軽減します（投与量はメトトレキサートの投与量と等しく、1時間以内に投与する必要があります）。
[ スキーム1
治療2日目から、メトトレキサートを1mg/kg/日の用量で隔日筋肉内投与し、葉酸カルシウムを0.1mg/kg/日の用量で隔日筋肉内投与する。血清中のhCGのβサブユニットの含有量が1日あたり15％減少すると、メトトレキサートの投与を中止する。葉酸カルシウムは、メトトレキサートの投与を中止した翌日に最後に投与する。指定された計画に従って治療が完了したら、hCGのβサブユニットの濃度を正常化するまで毎週測定する。hCGのβサブユニットの減少が止まり、増加が認められた場合は、メトトレキサートが再び処方された。指定された計画に従った治療の有効性は96％である。
スキーム2
メトトレキサートは50mg/ m²の用量で1回投与され、葉酸カルシウムは処方されません。この計画による治療の有効性は96.7%です。
両レジメンを用いた場合の有効性と正常妊娠の確率はほぼ同じです。メトトレキサート投与の適応症。
- 子宮外妊娠（持続性子宮外妊娠）に対する卵管臓器温存手術後の血清hCG βサブユニット値の上昇。
- 子宮付属器領域の卵子の大きさが 3.5 cm を超えない場合、別途診断掻爬術または真空吸引術後 12 ～ 24 時間以内に血清中の hCG の β サブユニットの濃度が安定または増加する。
- 膣超音波検査により、子宮付属器領域内に直径3.5cm以下の受精卵が存在し、かつ、子宮腔内に受精卵または体液蓄積がない場合、血清中のhCG βサブユニット含有量が2000 IU/lを超えること。
患者は外来で経過観察されます。下腹部に重度で持続する痛みがある場合は、ヘマトクリット値を測定し、膣超音波検査を実施します。これにより、卵管破裂の有無を確認することができます。メトトレキサート投与中は、卵子の状態を評価するための超音波検査は実施されません。子宮外妊娠の場合は、子宮直腸嚢への体液貯留が、子宮外妊娠の進行期および中断期の両方で観察されるため、超音波検査の結果を慎重に評価する必要があります。ヘマトクリット値の急激な低下または血行動態障害が認められる場合は、外科的治療が適応となります。メトトレキサート投与後、2ヶ月間の避妊が推奨されます。
しかし、EBの治療にかなり大量のメトトレキサートを複数回投与する必要がある場合、その副作用を考慮して、多くの研究者がその技術の改善を試みてきました。 1987年に、W. FeichtingerとKemeterは、経膣モニタリング下での局所注射により、最小用量のメトトレキサートで最大の効果を得るという方法でこの問題を解決しました。羊水を予備吸引した後、卵子の腔内に投与します。1回の投与量は5～50mgで、妊娠週数によって決まります。A. Fujishitaらは、メトトレキサートの治療効果を高めるために、ホスファチジルコリンを添加したLipiodol Ultra-Fluidを含むメトトレキサート懸濁液を使用しました。著者らによると、この懸濁液を使用することで、純粋なメトトレキサートを使用する場合と比較して、持続妊娠の頻度が44%減少します。
しかし、実際の経験と文献データから、超音波卵管穿刺は中卵管および卵管の血管網を損傷するリスクが高いことが示唆されています。そのため、現時点では腹腔鏡下卵管穿刺が推奨されています。
腹腔鏡下卵管鏡検査の利点
- 「妊娠した」卵管の状態の客観的な評価。
- パイプを穿刺する場合の最も安全なポイントを決定します。
- 卵管中膜への止血剤の注入、および／または穿刺予定部位の点状凝固により、確実に止血を図る。卵管妊娠における臓器温存手術を可能にする組織学的および治療的技術。
- 患者を女性相談センターまたはクリニックに早期に紹介する。
- 女性相談センターおよび総合診療所において、診断措置（β-hCG、超音波）および 2 日間以内の観察を実施します。
- 適切なタイミングで入院し、入院後 24 時間以内に腹腔鏡検査を実施します。
- 病院内で24時間内視鏡検査サービスをご利用いただけます。
観察
子宮外妊娠を経験した女性は、居住地で診療経過観察を受ける必要があります。生殖機能が回復していない患者には、臓器温存手術後3ヶ月目に卵管の状態を確認するための腹腔鏡検査が行われます。
子宮外妊娠（子宮外妊娠）の治療成績は、必ずしも良好とは言えません。25～50%の症例では不妊症が継続し、5～30%では卵管妊娠が再発します。このような統計データのばらつきは、子宮外妊娠の臨床経過の特徴（胎児受容器の損傷の性質と出血量）、外科的治療の量と方法、術後リハビリテーションの完全性と期間によって異なります。最も良好な結果は、卵管妊娠が中断される前に顕微手術技術を用いて臓器温存手術を行うことで得られます。
術後には、各患者に対して個別の治療計画が立てられ、以下の 3 つの方向に作用する一連の対策が含まれます。
- 非特異的防御力を高め、造血を刺激し、同化作用を促進する薬剤を処方することにより、身体に一般的な影響を与える。
- 理学療法コースを実施する。
- 水管腔内チューブ留置術のコースを実施する。
術後初日から薬剤が処方され、理学療法と水圧管挿入は術後4～5日目（性器からの出血が止まった直後）から行われます。リハビリテーション療法は、術後3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月ごとに繰り返し実施することが望ましいです。この期間中、女性は妊娠を避ける必要があります。
両方の卵管を切除し、妊孕性の回復が見込めない患者にも、リハビリテーション措置が適応となります。このような女性群では、神経内分泌機能の変化、卵巣機能不全、栄養血管性変化がしばしば認められることが知られています。このような患者には、鎮静剤、ビタミン剤、調整理学療法、ホルモン剤の使用が適応となります。