子宮外妊娠の治療
最後に見直したもの： 23.04.2024
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この治療の目的は、異所性妊娠の排除である。子宮外妊娠を治療する主な方法は外科手術と考えられている。
手術への腹腔鏡手術の導入は、外科手術介入の総数から、異所性妊娠の開腹手術の回数を減少させた。それぞれの場合の外科的介入（管切開術または卵巣切除術）の範囲は個別に決定される。臓器保存手術を行うかどうかを決定する際には、術中アクセス（腹腔鏡検査または開腹手術）の性質および以下の要因を考慮する必要があります。
- 将来の妊娠を望む患者の希望;
- チューブの壁の形態学的変化（「古い」異所性妊娠、胎児井戸全体のチューブ壁の薄化）;
- 以前は臓器保存手術を受けていた管内の妊娠を繰り返した。
- 不妊症の卵管腹膜ファクターに対するファローピウスチューブの再建 - 塑性手術後の異所性妊娠;
- 卵管の間質部門における胎児卵の局在;
- 骨盤臓器の顕著な癒着プロセス。
子宮外妊娠の外科的処置
現在、世界中の婦人科医は、卵管性異所性妊娠の治療について共通の見解を持っています。診断が確定したら、患者に外科的処置を施さなければなりません。同時に、従来の方法の積極的な議論、明確化および改善、および外科的介入の新しい方法の開発が行われている。操作の性質は、多くの要因によって支配さ：卵子の局在は、影響を受けると反対側のチューブ内の病変の重症度は、失血、全身状態、患者の年齢の割合は、将来の妊娠を持っているしたいと呼ばれます。
妊娠の中断が、ボールルームの破裂のタイプまたは重度の出血を伴った卵管中絶の症例によって、ボールルーム内で起こる場合、緊急ケアの提供における第1の優先事項である。外科医 - 婦人科医と麻酔科医 - 蘇生師の相互作用がはっきりと迅速に実行されれば、成功を期待することができます。麻酔科医は短時間で蘇生措置を実施し、患者をショックから守り、症状の相対的な安定を追求し、麻酔を開始する。この時点で、婦人科医は外科的介入の準備が整うはずです。この状況での選択の操作は、胎児、すなわち子宮管の除去である。患者の生命を脅かす状態は、3段階の手術介入の必要性を指示する：
- 腹部出血、出血停止;
- 蘇生措置;
- 操作の継続。
下の中央開腹、Pfannenshtnlyuや黒の横恥骨上の切開：腹部の剖検では、より良い外科医を所有している任意のアクセスにより行うことができます。創傷部において、患部管は迅速に除去され、止血クランプは、その子宮端部およびメソサルピンックスに配置される。この操作は、麻酔医がその継続の可能性を通知するまで一時的に停止される。この時点で、手術医は、麻酔医が蘇生処置を行うのを助け、腹腔から採取した血液を彼に提供することができる。自動血球再注入は、技術的に複雑ではない。手術姉妹は、常にガラスジャー（より良い等級）、漏斗およびスクープカップからなる無菌セットを有するべきである。ジャーは、等張性塩化ナトリウム溶液が100〜200ミリリットルに注ぎ、そして同じ溶液に浸したチーズクロスの8層で覆われた漏斗、濾過された血液を通って、腹腔のえぐられます。再注入のための感染症（正常な体温、腹部臓器の対応する状態）の兆候が存在しない場合に（発症の処方が12時間以上ではありません）」急性出血で外部から改変されていない血液（無溶血豊富な脂肪含有物）を使用することができました。自己血の注入は、患者をショックからより迅速に逃がすのに役立ち、血液群およびアカゲザルの予備的決定を必要とせず、適合性試験を実施する。
最も合理的なのは、止血クランプを適用した後に血液の再注入を開始することである。しかし、すぐに輸血を開始するためには、血液の損失を防ぐために大量の出血が容認され、好都合である。そのような場合、腹膜を開いた後、4つの器具で縁を持ち上げ、すぐに血液をすくい取って腹腔から注ぎ出す準備をします。その後、腹膜の切開を拡張し、卵管を取り外し、止血クランプを適用し、残りの血液を収集する。
麻酔科医の許可を得て手術を続行する。パイプを切断する。子宮の端にあるクランプとメゾスパルプネックスは、catgut結紮糸で置き換えられます。腹膜形成は、通常、円形の子宮靭帯を用いて行われる。その後、本格的な継続的な麻酔の下で、液体の血液と凝血塊が慎重に取り除かれます。腹壁は縫合して堅く積層されている。
卵管摘出術の手術は、一部の女性および大量の出血がない場合に行われます。このような場合、その兆候は、妊娠または以前の炎症の障害のために、子宮管の重大な病理学的変化である。除去は、生殖機能の維持に関心がなく、35歳以上の女性には、トランペットの対象となります。
組織化された腹膜疹またはザマートキノイ血腫を伴う古い卵管妊娠の手術は、腸、大網、子宮およびその靭帯のループとの融合のために非常に困難である。脆いスパイクは鈍い道で慎重に分離されています。血腫カプセルは取り除かなければならないが、細心の注意を払って行うべきである。彼女の傷害を引き起こすよりも、腸の壁にカプセルの一部を残す方が良いです。付属器を解放した後、栓子を使用して慎重に検査し、卵巣の古い血栓およびカプセルの残骸の表面から注意深く除去しなければならない。大多数の場合、これを達成することができ、手術の範囲は卵管摘出術に限定される。卵巣が壊れている場合は、卵巣を切除するか、または付属器を完全に取り除く。
卵管妊娠のための有機化手術は、以下の条件下で行うことができる：
- 手術時に失明した患者の満足できる状態;
- 将来の妊娠および出産を妨げることのない患者の健康状態;
- 子宮管の最小限の変化（理想的な状態 - 進行性妊娠）;
- 生殖機能を維持する女性の願い。
- 外科医の高い資格。
卵管性子宮外妊娠を治療するために顕微手術技術が使用される専門機関における最も幅広い保守的手術。これらの中で最も一般的なのは、鼓膜切開術または管の等断面で行われる卵管切開術、エンドツーエンドの吻合施術を伴う胸部の部分的切除。顕微手術介入を成功裏に実施するためには、手術用顕微鏡、特別な器具、生物学的に不活性な縫合材料（ナイロンまたはデキソン糸6-0または8-0）が必要である。サルピングゴ - 地質学では、切断電流を最小限に抑えた針電極を用いて管の擦り傷防止端部を切開する。胎児の卵はピンセットや電動ポンプで慎重に取り除かれます。すべての出血血管を注意深く凝固させる。切開部は2列の縫い目で縫い付けられる。
胎児の卵が線の近くの鼓腸コンパートメントにある場合、チューブを開ける必要はありません。胎児の卵は穏やかに搾り出され、胎児の井戸を慎重に検査し、血管を凝固させることができる。このような手術は、従来の非専門化された病院で可能であり、これは顕微手術の非常にアクセス可能な要素である。
骨関節吻合を伴う椎間板切除術は、虚血性妊娠を伴って行われる。胎児の卵を含むパイプ部分の両側に、ミニクランプを適用する。mesosalpinxを通して、6-0のナイロン結紮を行い、一方のクランプの下に針を挿入し、他方のクランプの下に穿刺する。変更された管の部分が切除される。連結部が締め付けられます。出血血管が凝固する。パイプの端部は、2列の継ぎ目でつながっています。最初の列 - 筋層と漿膜、2番目の灰色の漿液です。
そこ顕微操作を行うための条件は、患者が生殖機能を維持において非常に関心がある場合、ライゲーション切り株非吸収性結紮を有するチューブの変形部分の切除を制限することが可能です。保存されたときに患者が妊娠していない場合に安全だけ患者そのようなパイプであれば、または12ヶ月後、6ヶ月後に行われた部分によって記憶された顕微回収卵管吻合が、第二の欠陥チューブ。
臓器節約手術の成功は、大部分が癒着プロセスを防止するための手段によって提供される。これらには、
- 液体の血液と塊状の腹腔を注意深く取り除く。
- 等張性塩化ナトリウム溶液による操作場の一定の加湿;
- デキストロ（ポリルチン）の溶液の投与によってつくられたヒドロペリピネウムのバックグラウンドに対する術後期間の維持。
進行中の妊娠の小規模な条件で、卵管の直径が4cmを超えない場合、または小さな管損傷および中程度の失血を伴う異常な妊娠を伴う場合、腹腔鏡検査条件下で穏やかな手術を行うことができる。これらの状態における介入の最も一般的な変形は、卵管切開術である。器具は、恥骨上部領域のさらなる切開部を通して挿入される。電気凝固器または二酸化炭素レーザーの助けを借りて、管の壁が切開される。卵は電動ポンプまたはピンセットで注意深く取り除かれます。出血部位が凝固する。このような手術の経験を有する著者は、腹壁の最小限の損傷、短い入院、作業能力の急速な回復、妊孕性の高い割合など、この方法の多くの利点を指摘する。
近年、小規模の進行性の子宮外妊娠の非手術的治療の可能性についての文献が報告されている。メトトレキセートまたはステロイド製剤の抗プロゲストロン作用の短期コースは、チューブの粘膜を損傷することなく胎児卵の再吸収をもたらす。この治療領域は確かに有望であり、包括的な研究が必要です。
任意の用語の腹部子宮外妊娠の治療は外科手術のみである。外科的介入の性質は非常に広く、予測不可能である。それは妊娠期間および胎児卵の移植場所に依存する。中断された腹部妊娠の初期段階では、出血部位の組織の小さな切除およびいくつかのステッチの付与で十分である。このような状況では、主な困難は手術の技術的な実装ではなく、妊娠の局在の検出にあります。移植部位は、子宮直腸溝の腹膜で最も頻繁に見られる。
あなたが持っているので、高い妊娠胎盤絨毛で胎盤部位を除去するために胎盤と一緒に、下にある組織に深く浸透：正常な動作のために多くの場合など、付属の大網の腸切断し一部を切除取り外し、切断または子宮摘出術を生み出す共同が必要です。..外科医および婦人科医の参加。
もちろん、卵巣妊娠の治療は外科手術である。卵巣切除から付属器の除去まで、異なる操作の変形が可能である。介入の量の選択は、卵巣への損傷の程度に依存する。
サルピング処理
子宮外妊娠のためのチューブの主な操作を考えてみましょう。条件：
- 生殖能力の維持;
- 安定した血行動態;
- 胎児の卵の大きさは<5cmです。
- 胎児の卵は、鼓腸、扁桃体または扁平部に位置する。
胎児卵の押し出しは、チューブの線維輪の部分に局在するときに生じる。子宮角の解剖は、胎児の卵が管の間質部分に局在するときに行われる。
適応症：
- CGTの含有量> 15,000IU / ml;
- 肛門炎における異所性妊娠;
- 胎児の卵の大きさは5cm以上です。
もう一方のチューブ（水脊髄脊髄洞、サクソサルピンク）に他の病理学的変化がある場合、両側卵管摘出術が推奨される。その可能性は事前に患者と話し合わなければならず、指定された量の外科的介入について書面による同意が得られる。
子宮外妊娠の治療の保守的な方法
子宮外妊娠の保存的治療のための条件：
- 卵管妊娠の進行;
- 胎児の卵の大きさは2〜4cm以下である。
子宮外妊娠の薬物治療は有望であると考えられている。しかし、この方法は、特に進行性卵管妊娠の診断の頻度が低いため、広く使用されていなかった。現代の現実的な婦人科では、外科的治療法が優先事項と考えられている。
塩化カリウム、高張ブドウ糖、プロスタグランジン薬、ミフェプリストンを：ほとんどの場合、子宮外妊娠のメトトレキサートの患者の保守管理は、ほとんど使用しない、使用されています。薬剤は、非経口および局所（超音波下に横膣円蓋、または腹腔鏡カテーテル経卵管を介して卵管に導入）を使用しました。
メトトレキサート - そのテトラヒドロ（プリンヌクレオチドおよびその誘導体の合成に必要なトランスポーター炭素フラグメント）の修復に関与するジヒドロ葉酸レダクターゼを阻害グループ代謝拮抗剤、抗腫瘍剤。副作用は白血球減少、血小板減少、再生不良性貧血、潰瘍性口内炎、下痢、出血性腸炎、脱毛症、皮膚炎、肝臓酵素の上昇、肝炎、肺炎に留意すべきであるうち。子宮外妊娠では、薬物は低用量で投与され、深刻な副作用を引き起こさない。メトトレキセートの投与が予定されている場合、葉酸カルシウムが処方される。これは副作用のリスクを（投与量は1時間以内に入力され、メトトレキサートの用量に等しくなければならない）減少メトトレキサートに対する解毒剤です。
[スキーム1
メトトレキセートを1mg / kg /日/ m /日の用量で、カルシウムを0.9mg / kg /日の用量で、治療の2日目から開始する。メトトレキセートは、血清中のCGTのβ-サブユニットの含有量が1日当たり15％減少すると解消される。メトトレキセートを取り除いた翌日、最後に葉酸カルシウムを注射する。処置の終わりに、CGTのβ-サブユニットの濃度を、正常化するまで毎週決定する。CGTのβサブユニットが減少しなくなり、増加があった場合、メトトレキサートを繰り返し投与した。このスキームによる治療の有効性は96％である。
スキーム2
メトトレキセートは50mg / m 2の用量で1回投与され、葉酸カルシウムは処方されていない。このスキームでの治療の有効性は96.7％です。
2つのスキームを適用した後の正常な妊娠の有効性と可能性はほぼ同じです。メトトレキサートの予約の適応。
- 異所性妊娠（永続性異所性妊娠）のために行われた卵管の臓器保存手術後の血清中のHGTのβサブユニット含量の増加。
- 子宮内卵子の大きさが3.5未満cmであった場合、別個拡張及び掻爬または真空吸引後12-24時間以内に血清中のHCGのβサブユニットの濃度を安定化または増加させます。
- 子宮内卵子又は流体の蓄積の非存在下での2000以上のIU / Lの血清中のHCGのコンテンツβサブユニットにおける子宮内ではない以上3.5 cm以下の膣超音波卵子の直径の決意。
患者は外来で観察される。腹部に強い持続性の痛みがあると、ヘマトクリットが決定され、膣超音波が行われ、チューブが壊れているかどうかを判断することが可能になる。メトトレキサートによる治療の背景にある胎児の卵の状態を評価するために、超音波検査は行われない。子宮外妊娠の超音波検査の結果を評価するには、直腸子宮腔内の液体の蓄積が子宮外妊娠の進行中および中断中の両方で観察されるため、慎重に行う必要があります。ヘマトクリットまたは血行力学的障害の急速な減少により、外科的処置が示される。メトトレキサートによる治療後、避妊は2ヶ月間推奨されます。
しかし、必要に応じて、メトトレキセートの副作用をEBの治療に十分に多量に投与することを考慮すると、多くの研究者がこの技術を改善しようと試みている。1987年、W. FeichtingerとKemeterはこの問題を解決し、経膣モニタリングのコントロール下で薬物の局所注射を使用することにより最小限のメトトレキセート用量で効果を発揮した。薬物は、羊水の予備吸引の後、胎児卵の内腔に注入される。単回投与量は5〜50mgであり、在胎齢によって決定される。A. Fujishita et al。メトトレキセートの治療効果を高めるために、ホスファチジルコリンを含む超流動性リピドールを含むその懸濁液を使用した。著者らによると、サスペンションの使用は、純粋なメトトレキセートの使用と比較して、持続性妊娠の発生率を44％減少させる。
しかしながら、実用的な経験および文献データは、超音波サルピングセンタがメソゾルピンチ血管ネットワークおよびファロピウス管の損傷の高いリスクと関連していることを我々に納得させる。したがって、現在、腹腔鏡下の穿孔術を行うことが推奨される。
腹腔鏡的な管鏡検査の利点
- "妊娠"子宮管の状態の客観的評価。
- パイプの最も安全な穿刺点の決定。
- 止血剤をメソゾルピンクに注入することによって止血を提供すること、および/または提案された穿刺部の領域を凝固させること。組織および治療技術は、卵管妊娠の臓器節約手術を行うことができます。
- 女性の相談や診療所での患者の早期治療。
- 診断相談（β-CGT、超音波）、および女性相談およびポリクリンでの2日以内の観察。
- 入院後24時間以内に適時入院し、腹腔鏡検査を受ける。
- 病院での24時間内視鏡サービス。
観測
子宮外妊娠を受けた女性は、在住の場所で定期的なフォローアップが必要です。未熟化生殖機能を有する患者は、臓器節約手術後3ヶ月後に卵管の状態を明らかにするために腹腔鏡下で示される。
異所性（異所性）妊娠の長期治療結果は安全とはみなされません。症例の25〜50 ％において、女性は不妊のままで、5〜30 ％で妊娠している。この変化は、外科的処置、術後期間におけるリハビリテーションの完全性および持続時間の量及び技術上の異所性妊娠の臨床経過の統計的特性（plodovmestilnscha損傷性質および血液損失の程度）に依存します。最も好都合な結果は、卵管妊娠を犯す前に顕微手術技術を用いて行われた臓器保存手術により提供される。
術後期間には、3つの方向で動作する一連の措置を含む、個々の治療計画が各患者に対して計画される：
- 非特異的防御力を高め、造血を刺激し、同化プロセスを促進する資金の任命による身体に対する一般的効果;
- 理学療法コースを実施する。
- 水素化処理のコースを実施する。
薬用調製物は、術後第1日目から、理学療法および水摂動 - 第4-5日（生殖管からの出血の終了直後）から処方される。リハビリテーション療法の反復コースは、手術後3,6,12カ月後に行うのが好ましい。今回は女性が妊娠から保護されるべきです。
病気の人にはリハビリ対策が施されています。両方のパイプが取り除かれ、繁殖力を回復するという問題はない。このような女性の偶発事例は、しばしば非神経内分泌変化、卵巣機能不全および栄養血管変化を有することが知られている。そのような患者は、鎮静剤、ビタミン、調節性の物理療法およびホルモン剤の使用を示す。