子供の栄養失調

栄養学は、生理学や生化学、あるいは代謝の研究だけではありません。行動反応やそのメカニズム、食料供給の社会経済的側面、社会保障や正義の問題、地域、国家、あるいは国際レベルにおける経済政策や食料生産の組織化といった研究も含まれます。そして、栄養学の生理学や生化学ほど単純ではありません。

世界は依然として不安定で、多くの大人や子供たちにとって厳しい状況が続いています。世界人口の最大30%が飢餓に苦しみ、約10～15%が食糧の過剰消費に苦しんでいます。

飢餓、あるいは飢餓と感染症の組み合わせは、地球上の子どもたちの主な死因です。今や、飢餓こそが精神的・道徳的な退廃、攻撃的な行動や不寛容の形成の主な原因であると、私たちは自信を持って言えます。貧困と憎しみを持続させる悪循環が、この小さな地球上で形成されつつあります。この点において、子どもの栄養問題に取り組む小児科医は、常に専門家としてだけでなく、市民、政治家、そして教育者としての立場を担わなければなりません。

飢餓とは、食料を獲得する能力または資源が強制的に減少したために食料が不足する状態です。

小児期の飢餓を認識するには、前臨床的手法が適しています。前臨床的手法では、深刻な症状を伴う重篤なジストロフィー過程ではなく、その発生の可能性が生じる状況を診断できます。ここで示す定義と以下の質問票は、現在米国で実施されているいくつかの社会医学プログラムから借用したものです。

1998年米国CHIP質問票（家族の子供の飢餓または飢餓リスクを特定するためのもの）

過去12か月間:

1. あなたの家族に食べ物を買うお金が足りなかったという経験はありませんか?
2. あなたや家族の他の大人は、食料品を買うお金が足りないとわかっていたために、食べ物の摂取量を制限したことがありますか?
3. 食費を払うお金が足りなかったために、子どもが必要な量より少ない食べ物しかもらえなかったという経験はありませんか?
4. あなたの子供は、お腹が空いた、家には食べ物がほとんどないと言ったことがありますか?
5. 家族に食べ物を買うお金がなかったために、お子さんがお腹を空かせたまま寝てしまったことはありませんか?
6. 食料品を買うお金がなくて、子供の食事の量を減らしたり、食事を抜いたりしなければならなかったことがありますか?
7. あなたやあなたの家族の他の大人は、食料品を買うお金が足りないために、食べ物の量を制限したり、食事を抜いたりしたことがありますか?
8. お金が足りないため、家族は非常に限られた食料品だけを使う習慣がついてしまったのでしょうか?

肯定的な回答が 3 つある場合は飢餓の危険があることを示し、肯定的な回答が 5 つある場合は、子供または家族全員が明らかに飢餓状態にあることを示します。

家族における飢餓や食糧不安のリスクを確立するための出発点または基準は、家の中に食糧がないこと、食糧を買うお金がないため、あるいは他の理由で食糧を入手できないために年間に1回以上空腹を満たすことができないことに関する、事実の陳述、または場合によっては、子供または大人の家族メンバーによる陳述です。

現在、飢餓をより広い意味で捉える傾向があり、一つあるいは複数の食品成分（栄養素）におけるあらゆる形態の部分的または質的な栄養欠乏を包含するようになっています。このような解釈では、単に栄養状態が最適とは言えないケースはすべて飢餓に起因するものとみなされるべきです。そうなると、飢餓の頻度は数倍に増加し、多くの年齢層や社会集団において100%に近づきます。

「飢餓」という用語をよりバランスよく用いる場合、成長障害や発達障害の原因となる、あるいはその前提条件となるタンパク質・エネルギーの欠乏に主に適用されます。その他の形態の栄養不足は、「部分的栄養欠乏」または「不均衡な栄養」と呼ぶべきです。

タンパク質・エネルギー欠乏症と部分的質欠乏症の両方を含むあらゆる形態の飢餓は、人々が貧困に陥っているだけでなく、他の様々な理由によって世界中で蔓延しています。これらの理由の一つとして、栽培野菜や穀物、ベリー類、果物の多様性（品揃え）の減少、農産物や畜産物の加工技術の進歩による天然微量栄養素の枯渇といった、文明の副作用が挙げられます。栄養状態が最適でない理由は、多くの場合、文化的または家族の伝統、宗教的戒律、母子双方の個人的な見解や信念などにあります。

マスメディアは、時に全身的または部分的な飢餓という真の「流行」を煽り立て、特定の体型基準を「流行」させることがあります。最も恐ろしい例は、少女や10代の若者の骨盤骨と生殖器の成長を不可避的に阻害する、集団的な長期拒食症です。この拒食症の「流行」は、バービー人形、様々な美人コンテストの優勝者、写真モデル、マネキンといった「基準」への反応として現れました。

最後に、栄養の不均衡とそれに伴う健康損失の主な原因は、単に栄養に関する単純な法則に対する無知または誤解、一般の人々における医学教育と文化のレベルの低さです。

子供の栄養障害は、子供の栄養に対する特異な態度や食行動によって、非常に頻繁に、そして非常に重大に引き起こされることがあります。これらは主に食欲不振であり、2～5歳児ではその頻度が35～40%に達します。次に多いのは、肉や牛乳、魚や植物油、あるいは単に濃厚な食べ物など、特定の食品を断固として拒否する選択的食物拒食症です。甘いもの、塩辛いもの、脂っこいものへの特別な依存は、過剰に摂取した食品による害に加えて、比較的摂取頻度の低い食品の栄養成分の同時欠乏という悪影響を常に伴います。子供の適切な食行動の形成は、栄養管理と同様に、小児予防医学の重要な課題です。

栄養失調の認識には複数のレベルがあり、診断にも様々なアプローチがあります。当然のことながら、早期評価または予防的評価は予防小児科に最も適しています。これはもはや栄養状態の診断ではなく、食事の適切さの診断です。子供の食事のために用意された料理や食品、それらが実際に食事中にどの程度使用されるか、特定の料理のメニューに含まれる食品の数、そして各食品の化学組成表を記録する方法があります。これらすべてに基づき、自動化されたコンピュータシステムの助けを借りて、子供、妊婦、または授乳中の女性による様々な栄養素の摂取量と必要量の対応が処理されます。摂取率は、栄養状態または特定のエネルギー消費レベル（例えば、子供の運動選手）に応じて個別に算出されます。サンクトペテルブルクでは、このためにAKDO-Pプログラムが使用されています。両親が相談に来た数人の子供について、このような分析（MI Batyrevによって得られたデータ）の結論の例を以下に示します。

相談患者への必須栄養素供給の分析例（推奨摂取基準の割合）

栄養素、栄養価	アレクサンダー・K、2歳半	マリーナ・A、9歳	アレナ・V、14歳
エネルギー、kcal	72	94	63
タンパク質、g	139	121	92
リノール酸、g	46	54	59
Ω-リノレン酸	16	34	17
ビタミンA、mcg	69	94	64
ビタミンP、IU	12	25	34
ビタミンE、IU	53	73	62
ビタミンK、mcg	84	98	119
ビタミンC、mg	116	86	344
ビタミンB1、mcg	68	53	65
ビタミンB2、mcg	92	114	142
ビタミンPP、mcg	105	86	72
ビタミンB6、mcg	89	54	44
葉酸、mcg	56	82	75
ビタミンB12、mcg	114	185	96
ビオチン、mcg	18	46	24
パントテン酸、mcg	67	84	89
カルシウム、mg	88	65	41
リン、mg	102	94	75
マグネシウム、mg	67	75	49
鉄、mg	89	73	36
フッ素、mg	15	34	26
モリブデン、mg	48	86	92
亜鉛、mg	53	68	58
銅、mcg	79	84	43
ヨウ素、mcg	32	43	25
セレン、mcg	48	53	64
マンガン、mcg	54	65	84
ナトリウム、mcg	242	256	321
カリウム、mcg	103	94	108
塩素、mcg	141	84	163

コンピューター分析では、食事のバランスを整えるために必要な修正項目を選択します。これは保護者の協力を得て行われ、保護者は家族にとって特定の栄養素源が利用可能かどうか、またお子様の好みの味覚の範囲などを示すことができます。

さまざまな年齢層の子供たちの栄養状態をスクリーニングしてグループ評価することは、医療システムと自治体にとって重要です。

栄養摂取量が年齢・性別基準の2/3未満である各年齢層の子供の割合

栄養素	1～3歳児 n = 35	11～14歳の子供 n = 49	19～21歳の女子 n = 42
エネルギー	9.3	22.4	14.3
ビタミンA	1.9	40.8	47.6
ビタミン0	92.6	42.8	28.6
ビタミンK	18.5	37.5	11.4
ビタミンE	3.7	0	0
ビタミンB1	30.0	55.1	42.8
ビタミンB2	9.3	46.9	28.6
パントテン酸	9.3	85.7	85.7
ビオチン	16.7	67.3	90.4
葉酸	5.7	61.2	71.4
ニコチン酸	20.4	42.8	28.6
アスコルビン酸	3.7	8.2	19.0
鉄	24.1	30.6	28.6
カリウム	-	30.6	28.6
ナトリウム	1.9	-	14.3
カルシウム	24.1	81.6	61.9
塩素	2.9	40.8	38.1
亜鉛	5.6	36.7	52.4
ヨウ素	24.1	79.6	95.6
モリブデン	2.9	12.5	52.4
セレン	5.7	68.8	90.4
クロム	17.0	62.5	28.6
マグネシウム	-	26.5	14.3
マンガン	1.9	26.5	19.0

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小児の栄養不足を評価する臨床的および人体計測学的方法

身長と体重といった主要な人体計測指標の変化は、外的要因（不適切な栄養と生活習慣）と内的要因（特に様々な慢性疾患）の両方による、幅広い悪影響を立証する根拠となります。この場合、慢性栄養障害の臨床像は、原因となる慢性疾患を背景に発症することがよくあります。症状の特異性は、主要な栄養欠乏によっても決定づけられます。したがって、主にタンパク質欠乏を伴う慢性栄養障害の一種を区別することが一般的です。この形態は「クワシオルコル」と呼ばれます。この場合、主な症状は浮腫と低タンパク血症であり、しばしばジストロフィー性皮膚症を併発します。また、筋肉量の減少は皮下脂肪層の菲薄化よりも明確に現れます。これらの症例では、浮腫が体重の減少を覆い隠しているように見えます。 「マラスムス」は、エネルギー、タンパク質、微量栄養素の欠乏が組み合わさった状態です。この場合、極度の疲労感、徐脈、体温低下がみられますが、浮腫や低タンパク血症は典型的ではありません。多くの場合、成長や体重の正常範囲からの逸脱がこれらの疾患の最初の兆候となり、医師は小児の包括的な検査を実施する必要があります。

成長遅延や体重増加を認識するための人体計測基準は、静的（1回限り）と動的（異なる時間間隔での2回以上の測定に基づいて得られる）に分けられます。後者ははるかに感度が高いです。したがって、幼児の診療観察の実践では、人体計測データは、生後1年目は1か月間隔で継続的に記録され、生後1歳から3歳までは少なくとも四半期に1回記録されます。体重の変化は、成長の変化よりも不利な要因の影響に敏感です。したがって、新生児または乳児の生活の中で特に重要な時期（病気、栄養の変化）には、毎日の体重測定が必須です。乳児期に観察される体重の急激な減少は、嘔吐や軟便を伴う消化器疾患の発生、水分摂取不足、呼吸の増加と体温の上昇を伴う皮膚と肺からの水分損失に関連していることがよくあります。体重が急激に、つまり 1 ～ 2 日以内に、当初の体重から 10 ～ 15% 減少した場合は、ほとんどの場合、小児の急性脱水症 (急性脱水症) を示しており、集中治療、特に水分補給、つまり水分と塩分の非経口投与を行う必要がある明確な兆候です。

小児の発達障害を引き起こす栄養障害や疾患は、通常、体重の変化が緩やかになります。一定期間にわたって不十分な成長、体長、または体重が検出された場合、成長または体重増加の遅れの可能性があると考えられます。比較には標準データが使用されます。体重の時間間隔は、生後数週間の子供の場合は約2週間または1か月になる可能性があります。体長の場合、生後1年目の最小時間間隔は1か月、1歳から3歳の場合は2か月、それ以降の場合は3〜6か月です。成長または体重増加の確実な遅れは、これらの期間中のダイナミクスの欠如、または成長率が10パーセンタイル以下のレベルに遅れていることを考慮する必要があります。次の測定中に、体長または体重の特性が静的タイプの表に従って低いパーセンタイル間隔に入る場合、同様の判断を近似または可能性が高いと表現できます。

体重増加率は他の年齢層よりも早く変化し、その後頭囲と体長（身長）の増加が続きます。したがって、特に幼児の場合、体重増加の推移、そして体長の増加を優先的に観察する必要があります。幼児の場合、頭囲の増加も非常に重要な指標となります。

これは人体計測学的評価、あるいは増加のダイナミクスの評価の第一段階と言えるでしょう。提供されている標準表の一部は、当研究所独自のデータ、VN Samarina、TI Ivanovaのデータ、およびAKDOシステムバンクのデータに基づいています。海外の著者によるすべての表は、年齢と性別を選択した児童集団を対象にテストされ、ロシア北西部および国内の他の地域の児童にとって適切であることが確認されています。

栄養状態に関する人体計測学的研究の第2段階、そして小児とのあらゆる医療的接触における第1段階は、静的な1回限りの検査です。この検査の第一段階は、皮下脂肪層、肩囲、筋肉の緊張、筋力の評価です。これらの評価は、医師の専門的経験に基づき、直接身体的に行うことができます。「正常」、「減少」、「急激な減少」といった結論の表現は許容されます。より厳密な評価と結論のシステムも可能であり、これは、標準化された（キャリパーを用いた）皮下脂肪層の厚さの検査、および皮下脂肪層の厚さの標準表に従った結果の評価に基づいています。皮下脂肪の厚さが25パーセンタイルを下回る場合は、栄養状態の低下の可能性を示し、10パーセンタイルを下回る場合は、脂肪量と栄養の顕著な不足を示します。

人体計測学的評価シリーズの中でやや特別な位置を占めるのは、上腕の中央部分の周囲をミリメートル単位で測定する検査です。これらの測定は、センチメートルのテープしか使用できないため、技術的に簡単です。このような測定結果を高感度で、つまり比較的早い段階で得ると、脂肪蓄積の減少が検出されますが、同時に筋萎縮にも明らかに反応し、上腕周囲の減少につながります。したがって、上腕、大腿部、および脛の周囲の減少は、栄養障害と筋肉系自体の状態の両方のスクリーニング診断に非常に役立ちます。以下は、男の子と女の子の上腕周囲の基準です。周囲が20％以上減少した場合は、皮膚のひだの長さと上腕周囲の複合評価を使用できます。

腕周囲の減少に対する筋肉の実際の寄与を計算するアルゴリズムは、第 10 章で説明した計算に基づくことができます。腕周囲径と上腕三頭筋の上の皮膚のひだの厚さという 2 つの測定値を使用して、次の式で「腕の中央の筋肉周囲径」を計算できます。

C1 = C2 - πS,

ここで、 は筋肉の周囲長（mm）、 C2 は肩の周囲長（mm）、 S は皮下脂肪（皮膚のひだ）の厚さ（mm）、 π = 3.14 です。

栄養に関する人体計測学的研究の応用の次の段階は、身体の発達において最も重要なパラメータである身長と体重の静的特性の実際の評価です。子供の体重の変化は、年齢を基準にするという一般的な考え方のもとで、栄養失調の発症から比較的短期間でより敏感に検出されます。しかし、栄養失調の可能性との関連でさらに説得力があるのは、子供の身長（または身長）に対する体重の評価です。これは、シグマ型評価表による成長指標の算術平均値、またはパーセンタイル型基準の中央値に対する相対値に基づいて行うことができます。特別な身長基準表がない場合は、子供の身長指標が身長年齢表で対応する年齢ラインに従って、年齢別の体重表を使用することが条件付きで許可されます。

ロシアでは、生後1年目の乳幼児の栄養失調は、通常、低栄養と呼ばれます。体重減少の程度に応じて、I度、II度、またはIII度の栄養失調と呼ばれます。基準となるのは、体重または身長の指標の偏差の程度を、標準値または基準値に対するパーセンテージで表したものです。現在のほとんどの国際分類では、特定の体重または身長の指標と中央値（50パーセンタイル、または算術平均）の偏差の程度をパーセンテージで表す方法が採用されています。

栄養失調の子どもの非常に大きな集団では、年齢相応の身長との乖離が顕著に現れますが、体重に対する身長の比率は標準に近いように見えます。この状態は、生後1年目の子どもでは「低身長」または「消化性小人症」、それ以上の年齢の子どもでは「消化性低身長症」と呼ばれます。発育不全は、子どもの身長が対応する年齢および性別の中央値からどの程度逸脱しているかによってのみ判断できます。ウォーターローによる現代の分類では、中央値の5%のみを発育不全と分類することとされています。内分泌疾患や慢性身体疾患がない場合、軽度または中等度の発育不全は、数年前または何年も前に発症した栄養失調の証拠となる可能性があります。世界のほとんどの国や地域における成人の身長特性の多様性の根底にあるのは、消化性低身長の蔓延と持続です。

低身長症やその他の病的な低身長は、体質的（通常は遺伝的）な低身長とは区別する必要があります。

摂食障害の病因的・時間的特徴、そしてその持続期間そのものが、臨床像と子どもの身体的発達パラメータの変化の両面において、その多様な症状を示唆しています。こうした変化の全容は、G・I・ザイツェヴァとL・A・ストロガノヴァによる慢性摂食障害の国内分類に最も詳細に示されており、この分類は長年にわたり様々な改訂を経てきました。

海外の小児科で一般的な現代の分類は臨床的な焦点はありませんが、慢性の栄養障害のさまざまな程度を評価するために受け入れられている基準との関連で興味深いものです。

栄養失調の複合分類

電源状態	体重減少（年齢相応の体重）	成長遅延（年齢に対する身長）	体長あたりの重量
普通	90%以上	95%以上	90%以上
軽度の栄養失調	75～90%	90～95%	81～90%
中程度の栄養失調	69～74%	85～89%	70～80%
重度の栄養失調	60%未満	最大85%	70%未満

タンパク質・エネルギー栄養失調の程度の分類

Aのみ - 疲労（比較的急性かつ最近のもの）。

B のみ - 過去の栄養失調の兆候としての発育不全。

A + B - 慢性的な栄養失調が続いている。

インジケータ	標準中央値の割合
A. 体重/体長
ノルム	90～110
BKNライト	80～89
BKN中程度	70～79歳
BKNは重症です	69歳以下

ノルム	95～105
BKNライト	90-94
BKN中程度	85-89
BKNは重症です	84歳以下

小児の栄養障害の分類（IM Vorontsov、2002年）

指標	初心者（簡単）	中重	重度 （重度）	非常に重い
体長、年齢の中央値の割合	95～90%	89～85%	85%未満	85%未満
質量、年齢の中央値の割合	90～81%	80～70%	70%未満	70%未満
体重、年齢別のケトレ2指数中央値の割合	90～81%	80～71%	70%未満	70%未満
臨床的 特徴	境界性 栄養失調症候群	貧血、 骨粗鬆症、 再発性 感染症、 質的栄養 障害の 症状	局所感染、悪液質症候群、耐性低下、腎機能、肝機能、心機能の低下	感染症、徐脈性不整脈、皮膚病、浮腫、麻痺、低血圧またはショックの全身化
回復力のある栄養	口腔生理学的、中等度の強制	適応症に応じて経口投与と経腸投与を併用する	数日間は非経口投与、長期は経腸投与を強制する	長期間の非経口投与、経腸栄養剤の増量との併用

子どもの栄養状態と成長の違反を判断するには、体長と体重の標準尺度を用いることが推奨されます。これらの尺度は、境界基準（中央値のパーセンテージ）を直接示します。このような尺度は「基準尺度」と呼ぶことができます。このような基準境界を示す表を以下に示します（表25.51～25.54）。これらの表は、AKDOバンクのデータに基づいています。身体発達を評価するための表とは異なり、基準表には分布パーセンタイルは含まれておらず、上記の承認された基準または定義に含まれる特徴の平均値とパラメータ（身長、体重、周囲径）の境界が含まれています。体長の中央値の70%、体重の中央値の60%という境界は、ゴメス分類の枠組みの中で極めて重度の違反を判断するために導入されており、その重要性は変わりません。

栄養状態とその違反の程度を評価するための、ここで提示した形式化された数理統計的アプローチは唯一のものではないことを強調しておくべきである。特に、現在ロシアで採用されている国際疾病分類（ICD-10）は、標準偏差の算術平均指標からの偏差（差の商を標準平均二乗偏差で割った値）によって栄養障害を評価する分類法を提供している。これはいわゆる「Zスコア法」である。このアプローチは、ロシア国内および他国の専門家によって慎重に検討される必要がある。この方法への移行は、形式的な数学化への賛辞に過ぎず、小児の健康に関する臨床実践や統計に有益となる可能性は低いと思われる。

栄養失調の重症度、発症時期、持続期間に関する最も重要な情報は、体重と身長の比率から得られます。この指標と基準は、栄養障害の程度または重症度のさまざまな分類に含まれています。同時に、中学・高校時代の子供に身長による体重分布を使用することは正当化されないことが証明されています。これは、年長児の生物学的年齢と体質的体型の多様性が非常に大きく、同じ身長指標に対して幅広い体重指標を持つ栄養不足に苦しんでいない完全に健康な子供に出会う可能性があるからです。体型と達成された成熟レベルを考慮した標準的な表はまだ作成されていません。胸囲を考慮してこの問題の解決を簡素化する試みは正当化されていません。したがって、身長による体重の評価は、約140 cmの体長指標までのみ有効です。

身長が 140 ～ 150 cm を超える子供の場合、以下に示す単純な長さと体重の関係は矛盾していることが判明しており、実用的には推奨できません。

世界（ヨーロッパおよび米国）の慣習では、背の高い子供および青少年の場合、「ケトレー指数」または「ボディマス指数」を使用して体長に対する質量を評価することが適切であると考えられています。

アメリカとアメリカの子供の栄養指標を比較すると、若干の違いが見られます。これは、近年の子供の栄養安全保障の低下が原因と考えられます。また、アメリカの子供の栄養過多の有病率が高いという解釈も考えられます。したがって、栄養不足（または栄養過多）の実際的な診断には、アメリカのBMI（ボディマス指数）の基準を頼りにすることもできますが、アメリカの基準に基づいた評価も有益かもしれません。

栄養失調の臨床評価は、人体計測データの分析、まず成長率、次に達成身長または体重の値に基づきます。これは、子供の身体発達の研究の章で詳しく説明しました。栄養失調の質的兆候には、行動的兆候と臨床的兆候があります。これらの最も初期の兆候は、無気力、食欲不振、易刺激性、無力症です。次の段階は通常、顔色の蒼白、併発感染症の頻度の増加、骨および筋肉付着部の痛みです。近年、感染症を伴わない慢性疲労症候群の亜型の1つについて、その栄養学的決定要因が広く議論されています。これは、タンパク質エネルギー欠乏と、多価不飽和脂肪酸、カルニチン、イノシトール、ニコチン酸、ビオチン、鉄、クロム、セレン、亜鉛などの複合栄養素欠乏の両方に基づくことができます。

学童における慢性的なエネルギーおよび多栄養素栄養失調症候群：

• 食欲不振;
• 行動の無気力、遊びや積極性の消耗。
• 日中または学校が終わった直後に「横になりたい」という欲求。
• 否定主義、ヒステリックな反応の出現;
• 記憶力と注意力の低下;
• 学業成績の低下および学校欠席;
• 頭痛の繰り返しの訴え;
• 腹痛の繰り返しの訴え、胃十二指腸炎および逆流の客観的臨床像および内視鏡像。
• 骨や筋肉の痛みを繰り返し訴える。
• 頸椎の不安定性;
• 姿勢の緩み;
• 筋力の低下および肩の筋肉周囲の減少。
• 動脈性低血圧および遅発性起立性めまいの傾向;
• 歩いたり走ったりした後に骨や関節に痛みが生じる。
• 腱付着点の触診感度は点の変化により変化する。
• 体温調節の不安定性（心因性亜熱性疾患）
• 便の不安定性;
• 舌苔、滑らかな乳頭。
• 口唇炎または口唇症、口角炎;
• 毛包性角化症1型;
• 結膜の乾燥、多くの場合血管新生を伴う。

様々な臓器病変の徴候が多症状性または症候群性に組み合わさっている場合、部分的な栄養欠乏の存在を示唆する可能性があります。このような部分的な栄養欠乏を特定するための患者の診察手順を以下に示します。

小児科の基礎課程で栄養疾患を検査する場合、タンパク質・エネルギー栄養欠乏症、主にタンパク質欠乏症、およびビタミンやミネラル欠乏症のさまざまな症候群の臨床認識に特別な注意が払われます。

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