子宮付属器の炎症の診断

急性付属器損傷の診断は、病歴データ、経過の特徴、臨床、実験室、機器による研究方法の結果に基づいて行われます。

病歴

患者の病歴を調査する際には、性生活の特徴、過去の経頸管的診断および/または治療介入、妊娠中絶、性器手術、子宮内避妊器具の使用の有無と期間に注意を払う必要があります。疾患の発症と月経周期、すなわち感染から落屑期までの関連性を特定する必要があります。病歴において類似の臨床症状を示す疾患がある場合は、その経過期間、治療の内容と効果、素因（低体温、疲労など）、月経周期異常、不妊症の有無を明らかにします。

急性卵管炎または卵管卵巣炎の患者は、下腹部に様々な強さの痛みを訴え、特徴的な放散痛は仙骨、腰部、内腿に及び、ごくまれに直腸にも放散します。痛みは非常に激しく発生するか、または数日かけて徐々に強くなります。症例の 60～65% で、女性は体温の上昇と病的な膣分泌物（血性、漿液性、膿性）を報告します。悪寒の訴えは、付属器の化膿性プロセスの可能性について医師に注意を喚起する必要があり、繰り返される悪寒はこの見解を裏付けるものです。多くの患者は病気の始まりに嘔吐を訴えますが、繰り返される嘔吐は付属器を超えて感染が広がっていることを示している場合が多いです。頻尿を伴う排尿の訴えは、特定の感染症（淋菌、クラミジア、マイコプラズマ）によって引き起こされた付属器の炎症を示している可能性があります。

検査

非化膿性急性卵管炎または卵管卵巣炎の患者の容態は比較的良好です。中毒症状は通常見られません。皮膚および粘膜の色は変化ありません。舌は湿潤しています。脈拍数は体温とほぼ一致しています。血圧は正常範囲内です。下腹部を触診すると痛みがありますが、腹膜刺激症状は見られません。

付属器に化膿性病変（卵管留膿症、卵管留膿腫、卵管卵巣形成、または卵管卵巣膿瘍）がある場合、患者の全身状態は重度または中等度と評価されます。皮膚の色は中毒の重症度に応じて、青白く、チアノーゼまたは灰色がかった色調を呈します。脈拍は頻脈ですが、通常は体温と相関します。膿瘍が腹腔内に微小穿孔すると、これらのパラメータに乖離が生じます。

容積指標の変化（循環血液、血漿、赤血球の容積の減少）により、低血圧になる傾向があります。

舌は湿潤したままです。腹部は軟らかく、下腹部に中等度の腫脹が認められることがあります。穿孔の恐れがない腹膜刺激症状は認められませんが、下腹部を触診すると通常は痛みを伴います。骨盤内臓器から発生する形成物が触知されることがよくあります。卵管卵巣膿瘍と腸管ループが癒合しているため、腫瘍の触診境界は打診境界よりも高くなっています。

腟鏡で膣と子宮頸部を検査すると、膿性、漿液性膿性、または血性の分泌物が検出されます。双合診の結果は、付属器の炎症過程の段階、関与の程度、および期間によって異なります。急性漿液性卵管炎の初期段階では、卵管の構造的変化を判断できない場合があり、卵管がある場所の痛みと、子宮が移動したときの痛みの増加のみが認められます。この過程が進むと、炎症組織の浮腫が増加し、柔らかく痛みを伴う管が触知され始めます。卵管采が癒着して管の間質部分が閉塞すると、炎症性滲出液が管腔に蓄積し、嚢状卵管が形成されます。これらの袋状の形成物は、しばしばレトルトの外観をしており、子宮体部の側面と後ろで触知されます。卵管と卵巣が同時に炎症過程に関与すると、不規則な形状と不均一な粘稠度の単一の集塊が形成されます。内因性感染症の活性化を伴わない、長期にわたる卵管卵巣炎の増悪患者では、双合診により、肥厚し、わずかに可動性があり、中等度の痛みを伴う、糸状の付属器が明らかになります。このような症例は、小骨盤の側壁に鋭い痛みを呈し、骨盤神経節炎を示唆します。付属器の化膿性炎症における双合診では、わずかに肥大した子宮を検出することができます。子宮は混在している場合に特に痛みを伴い、しばしば肥大した付属器と単一の集塊に融合しています。場合によっては、レトルト状の肥大した付属器が、子宮の側面と背面で別々に触診されることがあります。鋭い痛みのために、付属器の状態に関する明確なデータを得ることができないことがよくあります。しかし、炎症過程の寛解期における付属器の化膿性炎症は、輪郭が明瞭で、粘稠度が高く、ある程度の可動性があり、かなり強い痛みを伴うことを覚えておく必要があります。炎症過程の急性期には、付属器の形成は輪郭が不明瞭で粘稠度が不均一です。通常は動かず、子宮と密接に関連し、鋭い痛みを伴い、子宮と付属器を囲む組織は癒着します。

臨床検査

必須の血液検査は、疾患の動態を含め、炎症プロセスの重症度を判断するのに役立ちます。白血球数が9・10 ⁹ /l以上増加し、赤沈が30 mm / h以上、C反応性タンパク質反応が陽性（-+-+）。シアル酸含有量が260単位以上、血清中のハプトグロビン量が4 g / l（正常範囲0.67 g / l）に増加し、アルブミン・グロブリン係数が0.8に低下していることが条件となります。

尿検査では、腎病変の初期兆候、いわゆる孤立性尿路症候群が明らかになります。卵管卵巣膿瘍の患者では、1g/l以下のタンパク尿、視野内15～25μM以内の白血球尿、顕微鏡的血尿、1～2個の硝子状または顆粒状の円筒状尿の出現が認められます。この孤立性尿路症候群の出現は、中毒、排尿障害、そして場合によっては不適切な抗生物質療法を示唆することもあります。

機器診断

経腹超音波検査は、現在、婦人科診療において一般的な検査方法です。多くの場合、内性器の急性炎症過程の診断に役立ちますが、炎症を起こした卵管がわずかに肥大している場合、小骨盤内に広範な癒着がある場合、または患者の前腹壁が肥満している場合、エコー図の解釈は困難です。急性卵管炎において卵管が観察可能な場合、卵管は、子宮の側面または後方に位置し、均一な内部構造と薄い壁を持つ、細長く不規則な形状の単腔液体構造として観察されます。卵管留膿症の壁は、中程度のエコー輝度で明瞭な輪郭を示し、膿性滲出液はエコー陰性です。超音波による卵巣膿瘍と卵巣腫瘍の鑑別診断は、エコー図が類似しているため、事実上不可能です。エコー図は、エコー密度が低く、比較的透明な被膜を持つ円形の形成物として現れます。卵管卵巣膿瘍は、輪郭が不明瞭な不規則な形状の多腔形成物として局在します。経膣超音波検査が婦人科診療に導入されれば、内性器の状態をより正確に評価できるようになります。この方法を用いることで、卵管の様々な部分や卵巣の構造におけるわずかな変化を特定し、変化した付属器間の境界を特定し、それらの滲出液の性質を認識し、卵管卵巣膿瘍の構造を詳細に研究することが可能になります。

腹腔鏡検査は、子宮付属器の急性炎症性疾患の追加診断法として広く用いられています。診断を明確にし、卵管や卵巣の損傷程度を判定できるだけでなく、細菌鏡検査や細菌学的検査のための材料の採取、癒着の剥離、膿の蓄積の除去、病変への抗生物質の確実な送達などを行うことができます。腹腔鏡検査には感染拡大のリスクがあり、これがその使用をある程度制限します。この方法は、原因不明の急性腹症で、かつ子宮付属器の急性炎症の臨床像が優勢な場合にのみ使用することが推奨されます。このアプローチは非常に妥当であることが判明し、著者らは症例の69.8％で付属器の炎症プロセスの存在を確認することができました。 16%では外科的病変の特定、4%では子宮外妊娠、卵巣卒中、卵巣腫瘍の茎捻転の検出、10%の女性では骨盤内臓器の病変は検出されませんでした。子宮付属器の炎症の診断に腹腔鏡を用いた経験から、著者らの見解に完全に同意することができます。

腹腔鏡検査の画像では、小骨盤内の炎症過程の性質と広がりが明確に分かります。卵管が充血し、浮腫を起こし、運動機能が弱く、自由膨大端から濁った分泌物が出る場合は、急性カタル性卵管炎の存在を示しています。化膿性卵管炎の場合は、卵管の漿液性の覆いの上に線維素性または線維素性膿性の沈着物と、管腔から流出する膿が見られます。膨大端が密閉された卵管のレトルト状の拡張は、骨盤腹膜炎の形成を示しています。骨盤腹膜炎の存在は、出血、線維素性および/または膿性の沈着物のある領域を伴う壁側および臓側腹膜の充血、および子宮後腔の濁った、出血性または膿性の滲出液から結論付けることができます。卵管留膿症または卵管卵巣形成が破裂すると、穿孔孔が見られます。広範囲の癒着過程の場合、この合併症は、変化した付属器の領域から大量の膿が流れることで示されます。

腹腔鏡写真は 5 枚あります: 急性カタル性卵管炎、骨盤腹膜炎を伴うカタル性卵管炎、骨盤腹膜炎またはびまん性腹膜炎を伴う急性化膿性卵管卵巣炎、化膿性炎症性卵管卵巣形成、卵管留膿症または卵管卵巣形成の破裂、びまん性腹膜炎。

臨床医にとって特に重要なのは、急性炎症プロセスを引き起こした微生物因子の特定です。この目的のために、より広範な迅速診断法を用いることが推奨されます。具体的には、母体材料の塗抹標本の光学顕微鏡検査および蛍光顕微鏡検査、透過紫外線による膿性滲出液の検査、ガスクロマトグラフィー、間接蛍光抗体法などが挙げられます。疾患の病因をより正確に把握するには、伝統的な培養検査法と厳密な嫌気性技術を用いた培養検査法の両方を用いることができます。細菌学的検査に費やした時間は、得られる結果の正確さに繋がり、抗菌療法の効果的な修正を可能にします。しかし、細菌学的検査結果の信頼性は、検査サービスの適切な作業だけでなく、臨床医による材料採取の正確さにも大きく依存することを忘れてはなりません。炎症プロセスの真の原因は、開腹手術または腹腔鏡検査中に炎症部位から直接採取した滲出液の検査結果に反映されます。後膣円蓋の穿刺によって得られた材料の研究の信頼性はやや低くなります。

子宮付属器の急性炎症の病因におけるクラミジアの役割が増大していることを念頭に置き、検査においては、利用可能な細胞学的および血清学的診断法を用いてこの事実を考慮する必要があります。淋菌感染の可能性を特定するための細菌学的および細菌学的検査は、依然として重要です。

したがって、病歴の徹底的な調査、一般状態の評価、婦人科検査のデータ、臨床検査（血液と尿の臨床および生化学検査、滲出液と膿の細菌学的および細菌鏡検査）、超音波の使用、必要に応じて腹腔鏡検査により、子宮付属器の急性炎症の正確な診断、プロセスの重症度と範囲、病原体の性質の決定、および適切な治療の実施が可能になります。