子宮内感染

子宮内感染症は、出生前および/または出生中の感染の結果として発生する胎児および新生児の病気であり、子宮内期または出生後最初の数日（数か月）に発症します。

病気の新生児における子宮内感染の発生率は3～5％です。

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子宮内感染症の原因は何ですか?

以前は、子宮内感染症は、トキソプラズマ症、その他、風疹、サイトメガリア、ヘルペスという病理学名の頭文字に基づいて「TORCH 感染症」という用語で指定されていました。

現在、先天性感染症や子宮内感染症は、さまざまな病因による数多くの疾患があります。

この疾患群の病原体の中で最も重要なのは、その小型さゆえに胎盤を容易に通過できるウイルスです。これらには、ヘルペスウイルス科（サイトメガロウイルス（CMV）、単純ヘルペスウイルス（HSV）1型および2型）、レトロウイルス科（ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、パルボウイルス科（B群ウイルス）、トガウイルス科（風疹ウイルス）、パラミクソウイルス科（麻疹ウイルス）、ヘパドノウイルス科（B型肝炎ウイルス）、フラビウイルス科（C型肝炎ウイルス）、ピコルナウイルス科（エンテロウイルス）の代表例が含まれます。急性呼吸器ウイルス性疾患の病原体は、そのサイズが非常に大きく胎盤を通過できないため、病因学的にはそれほど重要ではありません。また、母体内の特異抗体の存在により、体内から排除されます。

これらの疾患の病因構造において2番目に重要な病原体は、原生動物であるトキソプラズマと、トレポネーマ科を代表する淡紅色トレポネーマです。リステリア菌と病原性真菌の役割はさらに小さいです。

子宮内感染症の病因は次のとおりです。

ウイルス:

• ヘルペスウイルス科（CMV、HSVタイプ1および2）
• レトロウイルス科（ヒト免疫不全ウイルス）
• パルボウイルス科（B群ウイルス）
• トガウイルス科（風疹ウイルス）
• パラミクソウイルス科（麻疹ウイルス）
• ヘパドノウイルス科（B型肝炎ウイルス）
• フラビウイルス科 (C 型肝炎ウイルス)。
• ピコマウイルス科（エンテロウイルス）

原生動物（トキソプラズマ）。

細菌:

• 連鎖球菌B群およびD群;
• ブドウ球菌;
• 淡色トレポネーマ;
• クラミジア;
• マイコプラズマ（マイコプラズマおよびウレアプラズマ）
• リステリア菌。

病原性真菌（カンジダ属の代表）。

胎児および新生児の感染病因と感染経路

• 感染因子が曝露される妊娠期間に応じて、さまざまな結果が生じる可能性があります。
• 胚発生期には、病理学的因子の影響を受けて器官原基の変性が起こり、形態形成の阻害を引き起こします。感染性因子は二重の影響を及ぼす可能性があります。
• 胎児毒性メカニズム：内皮細胞の損傷、血管内腔の閉塞により、胎児の低酸素状態が引き起こされます。その結果、胎児の発育が遅れ、最終的には死に至ります。凍結妊娠や流産は早期に診断されます。
• 催奇形性メカニズム: 臓器および組織の形成が阻害され、発育障害 (CM) を引き起こします。流産の可能性もあります (早期および後期の両方)。

したがって、胎生期（16～75日）に感染性病原体にさらされると、先天性奇形、凍結妊娠、流産が生じる可能性があります。

胎児形成初期（76～180日）には、胎児は損傷因子に対する炎症反応を示します。この反応は非特異的であるため不完全であり、間葉系の変性と過剰な発達を伴い、臓器に線維性変化が生じます。重症の場合、胎児は死亡します（後期流産、死産）。軽症の場合、胎児の臓器に変化が生じる可能性があります。この場合、複数の結果が予想されます。

結合組織の増殖による炎症性疾患の先天性欠損の形成。例えば、肝炎の場合、胆管の圧迫により胆道閉鎖症が起こります。脳炎の場合、灰白質の発達不全、脳の神経膠症、そしてその結果として小頭症が起こります。

非常に軽度の炎症反応の場合、胎児の体重と身長の増加の鈍化のみが観察され、子宮内発育遅延 (IUGR) が生じます。

妊娠12週目までに感染性物質が胎児組織と接触すると、抗原が免疫系によって認識されず、排除されない（免疫寛容の形成）ため、ゆっくりと感染が進行し、後になってから症状が現れることがあります。

したがって、胎児形成初期に感染性病原体にさらされると、死産、子宮内発育遅延、先天性奇形の形成、免疫寛容が生じる可能性があります。

妊娠後期に感染すると、胎児は抗体（Th2反応）を産生します。免疫系のTh1反応は弱く、あらゆる抗原を排除する基盤となるため、胎盤がなければ胎児は妊娠中に拒絶反応を起こすことになります。

このため、胎児の免疫反応は主にTh2型によって形成されます。Th2型は体液性免疫とより関連が深く、アトピー反応の根底にも存在します。胎児の保護というよりは、むしろ感作が起こります。

子宮内感染の結果は、感染過程の重症度に応じて異なります。

重度の感染過程においては、胎児死亡や死産の可能性があります。

中程度の場合には、胎児疾患、すなわち子宮内感染が発生します。

軽度の場合には、主に低栄養性（非対称性）のIUGRが発生する可能性があります。

さらに、胎児の拒絶、流産、早産の可能性も考えられます。これは、感染過程の結果としてインターフェロンが放出され、Th-1免疫反応が誘発されるためです。妊婦ではTh1-1免疫反応が亢進しているため、拒絶反応の可能性が高まります。

感染性病原体が胎児の体内に侵入すると、子宮内感染が発生します。これはまだ病気ではなく、様々な結果が考えられます。

• 胎児の子宮内疾患がない（炭疽菌などの病原体に対する自然抵抗力がある場合）
• 免疫寛容の形成（胎児形成期間中の感染のタイミングに依存する）
• 感染プロセス、つまり病気。

胎児感染は、出産前期および出産中のいずれの時期にも発生する可能性があります。出産前期には、胎盤経由および上行性の2つの感染経路が考えられます。前者は、胎盤バリアを透過できるウイルスによく見られます。しかし、リステリア、クラミジア、ウレアプラズマなどの他の微生物に曝露されると、胎盤炎や胎児感染が発生する可能性があります。上行性感染では、羊膜の完全性が損なわれ、感染した羊水や母親の産道からの分泌物の吸引によって感染性病原体が侵入します。損傷した皮膚を介して接触感染する可能性もあります。出産中感染は、あらゆる種類の病原体によって発生する可能性があります。

胎児への感染源はほとんどの場合、母親です。しかし、近年、侵襲的な出生前診断・治療の普及、そして早期破水による妊娠期間の延長により、医原性子宮内感染が生じる状況が生まれています。

子宮内感染症の症状

ほぼすべての子宮内感染症は、次のような症状の組み合わせを含む同様の臨床像を特徴とします。

• 子宮内胎児発育遅延;
• 様々な性質の皮膚の変化、黄疸;
• 肝脾腫（肝炎を併発する可能性あり）
• 軽微な症状から髄膜炎または髄膜脳炎に至るまでの CNS 損傷。
• 呼吸器系の損傷;
• 心血管疾患;
• 腎臓障害;
• 貧血、血小板減少症または高血小板症、好中球減少症、血液凝固障害などの血液学的異常。

先天性サイトメガロウイルス感染症

最も一般的な子宮内感染症の一つ（0.2～0.5%）です。子宮内CMV感染症の頻度が高いのは、ヒト集団におけるその広範な分布によるもので、年齢、社会的地位、物質的豊かさ、性行為の程度に応じて、20～95%の感染率を示します。

感染源は病人またはウイルスキャリアです。伝染は主に接触によって起こりますが、空気中の飛沫や消化管からの感染はまれです。先天性サイトメガロウイルス感染症は、出生前（経胎盤）感染または出生時の感染の結果として発症します。子宮内感染のほとんどの症例では、病原体の感染源はCMVに罹患した母親です。CMVに感染した血液製剤を胎児に投与すると、病原体の輸血感染が起こる可能性があります。胎児のCMV子宮内感染および重症型の疾患発症の最も高いリスクは、妊婦が一次性CMVに罹患している場合に認められます。妊娠中の一次性疾患の発生率は約1％です。胎児の子宮内感染は症例の30～50％で発生します。同時に、感染した子供の5～18％は、重篤な経過をたどり、多くの場合は致命的な結果を伴う顕在型の子宮内感染を呈します。

二次感染症（潜在性持続性CMVの再活性化またはCMV血清陽性の女性における新種のウイルスによる感染）が発生した場合、特異的免疫の形成により、胎児の感染および重篤な先天性サイトメガロウイルス感染症の発症リスクは大幅に低下します（2％を超えません）。

理由

この子宮内感染症の原因となるのは、サイトメガロウイルス・ホミニスです。これは、ヘルペスウイルス科に属するDNA含有ウイルスで、「ヒトヘルペスウイルス5型」に属します。

病因

胎児の体内では、ウイルスは妨害されることなく拡散し、細胞に侵入して活発に複製し、娘ウイルス粒子を形成します。感染細胞から離れた娘ウイルス粒子は、隣接する損傷を受けていない細胞に感染を広げます。CMV肥大の影響を受けた細胞では、核が大きくなります。このような大きな核と細い原形質の帯を持つ細胞は「フクロウの目」と呼ばれます。胎児への損傷の程度は、ウイルスの増殖の強度に依存します。この場合、軽微な症状（無症候性、亜臨床型）と重篤な病変（胚・胎児障害、全身性炎症変化）の両方が発生する可能性があります。

分類

一般化された形式。

ローカライズされたフォーム:

• 脳の;
• 肝臓;
• 肺の;
• 腎臓の;
• 混合。

無症状型。

症状

出生前感染の場合、出生時に既に臨床症状が現れることがあります。以下の症状が観察されます。

• 血小板減少性紫斑病（76％）
• 黄疸（67％）
• 肝脾腫（60%）
• 小頭症（53％）
• 低栄養（50％）
• 未熟児（34％）
• 肝炎（20％）
• 間質性肺炎;
• 脳炎;
• 脈絡網膜炎。

稀に、妊婦における二次サイトメガロウイルス感染が胎児の子宮内感染を伴う場合、先天性サイトメガロウイルス感染症は無症状のままとなることがあります。しかし、将来的には、5～17%の小児に感音性難聴、精神運動発達の遅れ、軽度の脳機能障害などの神経学的変化が生じる可能性があります。

出生時感染の場合、病態の経過は新生児の病的状態（成熟度、正期産児、周産期病変、適応期における機能変化の発現程度など）によって大きく左右されます。同時に、周産期に重篤な病歴を持つ未熟で虚弱な乳児では、生後3～5週までにCMVの臨床症状が現れる場合があります。最も多く認められるのは間質性肺炎で、持続性の黄疸、肝脾腫、貧血、その他の血液疾患を発症する可能性があります。

診断

ウイルス学的手法。DNAハイブリダイゼーションおよびPCRを用いたCMVゲノムの分子検出。研究材料は、体内のあらゆる生物学的環境（血液、唾液、尿、気管洗浄液、脳脊髄液など）です。

血清学的検査（ELISA）は、抗CMV抗体を検出し、抗体の親和性を決定するために使用されます。

「先天性CMV」の診断を確定するための絶対的な基準は、病原体自体（ウイルス血症）、そのゲノム（DNA）、または血液中の抗原の検出です。血液および脳脊髄液中のCMVゲノムの検出は、子宮内CMVの活動期の兆候と解釈できます。ウイルスのDNAが他の生物学的環境の細胞で検出された場合、疾患の活動期を明確に判断することは不可能です。

この子宮内感染症の血清学的マーカーは信頼性が低い。しかしながら、臍帯血および新生児の血液中のIgM抗体の検出は重要な診断基準の一つである。先天性CMVの活動期の確認は、抗CMV IgM抗体とともに、低親和性抗CMV抗体の力価上昇の検出によっても確認される。

特異的な抗CMV IgMの検出、および抗CMV血清ペアにおける力価の4倍の増加の検出、または低親和性の血清の検出は、感染の活動期（急性期）を示します。

処理

病因治療の適応は、病気の顕在形態の活動期です。

毒性が強いため、新生児に対するウイルス抑制薬（ガンシクロビル、バルガンシクロビル）の使用は受け入れられません。

子宮内感染症の病因治療に選択される薬剤は、ヒト抗サイトメガロウイルス免疫グロブリン（ネオサイトテクト）です。剤形：10ml入りボトル、そのまま使用できる溶液です。ネオサイトテクトは他の薬剤と混合できません。

投与方法：灌流ポンプを用いて静脈内投与する。単回投与量は1 mL/kgで、臨床症状が消失するまで48時間ごとに投与する（通常3～5回）。投与開始速度は0.08 mL/kg・hで、10分後に忍容性が良好であれば徐々に増量し、最大0.8 mL/kg・hまで投与する。

使用禁忌：

• ヒト免疫グロブリン不耐性;
• IgA濃度の欠如または急激な低下を伴う遺伝性免疫不全症。新生児に対する病因治療の必要性に関する問題
• 無症候性の先天性CMV感染症の問題は最終的に解決されていません。

ケアと給餌の特徴:

• 血清陰性の妊婦は先天性CMVに感染した子どもの世話をしてはならない。
• 血清陰性の新生児に血清陽性女性のドナーミルクを与えることは許可されていません。
• CMV が発症した場合、血清陽性の女性は子供への授乳を中止すべきではありません。

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外来観察

先天性CMV感染症の小児およびリスク群の小児は、診療経過観察の対象となります。リスク群には、感染した母親から生まれた新生児や、産科的疾患の既往歴を持つ女性が含まれます。診療経過観察は、地域の小児科医と神経科医によって行われ、必要に応じて他の専門医も参加します。

この子宮内感染症に罹患した乳幼児は、慢性型では1年間、残存型では発達障害が認められた場合、思春期診療に移行するまで3年間観察されます。検査頻度は、出生時、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月、その後は6ヶ月ごとに行われます。

リスクのある子どもに対しては、出生時、生後 1 か月、3 か月、6 か月、12 か月の検査による診療観察が年間を通じて実施されます。

臨床および検査室モニタリングには、神経学的および聴覚学的検査、脳および実質臓器の超音波検査、血液学的パラメータの評価、生化学的血液分析、CMV に対する特異抗体の決定、免疫グラム検査が含まれます。

CMV に感染した小児に対する 1 年間の予防接種は推奨されません。

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先天性ヘルペス感染症

新生児ヘルペスの発生率は新生児2,500人あたり1人から60,000人あたり1人の範囲で、成人人口におけるヘルペス感染率は7～40%です。性器ヘルペスの臨床症状が認められるのは、感染者のわずか5%です。未熟児では、先天性ヘルペス感染症（CHI）の発生率は正期産児の4倍です。新生児におけるヘルペス感染症の発症リスクが最も高いのは、出産直前（1ヶ月以内）の妊婦における性器ヘルペス症例です。

妊婦におけるこの子宮内感染は、感染者またはウイルス保有者から感染します。感染経路は接触感染、性行為、空気感染です。出生前感染の可能性（約5%）もありますが、より一般的には、母体生殖器からの分泌物との接触による出生内感染です。出産6週間前以内にヘルペスの初期症状が現れた場合は、帝王切開で出産する必要があります。出生内感染の潜伏期間は3～14日です。

理由

この子宮内感染症は、HSV1型（口唇）またはHSV2型（性器）によって引き起こされます。HSV2型は病因構造において非常に重要であり、HSV1型は約10～20%を占めます。

病因

HSVは血液中を循環しながら体内に侵入し、赤血球と白血球に侵入します。内臓細胞内で活発に増殖し、毛細血管バリアを透過して血管外へ排出されます。このウイルスは組織壊死を引き起こす性質があります。病原体が体内に長期間留まることで、しばしば再発性となります。特異的な抗ウイルス療法がない場合、新生児の死亡率は高く、全身型では80～90%、中枢神経系への障害では50%に達します。障害率は最大50%に達します。

分類

• 口と目の皮膚と粘膜に病変が現れる局所型。
• 一般化された形式。
• 中枢神経系のヘルペス病変（髄膜脳炎、脳炎）。

症状

新生児ヘルペス患者の20～40%に、皮膚、口、目の粘膜に病変を伴う局所型がみられ、全身性炎症反応の徴候を伴わないまま、体の様々な部位に単一または複数の水疱性要素が出現するのが特徴です。ほとんどの場合、生後5～14日目に出現しますが、出生前感染の場合は出生時から検出されます。水疱の逆行と治癒の過程は10～14日間続きます。

ヘルペス性眼病変では、角結膜炎、ぶどう膜炎、脈絡網膜炎、網膜異形成が観察されます。ヘルペス性眼感染症の合併症：角膜潰瘍、視神経萎縮、失明。

特別な治療法がない場合、新生児の 50 ～ 70% において、局所的な皮膚型がプロセスの一般化や中枢神経系の損傷につながる可能性があります。

全身型は症例の20～50%に発生します。臨床症状は通常、生後5～10日目、もしくはそれ以前に現れます。

小児の状態は徐々に悪化し、重度の微小循環障害が認められます。肝臓および副腎の障害が典型的に見られます。また、脾臓腫大、低血糖、高ビリルビン血症、DBC症候群も認められます。ヘルペス性髄膜脳炎は症例の50～65%に発生します。発症から2～8日目に皮膚および粘膜に特異的な発疹が現れますが、20%の患者には発疹がみられません。

ヘルペス性中枢神経感染症（髄膜脳炎、脳炎）は、症例の約30%を占めます。症状は通常、生後2～3週目に現れます。発熱、食欲不振、無気力といった症状が特徴で、その後、興奮性亢進と振戦の発作が続きます。コントロール不良の局所性発作および全身性発作が急速に進行します。脳脊髄液検査値は初期には正常範囲内ですが、その後、タンパク質およびリンパ球性または混合性細胞の増加が観察されます。

この型の患者の 40 ～ 60% では、皮膚や粘膜に特有のヘルペス性発疹は現れません。

診断

• 培養法は、血液、脳脊髄液、小胞内容物からウイルスを分離する方法です。感度は80～100%、特異度は100%です。
• 皮膚の疑わしい部位から採取した小胞および擦過物の内容物を検査する際に、直接免疫蛍光法によって HSV 抗原を検出します。
• HSVゲノム検出のためのPCR（血液および脳脊髄液サンプルを使用）。感度は95%、特異度は100%です。
• 血液、脳脊髄液、尿、鼻咽頭内容物などのウイルス抗原を検出するためのELISA。
• 血清中の特定の抗ヘルペス抗体を測定するための ELISA。

処理

新生児ヘルペス感染症のすべての形態において、アシクロビルを用いた特異的な抗ウイルス療法が適応となります。

薬：アシクロビル。

• 投与方法：点滴静注、ゆっくり注入。
• 投与頻度：1日3回、8時間ごとに投与します。
• 投与量：局所型の場合 - 45 mg/kg x 1日；全身性および髄膜脳炎の場合 - 60 mg/kg x 1日。
• 局所型の治療期間は10～14日間、全身型および髄膜脳炎の治療期間は少なくとも21日間です。
• 近年実施された多施設研究では、局所型の治療には 60 mg/kg/日の用量を使用するのが適切であることが示されています。

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給餌の特徴

女性で発症した場合、たとえ初感染であってもHSVが母乳に移行する可能性は低いため、授乳を継続する必要があります。例外は、母親の胸部にヘルペス性発疹がある場合です。

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成果

子宮内感染症に対する抗ウイルス療法の早期投与の場合、死亡率は全身型では50%未満、髄膜脳炎では14%、神経学的合併症の頻度は10～43%の範囲で、生後6か月以内の皮膚症状の再発は小児の46%で観察されます。

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先天性風疹

胎児病変の発生頻度は妊娠週数によって異なります。妊娠8週目までは、胎児の50～80%に感染がみられます。妊娠後期に妊婦が感染した場合、感染率は10～20%以下です。妊娠後期には胎児病変はほとんど発生しません。

妊婦は、病人との接触によって発症する可能性があります。ウイルスは空気中の飛沫によって感染し、胎盤を通して胎児に到達します。

理由

子宮内感染の原因となるのは、トガウイルスに属する風疹ウイルスです。

病因

ウイルスの細胞破壊作用は、眼の水晶体と内耳の蝸牛にのみ発現します。風疹ウイルスに感染したほとんどの臓器や組織では、顕著な形態学的変化は認められません。これらの病理学的所見は、細胞の有糸分裂活動の抑制と細胞集団の成長の遅延に関連しています。細胞成長の阻害は、増殖中のウイルスの直接的な作用、または細胞の遺伝子装置の損傷によって生じます。

症状

典型的な先天性風疹症候群であるグレッグの三徴は、次のような特徴があります。

• 母親が妊娠1ヶ月目に病気になった場合、新生児の50％に難聴が発症します。妊娠2ヶ月目または3ヶ月目の場合は14～25％、それ以降の場合は3～8％に発症します。
• 眼の損傷（白内障、小眼球症）
• 心臓病、先天異常（動脈管開存症、肺動脈狭窄症、大動脈弁狭窄症、中隔欠損症）。

古典的な症候群に加えて、小頭症、脳障害（髄膜脳炎）、緑内障、虹彩毛様体炎、網膜の脱色素斑の存在、間質性肺炎、肝脾腫、肝炎などを含む拡大風疹症候群があります。皮膚の点状出血（血小板減少症による）と貧血が典型的です。

診断

ウイルス学的方法 - 病理学的材料からウイルスを分離します。

ELISAは特定の抗体を検出するために行われます。PCRの材料は、羊水、絨毛膜絨毛組織、臍帯血、胎児組織です。

処理

子宮内感染症には特別な治療法はなく、対症療法が行われます。

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先天性トキソプラズマ症

感染者数は居住地と年齢によって10～90%の範囲で変動します。複数の研究者によると、18～25歳の人の10～40%が感染しています。妊娠中には、約1%の女性がトキソプラズマ症に初めて感染します。感染者の30～40%は胎児に病原体を感染させます。つまり、1000人の胎児のうち1人が感染していることになります。

ヒトへの感染は、家畜や野生動物の生肉や加熱不十分な肉を摂取することで、最も多く経口感染します。まれに接触感染（例えば、猫）による感染もあります。輸血や臓器移植によっても感染する可能性があります。胎児への感染は胎盤を介して起こります。母乳を介した感染例も報告されています。

理由

子宮内感染の原因物質は、胞子虫綱の細胞内寄生虫であるトキソプラズマ・ゴンディです。

病因

妊娠の最初の2ヶ月間の女性のトキソプラズマ症感染は胎児への感染にはつながりませんが、3〜6ヶ月の感染では40％の症例で胎児への感染が伴い、6〜8ヶ月では60％の症例で胎児への感染が伴います。妊娠3ヶ月目に胎児が感染した場合、50％の症例で臨床的に発現する形で病気が発生し、3〜6ヶ月の感染では25％、6〜9ヶ月ではほとんどの場合、消失または亜臨床的に発生します。トキソプラズマが胎児の体内に入ると、主に中枢神経系に影響を及ぼします。小頭症を伴う大脳半球の発達不全、上衣損傷、水頭症の発症を伴う癒着プロセスの発生などです。無菌性壊死巣を伴う血栓性血管炎の発症が認められ、吸収過程において、それらの巣の代わりに複数の空洞および嚢胞が形成されます。炎症巣の石灰化が認められる場合があり、散在する石灰化の形成が見られます。眼損傷の場合、局所壊死、網膜および血管膜の炎症性炎症が認められます。間質性肝炎の形での肝障害が典型的です。病理学的過程は、脾臓、肺、リンパ節、その他の臓器に影響を及ぼします。

分類

• 肝脾腫および黄疸を伴う急性全身型。
• 脳炎または髄膜脳炎の兆候を伴う亜急性。
• 慢性型は脳後部障害として現れます。

症状

先天性トキソプラズマ症の特徴は次のとおりです。

• 長期にわたる黄疸;
• 発熱状態;
• さまざまな性質の皮膚の発疹;
• 肝脾腫;
• 髄膜炎、髄膜脳炎の写真。
• 痙攣;
• 水頭症;
• 小眼球症、脈絡網膜炎、ぶどう膜炎;
• 脳組織の石灰化（追加検査による）
• リンパ節炎;
• 原因不明の心筋症。

診断

染色された血液塗抹標本、脳脊髄液遠心分離物、およびリンパ節穿刺または生検の塗抹標本におけるトキソプラズマの直接検出。

血清学的検査（ELISA） - 特定の抗トキソプラズマ抗体の検出。

処理

• 薬剤：ピリメタミンとスルホンアミドの併用。投与量：ピリメタミン1mg/kg/日。
• 短時間作用型スルホンアミド：スルファジアジン 0.1 g/kg × 1 日)、スルファジメトキシン 25 mg/kg × 1 日)、スルファジミジン 0.1 g/kg × 1 日)。
• 投与頻度: ピリメタミン - 1 日 2 回、スルファジアジン - 1 日 2 回、スルファジメトキシン - 1 日 1 回、スルファジミジン - 1 日 4 回。
• 投与計画：ピリメタミン5日間＋スルファニルアミド7日間を3サイクルとし、7～14日間の休薬期間を設ける。免疫不全状態における慢性型の脈絡網膜炎の増悪の場合は、1～2ヶ月後に同じコースを繰り返す。

代替案

• 薬剤：組み合わせ（スルファドキシン + ピリメタミン） - ファンシダール。
• 投与量: ピリメタミンに基づいて計算 - 1 mg/kg/日)。

代替案

• 薬剤：マクロライド（スピラマイシン、ロキシスロマイシン、アジスロマイシン） - 中枢神経系の損傷がない場合。
• 投与量：スピラマイシン150,000～300,000 IU/kg/日、ロキシスロマイシン5～8 mg/kg/日、アジスロマイシン5 mg/kg/日。
• 投与頻度: スピラマイシン - 1 日 2 回、ロキシスロマイシン - 1 日 2 回、アジスロマイシン - 1 日 1 回。
• 投与計画：スピラマイシン - 10 日間、ロキシスロマイシン - 7 ～ 10 日間、アジスロマイシン 7 ～ 10 日間。

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先天性リステリア症

先天性リステリア症の発生率は0.1%です。ヒトにおけるリステリア菌保有率は平均2.1%です。リステリア症による周産期死亡率は0.7%から25%です。

この病原体は、特に農業地域において、特定の土壌に広く生息しています。土壌は動物にとって病原体の発生源となり、汚染された水や飼料を介して感染します。リステリア菌は、主に汚染された食品（牛乳、乳製品、獣肉、鳥肉、野菜、魚介類など）を介して経口的に人体に侵入します。リステリア菌は冷蔵庫に保存された食品でも増殖する可能性があります。

胎児感染には胎盤経由と出産内経由の経路があります。

理由

子宮内感染は、コリネバクテリウム科に属するグラム陽性桿菌であるリステリア・モノサイトゲネスによって引き起こされます。

病因

妊婦がリステリア菌に感染すると、胎児も感染し、炎症と敗血性肉芽腫性の病変が進行します。経胎盤感染の場合、胎児は肺障害または子宮内感染の全身性形態を呈します。分娩内感染の場合、中枢神経系障害が最も多く診断されます。特異的な肉芽腫はほぼすべての臓器に認められます。

症状

子宮内感染の臨床症状は、生後2～4日目（経胎盤感染の場合）または7日目以降（分娩内感染の場合）に現れます。患児の全身状態は重篤です。肺炎、重症呼吸窮迫症候群、髄膜炎または髄膜脳炎などの症状が典型的に見られます。様々な性質の皮膚発疹が典型的に見られ、結節、丘疹、突発性発疹、そして頻度は低いものの出血が見られます。咽頭部にも同様の症状が現れる可能性があり、口腔粘膜の潰瘍も認められます。黄疸、肝脾腫、心臓障害が現れる場合もあります。

• 診断
• 生物学的試験。動物に患者由来の材料を感染させる（現在ではほとんど使用されていない）。
• 細菌学的方法 - 羊水、臍帯血、胎便、脳脊髄液、新生児の血液を栄養培地に播種します。
• 血清学的方法 (RSC、RPGA) - 特定のリステリア症抗体の力価の測定、時間の経過に伴う力価の研究。
• PCR を使用して生体液中のリステリア・モノサイトゲネス RNA を検出することは、非常に特異的な診断方法です。

処理

• 薬：アンピシリン。
• 投与量：200～400 mg/kg/日。
• 投与頻度：1日3回。
• 治療期間：2～3週間。

重症の場合は、アンピシリン+アミノグリコシド（ゲンタマイシン）が使用されます。

• 投与量：アンピシリン 200～400 mg/kg/日、ゲンタマイシン 5～8 mg/kg/日。
• 投与頻度：アンピシリン - 1 日 3 回、ゲンタマイシン - 1 日 2 回。
• 治療期間：アンピシリン 2〜3 週間、ゲンタマイシン 7〜10 日間。

代替スキーム:

• ベンジルペニシリン100,000～200,000 IU/kg × 日) + ゲンタマイシン7.5 mg/kg × 日)、アズロシリン50～100 mg/kg × 日)、アモキシシリン + クラブラン酸25～35 mg/kg × 日)。
• 投与頻度：ベンジルペニシリン - 1 日 4 ～ 6 回、アズロシリン - 1 日 2 ～ 3 回、アモキシシリン + クラブラン酸 - 1 日 2 ～ 3 回。
• 治療期間：3～4週間。

または：

• 医薬品：マクロライド（スピラマイシン、ロキシスロマイシン、アジスロマイシン） - 中枢神経系の損傷に。
• 投与量：スピラマイシン150,000～300,000 IU/kg/日、ロキシスロマイシン5～8 mg/kg/日、アジスロマイシン5～10 mg/kg/日。
• 投与頻度: スピラマイシンおよびロキシスロマイシン - 1 日 2 回、アジスロマイシン - 1 日 1 回。
• 治療期間：3～4週間。

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先天性クラミジア

子宮内感染の原因となるクラミジアは自然界に広く分布しています。クラミジアは6～7%の小児に感染します。先天性クラミジアによる子宮内胎児死亡は、症例の5.5～14.4%で観察されます。妊婦における感染率は10～40%です。

感染は主に分娩中に起こりますが、まれに妊娠後期の出産前に起こることもあります。羊水を飲み込んだり、胎児の呼吸器系に入ったりすることで感染すると考えられます。

理由

この病気は、クラミジア科クラミジア属に分類される微生物によって引き起こされます。クラミジア科には4種が含まれます。

• クラミジア・シッタシは通常、人間に肺炎、脳炎、心筋炎、関節炎、腎盂腎炎を引き起こします。
• クラミジア肺炎は、成人において急性呼吸器感染症および軽度の肺炎を引き起こします。
• クラミジア・トラコマティスはヒトにのみ存在し、18種類の抗原変異体（血清型）が確認されています。A、B、Cの血清型がトラコーマの原因菌です。
• クラミジア・レソラム - 羊、牛にみられる。クラミジア・プシッタシに類似。ヒト疾患の病因における役割は不明。

疫学的に最も意義深いのはクラミジア・トラコマティスであり、クラミジア・ニューモニエはそれほど一般的ではありません。クラミジアは顕微鏡下では小さなグラム陰性球菌として観察されます。人工培地では増殖できないため、細菌学的診断は不可能です。クラミジアは、円筒上皮（尿道、子宮頸管、結膜、気管支、肺）だけでなく、扁平上皮細胞、リンパ球、好中球にも親和性があります。

病因

クラミジアは胎児の体内に侵入すると急速に増殖します。腫瘍壊死因子（TNF）の分泌増加、損傷した上皮細胞の破壊、アラキドン酸代謝の亢進、プロスタグランジン合成の変化は、脳、肺、その他の臓器における微小循環の破綻に寄与します。クラミジアの生物学的サイクルの特殊性（完全な繁殖サイクルは48～72時間）と新生児の形態機能的成熟度により、局所炎症反応の発現は生後2～3週間を過ぎてからゆっくりと進行することがよくあります。

症状

子宮内感染の症状は通常、生後5～10日目に現れます。この場合、主に呼吸器系の損傷が認められます。鼻づまり、鼻呼吸困難、少量の鼻水などの症状が見られます。呼吸器クラミジアは、肺炎として発症することが多く、無気肺、細気管支炎、クループとして発症する頻度は低いです。リンパ節腫脹と粘膜損傷も特徴的な症状です。先天性クラミジアの臨床症状に共通する特徴：

• 両側肺炎;
• 胸膜炎;
• 化膿性結膜炎;
• 血管新生脳症;
• 外陰膣炎、尿道炎;
• 心筋炎;
• 腸症。

臨床症状は従来の治療レジメンでは長期間消失せず、年齢とともに悪化します。血液検査では、正色素性貧血、血小板減少傾向、好中球増多、単球増多、好酸球増多が認められます。

新生児クラミジア結膜炎は、生後1週間目、まれに2週間目に発症し、睡眠後の眼瞼の張り、結膜嚢からの多量の膿性分泌物、結膜の発赤および腫脹などの症状を呈します。治療を行わない場合、炎症過程の軽快期と増悪期を交互に繰り返しながら、病状は長期化します。

新生児のクラミジア肺炎は、生後1～4ヶ月に発症します。体温の上昇を伴わず、無気力、食欲不振、百日咳様（けいれん性、痙攣性）咳嗽、息切れ、チアノーゼ性皮膚炎、そして肺における湿性および乾性喘鳴（ゼーゼー音）を特徴とする症状が現れます。肺炎に伴い胸膜炎を併発することが多く、病状は長期にわたります。半数の症例では、肺炎と結膜炎が併発します。

中耳炎は中耳の炎症です。新生児では、体温の上昇を背景に耳の痛みとして現れます。痛みは吸啜中に増強し、授乳中に突然泣き出すことがあります。新生児の急性中耳炎は、外耳道から膿性の分泌物が出るまで、他人に気づかれないことがよくあります。重度の中耳炎になると、子どもはよく眠れず、頻繁に目が覚め、落ち着きがなく、泣き叫び、頭を振り回し、授乳を拒否します。

新生児のクラミジアによる消化管病変は、感染した羊水を飲み込んだ際に微生物が侵入することで引き起こされます。出生後、乳児は食物の逆流、嘔吐、腹部膨満、おむつかぶれなどの症状を経験します。

診断

ELISAとPCRを実施します。

処理

薬剤：マクロライド。

• 投与量: スピラマイシン 150,000～300,000 IU/kg/日、ロキシスロマイシン 5～8 mg/(kg/日)、アジスロマイシン 5～10 mg/(kg/日)、ジョサマイシン 30～50 mg/(kg/日)、ミデカマイシン 30～50 mg/(kg/日)、クラリスロマイシン 7.5～15 mg/(kg/日)。
• 投与頻度: スピラマイシン - 1 日 2 回、ロキシスロマイシン - 1 日 2 回、アジスロマイシン - 1 日 1 回、ジョサマイシン - 1 日 3 回、ミデカマイシン - 1 日 2～3 回、クラリスロマイシン - 1 日 2 回。
• 投与期間: 少なくとも 3 週間。
• 免疫矯正療法との併用。

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先天性マイコプラズマ症

現在、ヒト疾患を引き起こすマイコプラズマの種は6種が知られています。マイコプラズマ・ニューモニエ、マイコプラズマ・ジェニタリウム、マイコプラズマ・ホミニス、マイコプラズマ属、ウレアプラズマ・ウレアリティカム、マイコプラズマ・インコグニタス（エイズ患者から分離）です。現在、マイコプラズマによって引き起こされる疾患の数は大幅に増加しています。マイコプラズマ・ジェニタリウムは最も顕著な病原性を持っています。マイコプラズマ細胞は、特殊な構造（細胞小器官）の助けを借りて、赤血球や他の細胞に付着します。マイコプラズマ・ジェニタリウムは、異性愛者の男性（11％）よりも同性愛者（30％）で多く検出されます。マイコプラズマ・ホミニスは病原性が低いですが、泌尿生殖器系の感染プロセスでより多く見られます。男性よりも女性の炎症プロセスでより多く検出されます。マイコプラズマ・ニューモニエは、ヒトにおける原発性肺炎の原因菌であり、子宮内感染を引き起こします。感染は出産前および出産中に起こります。妊婦では、症例の20～50%で病原体が検出されます。

理由

子宮内感染は、マイコプラズマ科モリクテス綱に属するマイコプラズマによって引き起こされます。この科は2つの属に分けられ、マイコプラズマ属には約100種が含まれ、ウレアプラズマ属には2種（ウレアプラズマ・ウレアリティカム、ウレアプラズマ・パルバム）が含まれます。

病因

マイコプラズマが胎児の体内に侵入すると、ほぼすべての臓器に影響を及ぼします。特に中枢神経系、肺、肝臓、腎臓に変化が見られ、全身的な病態が進行することがよくあります。

症状

この病気の特徴は次のとおりです。

• 間質性両側肺炎（咳、中等度の呼吸困難、身体所見はほとんどない）
• 肝脾腫;
• 髄膜炎、髄膜脳炎;
• リンパ節腫脹;
• 熱。

臨床症状は年齢とともに現れます。血液検査では、正色素性貧血、白血球増多なし、顕著な好中球増多が認められますが、好酸球増多、単球増多、血小板増多、交互性好中球増多がみられる場合もあります。

診断

光学顕微鏡、位相差顕微鏡、または免疫蛍光法を用いて、病変部位から採取した材料中のマイコプラズマを分離する。この方法は非常に精度が高い。しかし、マイコプラズマの培養条件が非常に複雑で、特殊な栄養培地が必要となることが難点である。さらに、患者の体内にマイコプラズマが存在することを確認するだけでなく（ほぼすべての人が様々な量でマイコプラズマを保有している）、病原体の種類と量、そして特定の人の体への影響の特性を明らかにする必要がある。

血清学的反応（ELISA、RSC、RPGA）。抗体価が4倍に上昇すれば診断可能とみなされます。

PCR診断を実施します。

処理

マイコプラズマ・ホミニス

• 投与量: ジョサマイシンおよびミデカマイシン 30～50 mg/(kg x 日)。
• 投与頻度: ジョサマイシン - 1 日 3 回、ミデカマイシン - 1 日 2 ～ 3 回。
• 投与期間: 少なくとも 3 週間。

マイコプラズマ肺炎

薬剤：マクロライド。

• 用量: エリスロマイシン 20～40 mg/(kg/日)、スピラマイシン 150,000～300,000 IU/kg/日、ロキシスロマイシン 5～8 mg/(kg/日)、アジスロマイシン 5 mg/(kg/日)、ジョサマイシン 30～50 mg/(kg/日)、ミデカマイシン 30～50 mg/(kg/日)、クラリスロマイシン 15 mg/(kg/日)。
• 投与頻度: エリスロマイシン - 1 日 4 回、スピラマイシン - 1 日 2 回、ロキシスロマイシン - 1 日 2 回、アジスロマイシン - 1 日 1 回、ジョサマイシン - 1 日 3 回、ミデカマイシン - 1 日 2～3 回、クラリスロマイシン - 1 日 2 回。
• 投与期間: 少なくとも 3 週間。

中枢神経系が損傷した場合、フルオロキノロンは生命維持に使用されます。

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診断

子宮内感染の診断は、病原体自体の分離、そのゲノム、抗原または特定の抗体の決定に基づいています。

培養法（ウイルス学的、細菌学的）は、研究対象となる病理学的材料から病原体を分離し、同定するものです。ウイルス学的方法は、その労働集約性と研究期間の長さから、実際にはほとんど用いられません。細菌性病原体を同定できるとは限りません。

免疫蛍光法は、発光を利用して細胞または組織切片の表面で起こる抗原抗体反応を検出する方法です。

直接免疫蛍光法は、研究対象の病理学的材料中の病原体抗原を検出するために使用されます。

間接免疫蛍光法は、検査材料中の病原体に対する抗体を検出するために使用されます。

新生児の血清学的検査は、血液製剤投与前に実施するとともに、14～21日間隔で母体血清法を用いて同時に実施する必要があります。血清学的検査は、疾患の臨床症状が現れ、血液中に病原体の直接マーカー（DNAまたは抗原）が出現した後に行われます。胎児が病原体抗原に対する免疫寛容を獲得すると、特異的免疫応答が不十分になる可能性があります。以下の検査は血清学的検査に分類されます。

酵素免疫測定（ELISA）は最も有望な方法であり、特異的な抗体を検出し、免疫応答のマーカーとして機能します。抗体の検出は、感染プロセスの活発な経過を示します。検出だけでは、疾患の期間を特定することはできません。感染プロセスの急性期後に出現するこの種の抗体は、回復後も長期間にわたり合成され続けます。さらに、胎盤を通過して新生児に出現します。出生時の抗体価が母体由来の抗体価と同等かそれ以下で、3～4週間後の再検査で1.5～2倍に減少した場合、児で検出された抗体は母体由来である可能性が最も高くなります。ELISAは、抗体のアビディティの測定と並行して行われます。アビディティの程度は、感染プロセスの期間と重症度を間接的に特徴付けることができるためです。低アビディティの抗体の検出は、現在または最近罹患した疾患を示し、高アビディティの抗体の検出は、感染プロセスの活発期を除外することを可能にします。

補体結合反応 (CFR) により、免疫複合体に含まれる抗体が補体に結合する能力に基づいて、既知の抗原による抗体または既知の抗体による抗原を判定できます。

受動赤血球凝集反応（PHA）。表面に抗原または抗体を吸着させた赤血球または中性合成物質を用いて実施されます。対応する血清または抗原を添加すると凝集が起こります。

分子生物学的手法。DNAハイブリダイゼーションとポリメラーゼ連鎖反応（PCR）を用いた病原体ゲノムの同定。