超音波による子宮異常の徴候

子宮筋層病理学

現在、経膣超音波検査が臨床現場に広く導入されているため、子宮筋層の病理学的変化の診断はそれほど困難ではありません。しかしながら、様々な子宮筋層病変に対する超音波診断から得られる情報量は異なります。

子宮筋腫の診断において、最も有益な方法は超音波検査です。子宮鏡検査の前に経腹超音波検査を実施することで、筋腫リンパ節の位置と大きさを特定します。しかし、高解像度の経膣センサーによってのみ、筋腫リンパ節の大きさ、位置、構造をより詳細に検査でき、特に肥満患者における非常に小さなリンパ節を特定することが可能になります。腹腔鏡検査と子宮鏡検査（それぞれ漿膜下リンパ節と粘膜下リンパ節の位置特定に用いられる）に次いで、経膣スキャンは筋間リンパ節の診断において主要な方法となっています。求心性（子宮腔に向かって）に増殖する粘膜下リンパ節と間質リンパ節の特定精度は95.7%です。

子宮筋腫の超音波基準: 子宮の大きさと輪郭の増加、子宮筋層または子宮腔内の音伝導性の増加した丸い構造の出現。

経腹超音波検査で子宮筋腫リンパ節の異栄養性変化を検出する音響基準があります。

1. 明確な境界のない、エコー輝度が増大した領域。
2. 無エコーの嚢胞状封入体。
3. ノードの周囲に沿って音響が増幅される現象。

AN StrizhakovとAI Davydov（1997）は、経膣超音波検査において、組織学的に検証された増殖性子宮筋腫の超音波所見、すなわち中等度のエコー輝度を有する腫瘍断片と組み合わさったエコー陰性領域の存在を確認しました。著者らによると、筋腫の嚢胞状成分と高密度成分の比率は、増殖過程の発現レベルに応じて変化します。

求心性に増殖する粘膜下筋腫または筋間筋腫の超音波診断では、子宮正中線構造の状態（Mエコーの変形の程度）に特に注意を払う必要があります。超音波検査では、粘膜下筋腫リンパ節は、拡張した子宮腔内に位置し、滑らかな輪郭と中程度のエコー輝度を有する円形または卵形の形状として描出されます。原則として、大きな粘膜下リンパ節のみが子宮腔の形状を変化させます。腫瘍サイズが小さい場合は、Mエコーの前後方向のサイズの増大のみが認められます。

間質リンパ節が求心性に増殖すると、リンパ節の大きさに関わらず、滑らかな輪郭を持つ変形した子宮腔が常に認められます。この場合、子宮腔の凹面付近とMエコー、そして隣接する子宮筋層の両方に筋腫の音響所見が認められます。

求心性に増殖する粘膜下筋腫および筋間筋腫の診断精度は、子宮出血（子宮腔内に貯留した血液が一種の自然造影剤として作用する）を背景とすることで向上することから、近年、この病変に対してハイドロソノグラフィーが広く用いられるようになりました。子宮腔内に造影剤を注入することで、筋腫の大きさ、腫瘍と子宮腔壁の空間的関係、そして筋腫様リンパ節の筋間成分の重症度をより正確に判定することが可能になります。

子宮内超音波検査

子宮内超音波検査の実用化により、粘膜下子宮筋腫の超音波診断の精度は将来的に大幅に向上するでしょう。子宮内超音波検査は、特殊なセンサーを用いて子宮腔を拡張して行いますが、これは特に重要です。なぜなら、この検査法の条件は、経頸管筋腫リンパ節切除術の条件に可能な限り近いからです。この方法は、手術前に粘膜下リンパ節の壁内成分の大きさに関する非常に貴重な情報を提供することができます。

婦人科でますます利用されるようになった3次元超音波検査を使用すると、子宮筋腫に関するより客観的な情報が得られます。

子宮筋腫患者の末梢血行動態および筋腫リンパ節の血管新生の程度を評価するために、ドップラー検査およびカラードップラーマッピングが用いられます。子宮筋腫では、子宮動脈の血管抵抗が確実に低下することが証明されており、これは動脈血流の増加を示しています。筋腫リンパ節の血管抵抗指数の低下は、筋腫リンパ節の壊死、二次変性、および炎症過程の特徴です。カラードップラーマッピングにより、顕著な血管新生を伴う筋腫リンパ節を検出することができ、Friedmanら（1987）によれば、これはゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）類似体による治療の有効性と相関しています。

近年、子宮腺筋症の診断において、超音波検査をはじめとする非常に有益な機器を用いた検査法が大きな重要性を帯びています。同時に、経膣超音波検査のみが、子宮筋層への子宮内膜症による損傷を高い精度で診断することを可能にします。

内子宮内膜症の診断的音響基準が策定されています：前壁と後壁の非対称な肥厚を伴う子宮の肥大（主に前後方向の大きさによる）、子宮の丸い形状、子宮筋層内の異常な嚢胞空洞の出現、子宮筋層のエコー構造の不均一性、子宮内膜と子宮筋層の境界の不明瞭さなど。ただし、多くの研究者によると、経膣超音波を使用した子宮腺筋症の診断精度は62〜86％を超えません。これは、経膣子宮腺筋症であっても、子宮筋層の類内膜空洞を偽エコー信号（慢性子宮内膜炎の血管拡張など）や、子宮腺筋症における子宮の前後方向のサイズの増大と他の子宮病変（子宮筋腫など）の増大などと区別することが必ずしも可能ではないという事実によって説明されます。 強調すべき点は、真の類内膜空洞（不規則な形状で、薄いエコー陽性線に囲まれた嚢胞状空洞）の検出は、通常、B.I.ジェレズノフとA.N.ストリジャコフ（1985）の分類による病理学的プロセスの有病率がII～III度でのみ可能になることです。

結節型の診断は比較的容易です。高周波経膣センサーを用いることで、子宮腺筋症の結節と子宮筋腫を明確に区別することができます。子宮腺筋症の結節の主な音響学的基準は、周囲に結合組織被膜がないことであり、これは間質性子宮筋腫の特徴です。

カラードップラーマッピングは、結節型の子宮腺筋症と小さな子宮筋腫の鑑別診断に役立ちます。子宮腺筋症の結節は、子宮筋腫よりも明瞭かつ明るく視覚化されます。子宮筋腫は、子宮腺筋症とは異なり、結合組織カプセルからの超音波の反射を表す周囲の明るい色の縁が特徴です。

子宮内膜の病理

子宮内膜ポリープの超音波画像は、その数、大きさ、位置、形状によって異なります。ポリープは拡張した子宮腔内に円形または卵形の構造物として描出され、通常は滑らかな輪郭を呈します。粘膜下筋腫リンパ節とは異なり、子宮内膜ポリープはエコー輝度が低いのが特徴です。通常、子宮の形状を変えることはありません（大きなポリープを除く）。

子宮内膜ポリープは子宮出血によって診断する方が簡単です。子宮出血の場合、ポリープは子宮壁や子宮内膜と融合していないため、コントラストがはっきりしており、はっきりと見えます。

経膣超音波検査における造影剤の使用は、子宮内膜ポリープの診断を著しく容易にします。当院におけるハイドロソノグラフィーの蓄積された経験は、この方法が様々な子宮内病変の鑑別診断において高い情報量を有することを示しています。子宮内膜ポリープは、造影剤を背景にして明瞭に浮かび上がります。

子宮内膜増殖症および子宮内膜癌の最も正確な診断法は、子宮鏡検査と子宮腔粘膜擦過標本の組織学的検査です。しかし、経膣超音波検査は情報量が多く侵襲性が低いため、女性の集団検診（特に閉経後およびホルモン補充療法を受けている女性）だけでなく、子宮出血を伴う子宮腔粘膜の様々な病態の鑑別診断においても重要な役割を果たします。

超音波検査による子宮内膜増殖症の診断は、前後方向の音響密度の上昇を伴う正中線Mエコーの拡大の検出に基づいて行われます。増殖性子宮内膜の構造は、均質な場合と、エコー陰性の封入体を伴う場合（子宮内膜ポリープとの鑑別が困難）があります。また、エコー像において子宮内膜の高エコーで滑らかな肥厚輪郭が低エコーの均質領域を制限する、2つ目のタイプの子宮内膜増殖症も報告されています。

経膣超音波検査は、閉経後患者における子宮内膜の悪性化を予防するための検査として非常に重要です。多くの研究によると、閉経後患者におけるリスク群には、超音波検査中にエコー輝度が上昇し、子宮正中線構造の前後方向の大きさが増大する女性が含まれます。

現在まで、無症状の閉経後患者における子宮内膜病変の明確な基準は存在せず、様々な著者によれば、子宮内膜の厚さの上限は5～10mmと様々である。同時に、閉経後女性に何らかの症状がある場合、子宮内膜の病理学的変化の基準は、子宮内膜の厚さが4mm以上であると考えられている。一方、著者らは、閉経後患者に典型的に見られる、超音波検査では測定できないほど薄い子宮内膜は、子宮内膜病変を除外するものではないと考えている。繰り返しの超音波検査で子宮腔内に液体貯留が検出された場合は警戒すべきであり、この場合、追加の侵襲的診断が必要となる。 Timmerman と Vergote (1997) によれば、このような境界子宮内膜肥厚のすべての患者が追加の侵襲的診断 (子宮鏡検査、診断的掻爬術) を受けると、外科的介入の回数を 50% 削減できるとのことです。

子宮内膜がん

子宮内膜がんの超音波診断の可能性は限られています。多くの研究者によると、子宮内膜の悪性化には特異的な超音波画像所見がないため、この可能性は限定的です。子宮内膜がんの診断におけるカラードップラーマッピングの有用性に関する有望な研究は、十分な裏付けが得られていません。ポリープ、筋腫性リンパ節、子宮内膜肥厚（過形成またはがん）の鑑別診断において経膣超音波の診断能力を高めるためには、ハイドロソノグラフィーが推奨されます。

経腹超音波検査とは異なり、経膣検査では子宮筋層浸潤の深さに基づいて病気のステージを判定できると考えられています。

• ステージ Ia - 子宮筋層浸潤の超音波所見は認められません。
• ステージIb - 子宮筋層浸潤が50%を超える。この場合、子宮内膜エコーの直径は子宮の前後径の50%を超える。
• ステージII - 腫瘍が子宮頸部まで進展しています。子宮内膜エコーと子宮頸管の間に明確な境界線はありません。

子宮内膜がんの検出における経膣超音波検査の主な役割は、高リスク患者、すなわち乳がん、卵巣がん、子宮体がんの既往歴（家族歴）を持つ閉経後女性のスクリーニングであることを強調しておく必要があります。子宮内膜の肥厚や超音波画像が不明瞭な場合は、侵襲的診断が行われます。特に高リスク群となるのは、タモキシフェンを服用している乳がんの閉経後女性です。これらの女性は、子宮内膜増殖症、ポリープ、そして子宮内膜がんを発症するリスクが高いことが証明されています。

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妊娠合併症

超音波検査は、ほとんどの合併症を前臨床段階で早期発見することを可能にします。疾患症状がある場合、超音波検査は最適な治療戦略をタイムリーに選択し、子宮鏡検査の適応を決定することを可能にします。

妊娠初期の最も一般的な合併症の一つは妊娠中絶です。中絶の様々な段階において、特徴的な超音波画像所見が見られます。

不全流産の超音波画像は、妊娠週数と子宮から放出された卵子の数によって異なります。不全流産では、子宮の大きさは予想妊娠週数よりも小さくなります。子宮腔内には、エコー輝度の異なる不規則な形状の独立した構造が多数存在し、卵子は扁平化しています。エコー画像は、しばしば非発育妊娠や胞状奇胎の初期形態の超音波画像に類似します。完全流産では、子宮腔は通常拡張しておらず、子宮内膜は比較的薄く均一です。

妊娠の発育不全の最も一般的な超音波画像は無胚または空の卵子、すなわち卵子腔内に胚が存在しない状態であり、経腹超音波では24 mm以上、経膣超音波では16 mm以上と測定されます。胚が存在しないにもかかわらず、卵子と子宮のサイズは妊娠10～12週目まで増加する可能性がありますが、その後は通常成長が停止し、流産の臨床症状が現れます。Kurjakら（1991年）の研究では、カラードップラーマッピングで空の卵子の血管新生が示される場合があり、その程度は栄養膜細胞の活動に依存することが示されました。著者らは、血管新生の重症度を使用して、この病状のどの症例で胞状奇胎のリスクがあるかを予測できると考えています。

胎児の長さが6mmを超える場合、心拍が確認できない状態で超音波検査を行うことで、妊娠発育不全の診断も可能です。この病態では、カラードップラーマッピングが非常に役立ちます。胎児死亡直後であれば、卵子と胎児は正常な形状と大きさであり、妊娠中絶の危険性を示す臨床症状が見られない場合もあります。死亡した胎児が子宮内に長期間留置されていた場合、超音波検査では卵子の構造に急激な変化が認められ、通常は胎児の観察が不可能です。

超音波検査は、胞状奇胎の診断において最も正確な方法です。子宮腔内に複数のエコー信号が検出され、「雪嵐」のような画像が作られることに基づいて診断が行われます。妊娠期間が長くなるほど、泡のサイズが大きくなり（画像がより鮮明になるため）、診断の精度が高まります。

妊娠12週以上経過した胎児が正常発育であれば、部分胞状奇胎の超音波診断は困難ではありません。絨毛膜の軽微な変化や胎児の重度の変性を伴う場合、この病変の検出はしばしば困難です。子宮筋腫と筋腫様リンパ節の二次的変化（浮腫、壊死）との鑑別診断が必要です。著しい退行性変化を伴う非発育妊娠との鑑別診断は困難となる可能性があります。

経膣超音波検査における栄養膜浸潤の超音波基準は、子宮筋層に局所的なエコー源性領域が出現することであり、その周囲にはさらにエコー源性の栄養膜組織が存在している可能性がある。

経膣カラードプラー超音波検査は、絨毛性疾患（浸潤性胞状奇胎および絨毛癌）の診断において貴重な情報を提供します。子宮筋層における血管新生の増加部位（拡張した螺旋動脈および腫瘍に栄養を供給する新生血管）をカラードプラー超音波検査で特定することで、この病変の早期診断が可能になります。この場合、子宮胎盤血管は正常妊娠よりも超音波反射が悪くなります。カラードプラー超音波検査は、流産後の遺残卵子を伴う妊娠性絨毛性疾患や子宮内膜病変の鑑別診断にも役立ちます。

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子宮の奇形

子宮鏡検査を行う前に子宮奇形を特定することは極めて重要です。子宮奇形の超音波診断には一定の困難が伴い、特定の病変を特定する上でこの方法で得られる情報量は限られています。

双角子宮とその重複子宮の超音波診断は難しくありません。子宮の横方向の大きさが縦方向の大きさよりも大きく、超音波検査では2つの独立した子宮が峡部付近、またはそれよりわずかに高い位置でつながっている様子が見られます。また、2つのMエコー像が描出される場合もあります。

子宮中隔は常に目に見えるとは限らず、超音波検査では前後方向に走る薄壁構造として判定されます。そのため、子宮が2つの部分から構成されているという印象を与えます。S. Valdesら (1984) によると、子宮腔内で双角子宮と完全または不完全中隔を区別することは不可能です。同時に、Fedeleら (1991) は、これらの子宮奇形の分化エコー図の徴候を説明し、外科的治療の戦略を決定しています。超音波検査では、両方の卵管口と子宮腔に突出する卵管底の頂点の3つの点が判定されます。3番目の点が卵管口の間の予想される線より下にあるか、その線から5 mm以内上にある場合、子宮は双角子宮または重複子宮に分類されます。このような状況では、欠陥の子宮鏡検査による修正は不可能です。 3 番目の点が卵管の口を結ぶ線より 5 mm 以上上にある場合、子宮腔内の部分的または完全な隔壁の診断が下され、このような子宮の発育異常は子宮鏡検査で除去できると考えられます。

子宮内癒着

子宮内癒着の診断における超音波検査の能力には限界があります。子宮内膜の不規則な輪郭が描出される場合もありますが、子宮血腫がある場合は、子宮腔を満たす無エコー像が認められます。

無月経の場合、経膣超音波検査は、エストロゲン刺激下での子宮内膜増殖の有無を判定するために用いられます。これにより、子宮腔のどの部分が機能的子宮内膜に覆われているかを特定することができ、治療を容易にするだけでなく、予後判定においても非常に重要です。ハイドロソノグラフィーは、子宮腔下部に完全な閉塞がない場合でも、単発性の子宮内癒着を特定することができます。

子宮内避妊の合併症

子宮鏡下でIUDを摘出する場合、予備的な超音波検査が必須です。IUDによって得られる超音波画像は、避妊具の形状と種類によって異なります。それぞれのIUDは、子宮内での避妊具の位置に応じて変化する、特徴的な鮮明なエコー画像を有しています。IUDの最適な位置は、遠位部が子宮底部に留置され、近位部が内子宮口に達していない状態です。

IUDの病的な変位の場合、IUDの近位部が子宮頸管の上部3分の1に観察されます。子宮内避妊における最も深刻な合併症は子宮穿孔です。IUDが子宮筋層を貫通する不完全穿孔と、IUDが子宮の一部または全部を貫通する完全穿孔の場合があります。

子宮腔内にIUDが挿入されている場合、妊娠する可能性があります。IUDは卵子の外側、通常は子宮の下部に位置するため、初期段階では発見は難しくありません。

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産後合併症

子宮鏡検査を行う前の産後子宮疾患の診断において、超音波検査は極めて重要です。超音波検査は、産後子宮復古の動態モニタリング、子宮腔の状態の評価、帝王切開後の子宮縫合部の状態確認を可能にし、適切な治療方針を選択する上で非常に重要です。

胎盤組織停留の超音波診断の精度はほぼ100%です。出生後数日間の診断は、拡張した子宮腔内に不均一な輪郭と海綿状の構造を有するエコー輝度の高い形成物を検出することに基づいて行われます。その後、停留した胎盤葉のエコー輝度は増加します。経膣超音波検査では、胎盤ポリープは、顕著な高エコー構造を伴う楕円形の形成物として診断されます。

経膣超音波検査における子宮内膜炎の超音波画像は、子宮腔の前後方向の拡大と、子宮腔内に様々なエコー密度の構造物の集積を特徴とします。多くの観察において、拡張していない子宮腔を背景に、小さな高エコー性封入体が確認され、特に重要なのは、炎症過程によって引き起こされる子宮腔壁のエコー輝度の上昇です。

帝王切開後の子宮縫合部の状態の評価。腹膜膀胱子宮襞下の血腫（臨床的には診断されないことが多い）や子宮縫合部領域の膿瘍が描出されます。子宮縫合部領域の炎症性変化を示す超音波指標として、エコー輝度の低下、顕著なエコー輝度を伴う線状構造の出現、子宮筋層構造の不均一性、縫合部からの個々の反射が実線に融合することなどが区別されます。

子宮縫合不全は、深い三角形の陥凹の形の欠陥の検出に基づいて診断され、縫合領域の子宮筋層の菲薄化を判定することが可能です。