乳腺悪性腫瘍

乳腺の最も一般的な悪性腫瘍は乳がんです。これは、乳腺のすべての良性プロセスが区別される病気です。

悪性腫瘍が疑われる場合、乳腺超音波検査によって、乳腺の位置、量、大きさ、形状、エコー構造、輪郭、その他の音響効果、乳管および周囲組織の状態（皮膚の変化を含む）、血管新生の有無と性質を評価することができます。乳腺病変は、ほとんどの場合、上外側象限で検出されます。乳がんの最大50%がこの象限に発生します。この領域に病変がこれほど多くみられるのは、末端乳管の集中と関連していると考えられます。

その他の象限における悪性腫瘍の局在は次のとおりです。

• 下内側象限 - 5%
• 下外側象限と上内側象限 - 15%
• 下外側象限 - 10%
• 乳輪の後ろの中央位置 - 17%

乳がんには、びまん性型（浮腫性浸潤性がん）と結節性型があります。

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結節性乳がん

それは1つまたは複数のリンパ節の形をとることがあります。腫瘍の大きさは、成長速度と検出時間に関係しています。腫瘍のサイズを正しく決定することは、治療戦略を選択する上で重要です。誰もが、臨床的に決定されたX線マンモグラフィと乳腺内の形成物の実際の組織学的サイズとの間の弱い相関関係について知っています。乳腺の超音波検査は、X線マンモグラフィのデータとその臨床的決定と比較して、乳腺の悪性腫瘍のサイズのより良い比率を提供します。腫瘍のサイズを病理形態学的データと比較する場合、いくつかのデータによると、相関係数は触診で0.77、X線マンモグラフィで0.79、乳腺の超音波で0.91です。他のデータによると、サイズの臨床的決定で0.79、X線マンモグラフィで0.72、乳腺の超音波で0.84です。

超音波検査では、腫瘍を3方向から測定します。結節性乳がんの場合、ほとんどの場合、低エコー像を示します。エコー像の構造は、壊死、線維化、石灰化、腫瘍血管の有無によって変化します。悪性腫瘍の背後には音響陰影が認められることがあります。

乳がんの結節型には、拡張性の成長パターンを持つ境界明瞭な腫瘍と、浸潤性の成長パターンを持つ境界不明瞭な癌（硬癌または星状癌）という 2 つの形態的変異体のエコー画像の特徴があります。

これらの腫瘍の形状と輪郭は、その成長パターンに応じて評価されます。

浸潤性増殖では、腫瘍はしばしば不規則な形状を示し、病理学的過程において乳腺の多くの構造が関与するため、輪郭の凹凸が顕著になります。腫瘍の輪郭は、周囲組織の線維化（二次性線維化）を伴うとさらに凹凸を増します。線維化は、周囲組織への腫瘍浸潤過程に対する反応であり、腫瘍周囲の不均一な高エコー縁の形で周囲の脂肪組織のエコー輝度が上昇すること、および線維性線維と間質の収縮によって引き起こされるその他の変化を特徴とします。

拡張性（滑走性）腫瘍は、整った円形または楕円形で、輪郭は明瞭、あるいはわずかにぼやけています。腫瘍は周囲の組織を押し広げ、圧迫や変形を引き起こしますが、破壊に至ることはありません。

膨張性増殖パターンを示す腫瘍にセンサーを圧迫すると、腫瘍の形状にわずかな変化が見られ、周囲の組織から「ずれ」、あるいは構造がずれる現象が観察されます。これは、浸潤性腫瘍を圧迫した場合には決して観察されません。

超音波検査では、腫瘍の境界と周囲組織の線維性反応（線維形成）を区別することが可能です。触診やX線マンモグラフィーでは、線維形成と腫瘍を区別することはできません。X線画像では、線維形成は悪性腫瘍の一部のように見えます。

微小石灰化は乳がんの42%と関連しており、X線マンモグラフィーで容易に検出できます。文献では、乳腺の微小石灰化検出における超音波検査の可能性について広く議論されています。適切に焦点を合わせたセンサーを備えた高解像度超音波装置を使用することで、石灰化のマンモグラフィー画像に対応する、石灰化形成物内部の微小なエコー点を検出できます。ほとんどの場合、小さな石灰化は音響陰影を生じません。超音波検査では、微小石灰化は、エコー源性の腺組織または多数の反射面を持つ組織の背景と区別することが困難です。X線マンモグラフィーは石灰化をはるかによく検出するため、この問題における超音波法の可能性は臨床的にそれほど重要ではありません。現在、超音波検査の役割は、石灰化を含む構造、例えば小嚢胞内の乳カルシウム、乳管内石灰化、形成物内部の石灰化の検出に限定されています。

水ノズルを備えたセンサーは、乳腺の皮膚の変化を可視化します。乳腺の悪性腫瘍は、皮下組織の変化だけでなく、皮膚構造にも影響を及ぼす可能性があります。腫瘍の進行過程における皮膚の関与は、皮膚の肥厚、変形、エコー輝度の変化という形で現れることがあります。また、表面から離れた場所に発生した癌は、皮膚の正常な配向の乱れやクーパー靭帯の収縮といった形で皮膚の変化を引き起こす可能性があります。

長らく、遠位部の筋力低下は腫瘍の悪性度を示す最も顕著な徴候と考えられてきました。しかし、Kabayashiら（1987）の研究では、腫瘍背後における音響効果の発生は、結合組織の存在と量によって引き起こされることが証明されました。音響陰影は症例の30～65%で認められます。

悪性乳がんの背後では、音響効果は認められない場合もあれば、髄様がんや粘液性がんのように遠位増強が認められる場合もあります。また、嚢胞腔内で増殖する悪性腫瘍の背後や、一部の浸潤性乳管がんの背後にも遠位増強が認められることがあります。

超音波基準では乳がんの組織学的種類の区別ができません。

浸潤性乳がんの結節型

星状パターンを形成する癌は、その形態（浸潤性、乳管性、小葉性）にかかわらず、硬構造を呈します。多くの場合、このような腫瘍の中心部には、線維性の間質、時には硝子化した間質が優位に存在します。上皮性腫瘍細胞の複合体は、腫瘍の辺縁に沿って存在します。まれに、腫瘍リンパ節に実質と間質が均一に分布しているのが認められます。

腫瘍の境界は、周囲組織への浸潤が顕著なため、超音波検査では常に不明瞭です。星型は、腫瘍によるクーパー靭帯の圧迫によって生じます。スキルス癌の最も一般的な超音波所見の一つは、音響陰影です。

腫瘍における結合組織成分の優位性は超音波の減衰を増大させ、その結果、腫瘍の背後にある組織の描出が悪化することが判明しています。スキルス癌は、結合組織の含有量が高い（最大75%）のが特徴です。

乳腺における浸潤性悪性腫瘍の変種の一つに、浸潤性乳管癌があります。浸潤性乳管癌は乳管内への広範な浸潤を伴う場合があり、手術中に必ずしも診断できるとは限らず、その後局所再発を引き起こす可能性があります。この観点から、外科的介入の境界が腫瘍浸潤の外側を通ることが非常に重要です。乳管への腫瘍浸潤の診断には、形態学的所見が決定的な役割を果たします。X線マンモグラフィーは、乳管内腫瘍の有病率を判断する上で優れた予後予測能力を有しています。X線マンモグラフィーで分化度の高い変位性構造の微小石灰化が認められる場合、この病変は悪性腫瘍の疑いがあると分類されます。

血管と管はどちらも管状の低エコー構造のように見えるため、カラードップラーマッピングを使用して血管と管を区別することができます。

拡張性増殖パターン（境界明瞭）を示す結節性癌

境界明瞭な癌の結節型には、髄様癌、粘液癌、乳頭癌、そして一部の乳管癌と肉腫（乳癌のごく一部を占める）が含まれます。これらの腫瘍は増殖するにつれて周囲の組織を圧迫しますが、周囲組織の線維化はほとんど、あるいは全く引き起こしません。一部の腫瘍は遠位部に増強効果を示します。超音波検査では、これらの境界明瞭な癌と良性の固形病変を鑑別することはできません。

髄様癌および粘液性（コロイド）癌は、低エコーの内容物を含む嚢胞複合体に類似することがあります。髄様癌は、嚢胞性固形構造の円形または小葉状をしており、周囲の組織から明確に区切られており、被膜はありません。髄様癌が増殖するにつれて、器質化出血および新鮮出血の領域を伴う壊死の無エコー領域が形成されます。無エコー縁がしばしば検出されますが、これは形態学的評価によると、腫瘍の活発な増殖領域に相当します。遠位の増強は、腫瘍の固形成分が優位であり、結合組織構造の含有量が低い（25%未満）ためです。腫瘍が大きくなるにつれて、形成物の前方にエコー輝度が上昇した幅広い縁が現れることがあります。腫瘍が大きくなると、前胸壁に固定され、潰瘍化することもあります。小さな腫瘍は臨床的に線維腺腫に類似します。閉経後に髄様がんが発生することは極めて稀です。

コロイド癌は稀な、ゆっくりと増殖する腫瘍で、細胞は粘液分泌物を産生します。この腫瘍は50～60歳代で発症します。超音波検査では、腫瘍の形状は円形または楕円形で、境界は分化度の高いものから不明瞭なものまで様々です。石灰化が認められる場合もあります。二次的な変化は典型的ではありません。内部構造における出血性変化は非典型的です。

空洞性癌または空洞内癌は、まれな形態の悪性乳がんである。組織学的には、嚢胞壁から発生する乳頭癌である。超音波画像では、壁が肥厚した嚢胞複合体や、嚢胞空洞に突出した固形腫瘍が示される場合がある。空洞性癌の2つ目の亜型は、近傍で増殖している腫瘍の側面からの浸潤により、嚢胞壁が外側から変形した画像である。いずれの場合も、嚢胞はエコー源性の内容物を有する可能性がある。吸引物の細胞診では、液体内容物中の腫瘍細胞数が非常に少ない可能性があるため、固形成分を含む領域から採取した場合、より多くの情報が得られる。空洞性癌は、固形乳頭癌と同様に、高齢の女性に多く見られる。超音波検査では、これらの腫瘍を良性の腫瘍と十分に区別することはできない。

がんは典型的には低エコー病変の出現を特徴としますが、超音波検査の所見は、明らかな腫瘤を伴わない単なる異質な構造的乱れに限定される場合があります。

びまん性乳がん（浮腫性浸潤性）

浮腫性浸潤型の乳がんは、乳腺のリンパ管への腫瘍細胞の浸潤によって生じます。臨床的には、浮腫性浸潤型の乳がんは、皮膚の発赤と肥厚として現れ、レモンの皮のような外観になります。超音波検査では、皮膚の肥厚、その下にある脂肪組織のエコー輝度の増加、皮膚に平行および垂直な低エコーの管状構造（拡張したリンパ管と浸潤したリンパ管）のネットワークが明らかになります。その他のエコー画像の変化は、乳腺実質のエコー輝度の増加と、その構成要素の識別不能を特徴としています。遠位の音響陰影により、その下にある組織が覆い隠される可能性があります。浮腫性浸潤型の乳がんには、エコー画像やマンモグラフィーで特異的な特徴がないため、良性の類似疾患であるびまん性乳腺炎との鑑別は不可能です。

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乳腺のその他の悪性腫瘍

乳腺転移は、乳腺における悪性腫瘍全体の1～6%を占めます。原発巣は、肺、消化管、骨盤内臓器、膀胱、または対側乳腺に局在することがあります。乳腺転移は単発性の場合もありますが、複数発生する場合の方が多いです。触知できる場合とできない場合があります。病変は片側性または両側性で、リンパ節転移の有無は問いません。乳腺の超音波検査では、低エコーで丸みを帯びた、比較的滑らかで明瞭な輪郭を持つ不均一な構造が認められます。高エコーの被膜（線維形成部位）は非典型的です。

原発性腫瘍とは異なり、転移は通常皮下組織に発生します。転移は、原発巣のない患者における腫瘍性疾患の最初の兆候となる場合もあれば、病気の進行期に乳腺に発見される場合もあります。いずれの場合も、マンモグラフィーやエコー検査の所見は特異的ではないため、診断を確定するには穿刺吸引細胞診が必要です。X線マンモグラフィーでは、嚢胞との鑑別が困難な、境界明瞭な複数の丸い黒ずみが認められます。

黒色腫、肉腫、リンパ腫、白血病、骨髄腫なども乳腺に損傷を引き起こす可能性があります。文献には乳腺の形質細胞腫に関する記述があります。

肉腫は乳腺の極めてまれな病変です。ほとんどの場合、葉状線維腺腫などの良性腫瘍の間葉系成分、または乳腺間質から発生します。文献によると、脂肪肉腫は乳腺の悪性腫瘍の0.001～0.03%を占めます。乳腺の骨肉腫は1例報告されています。マンモグラフィーおよび超音波検査による所見は特異的ではありません。

乳房疾患のドップラー検査

ドップラー法と組み合わせた超音波検査では、新生腫瘍血管を検出できます。カラードップラーマッピングとパワードップラーグラフィーは、乳房組織の鑑別診断において超音波検査に加えて有望な方法と考えられています。多くの悪性腫瘍の周囲と内部のカラードップラーマッピングにより、良性プロセスに比べてはるかに多くの血管を検出できます。Morishima によると、カラードップラーマッピングを使用した 50 の癌のうち 90 % で血管新生が検出され、カラー信号は 33.3 % の症例で周辺に、17.8 % で中心に、48.9 % で無秩序に位置していました。血管新生領域と形成のサイズの比率は、44.4 % の症例で 10 % 未満、40 % の症例で 30 % 未満、11.6 % の症例で 30 % 以上でした。カラー信号が検出された腫瘍の平均サイズは 1.6 cm でしたが、腫瘍サイズが 1.1 cm の場合には血管は検出されませんでした。 24 の乳がんの解析では血管新生極の数が考慮され、悪性腫瘍では平均 2.1、良性腫瘍では平均 1.5 でした。

パルスドップラー超音波を使用して良性と悪性のプロセスを区別しようとする場合、次の要素を考慮する必要があります。

• 若い女性の大きな増殖性線維腺腫では、症例の 40% で血管が十分に発達しています。
• 小さな癌、およびあらゆる大きさの特定の種類の癌（粘液癌など）は、血管が存在しない場合があります。
• 腫瘍血管の検出は、低速度を記録する超音波装置の技術的能力に依存します。

超音波検査は、乳腺の様々な病理過程におけるリンパ節の変化を検出し、その大きさ、形状、構造、そして低エコー縁の有無を判定することができます。検出された直径5mmの円形低エコー形成は、炎症、反応性増殖、転移の結果である可能性があります。円形、低エコー縁の消失、そしてリンパ節ゲート像のエコー輝度の低下は、腫瘍細胞の浸潤を示唆しています。

乳房超音波検査は、触診、臨床評価、X線マンモグラフィーと比較して、腋窩リンパ節の検出感度が高い。マジャール氏によると、触診では最大30%の偽陰性、リンパ節転移の偽陽性が同数発生する。超音波検査では腋窩リンパ節への乳がん転移の73%を検出したのに対し、触診ではわずか32%しか検出されなかった。

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