爪真菌症：原因、症状、診断、治療

爪白癬は爪甲の真菌感染症であり、世界中のすべての国の人々に広まっています。

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爪真菌症の原因は何ですか?

人口の約10%が爪真菌症に罹患しています。リスクグループには、足裏皮膚真菌症、爪ジストロフィー、循環器疾患、高齢者が含まれます。足の爪は手の爪よりも10倍多く感染します。症例の約60～80%は皮膚糸状菌（例えば、Trichophyton rubrum）によって引き起こされます。残りの症例は、アスペルギルス、スコプラリオプシス、フザリウムによって引き起こされます。慢性皮膚粘膜カンジダ症の患者は、カンジダ性爪真菌症（手に多く見られます）を発症する可能性があります。

現在、カンジダ属の酵母様真菌およびカビ真菌、ならびに混合真菌感染症が、爪白癬の病因としてますます重要になってきています。

爪甲への真菌の単独感染はまれです。通常、爪の損傷は、例えば足や手の真菌症のように、指の感染した皮膚から真菌が拡散することで二次的に生じます。また、血行性感染によって爪母細胞領域に真菌が侵入する可能性もあります。

このタイプの爪真菌症は、爪節の外傷、内分泌疾患、免疫不全状態、特にグルココルチコステロイド、細胞増殖抑制薬、HIV感染などによる長期治療を受けている患者に発生します。爪真菌症の病因としては、四肢、特に下肢の循環障害（静脈瘤、閉塞性動脈内膜炎、弁膜症を伴う心不全、高血圧）が大きな役割を果たします。また、神経系の機能的および器質的疾患も重要であり、組織栄養障害につながります。近年、爪真菌症の発症の病因として、血管栄養症、特にレイノー症状を呈する若年患者の数が増加しています。レイノー現象の全身症状を考慮すると、広範囲にわたる爪真菌感染症がしばしば発生し、通常は手の爪甲が損傷します。爪真菌症の素因となる要因には、内分泌疾患（外因性および内因性の副腎皮質機能亢進症、糖尿病、生殖腺機能障害）、免疫不全（副腎皮質ステロイド、細胞増殖抑制薬、免疫抑制薬の服用、HIV感染）、爪甲の角化障害およびジストロフィーを特徴とする慢性皮膚疾患（魚鱗癬、角化症、扁平苔癬）などがあります。外因性原因の中では、爪甲および四肢末端部への機械的、化学的（職業的および家庭的）、凍傷、凍瘡などが重要な役割を果たします。外傷は、真菌が爪甲に侵入するだけでなく、すでに真菌に感染している人に爪真菌症の発症を引き起こすことがよくあります。そのため、マニキュアやペディキュア中に爪郭に外傷を与えると、真菌症や足の爪真菌症を患っている人の手の爪真菌症の発症につながります。

爪真菌症の症状

爪真菌症では、足の爪甲が最も多く侵され、手はそれほど多くありません。通常、病変は第1趾と第5趾から始まります。爪真菌症の主な臨床症状は、爪下角質増殖による爪の色と形の変化、および爪甲の破壊です。皮膚糸状菌または混合細菌叢によって引き起こされる爪真菌症では、原則として爪郭は侵されません。

主な臨床症状に応じて、爪真菌症は肥大性、正栄養性、萎縮性の 3 つの臨床形態に区別されます。

肥厚型では、爪下角質増殖により爪甲が肥厚し、黄色みがかった色になります。同時に、爪の表面は長期間滑らかな状態を保つことがあります。その後、爪甲が爪床から剥離し、光沢を失い、縁がギザギザになることがあります。

病変の正栄養型では、爪の厚みに黄色と白色の領域が現れますが、爪甲の形状は変化せず、爪下角質増殖は発現しません。

萎縮型の爪真菌症は、爪の著しい薄化、爪床からの爪甲の剥離、空隙の形成またはその部分的な破壊を特徴とします。

欧米の皮膚科学において、爪真菌症の最も一般的な分類は、罹患爪の臨床的特徴だけでなく、真菌の爪への侵入形態も考慮に入れたものです。遠位型、遠位外側型、白色表層型、近位爪下型、そして完全栄養型爪真菌症が区別されます。

遠位および遠位外側爪下爪白癬は、爪白癬の中で最も多くみられる病型であり、症例の85%はTrichophyton rubrumによって引き起こされます。この病型では、病原体は通常、足の感染した皮膚から爪に侵入します。爪甲は自由端から感染し、通常は爪床が侵された後、病理学的プロセスは爪母に向かってゆっくりと広がり、破片または黄色の楕円形の斑点として現れます。この病型では、爪下角質増殖症が併発することがあります。

白色表在性爪白癬は、ほとんどの場合、トリコフィトン・メンタグロフィテス（Trichophyton mentagrophytes）によって引き起こされますが（症例の約90%）、まれにアスペルギルス属のカビが原因となることもあります。白色表在性爪白癬では、通常、人差し指の爪甲が感染します。このタイプの爪白癬の発症には、湿度の高い環境下で爪甲が軟化することが必須条件です。病原体は爪表面に局在しますが、爪母や爪床は感染しません。この臨床型は、通常の爪白癬に類似した、爪甲の表在性の白色病変を特徴とします。

近位爪下爪真菌症は、白色表層爪真菌症と同様にまれです。病原体が爪囲溝または周囲の皮膚から侵入することで発症しますが、さらに稀なケースでは、白色表層爪真菌症を背景に発症することもあります。この病型は、爪甲近位部から発症し、爪母が急速に侵されるのが特徴です。臨床的には、近位爪真菌症では、まず爪甲半月の変色部が現れ、その後、爪が爪床から分離する爪剥離（爪剥離）が急速に進行することがあります。

完全ジストロフィー型爪真菌症は、遠位型または遠位外側型、稀に近位型の爪真菌症を背景に発症します。この病型は、皮膚糸状菌、カビ、およびカンジダ属酵母による損傷の両方を伴います。診察では、爪甲全体の病変が記録され、多くの場合、部分的または完全な破壊が見られます。

爪真菌症の診断

爪異栄養症における爪甲疾患の臨床症状の評価は、様々な皮膚疾患の診断と身体病理の両方において重要です。爪甲の状態を含む皮膚病態の正しい解釈は、様々な医学分野における診断の方向性を決定します。この事実こそが、特定の疾患の診断だけでなく、病原菌の状態を評価する上でも、爪の状態を評価することの重要性を高めているのです。

臨床診断は、臨床診断を補完、確定、または除外するために臨床検査が行われます。皮膚科医の診療では、真菌学的検査（顕微鏡検査および培養）が広く用いられています。また、微生物学的検査、組織学的検査（爪床の良性または悪性の腫瘍が疑われる場合）も行われます。診断方法の選択は、罹患爪（複数）の臨床症状に基づいて行われます。爪の状態の評価には、爪の形状、表面、厚さ、色の評価が含まれます。診断において、爪郭領域の臨床症状の分析は間違いなく重要な役割を果たします。

診断は変化の外観によって決定されますが、顕微鏡検査や擦過検体の検査も必要です。患部すべてに真菌が存在するわけではないため、必要な検体を採取することが困難な場合があります。診断においては、乾癬と扁平苔癬を区別する必要があります。

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爪真菌症の鑑別診断

乾癬、角化症、扁平苔癬、爪異栄養症に罹患した爪にも同様の臨床症状が現れます。

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爪真菌症の治療

爪真菌症の治療は、現代の皮膚科学および皮膚美容学において非常に緊急性の高い課題です。この疾患はしばしば患者にとって美容上の問題となり、生活の質、心理状態、身体的状態に重大な影響を与えます。爪真菌症の治療には、外用療法と全身療法があります。外用抗真菌薬の使用は、爪甲遠位部の初期損傷が認められ、かつ爪甲の3分の1以下が進行過程に関与し、かつ顕著な爪下角質増殖症が認められない場合に限り正当化されます。それ以外の場合は、全身性抗真菌薬の使用が適応となります。一般的に、治療法を選択する際には、医師は一連の兆候に注目するよう勧められます：爪甲の侵食量（1/3までまたは1/3以上）、病変の局在（遠位または近位）、手および/または足の爪真菌症の存在、侵された爪の数、侵されている指、爪下角質増殖症の重症度。

1980年代半ばに、ケトコナゾールよりも真菌の酵素系に対してより強力かつ選択的な作用を示すアゾール系（イトラコナゾール、フルコナゾール）およびテルビナフィンの経口抗真菌剤が導入されたことは、表在性および全身性真菌症の治療において重要な成果でした。これらの薬剤の利点は、作用スペクトルが広く、血流に戻ることなく爪甲に選択的に蓄積して留まることです。イトラコナゾール（オルンガルなど）は、その作用スペクトルの広さ（糸状菌、酵母菌、カビ菌に対する殺菌作用）が紛れもない利点であり、パルス療法を用いて処方されます。毎月第1週に1回200 mgを1日2回投与します。手の爪白癬の治療期間は2か月、足指の爪白癬の治療期間は3か月です。爪真菌症に対するパルス療法の使用は効果的であり、副作用の発生率を大幅に低減し、薬剤の総投与量を削減します。

テルビナフィン（ラミシール、エカイフィンなど）も、特に皮膚糸状菌による爪白癬の治療に選択される薬剤の一つです。この薬は1日1回250mgを服用します。手足の爪白癬には、ラミシールを6週間から3ヶ月間服用します。

フルコナゾール（ジフルカン、ミコシストなど）は、皮膚糸状菌または混合細菌叢によって引き起こされる手足の爪白癬に処方されます。投与量は、手の爪白癬の場合は150mgを週1回6ヶ月間、足の爪白癬の場合は6～12ヶ月間です。

爪真菌症の治療において、爪を外科的に除去することは、爪母への不可逆的な損傷と、それに続く翼状片形成を伴う持続性爪脱落症の発症の可能性があるため、極めて望ましくないことを強調しておく必要があります。皮膚の角質付属器に蓄積する性質を持つ現代の抗真菌剤の使用は、患部における殺菌濃度を長期間維持することを可能にします。全身療法を背景に、外用抗真菌療法を実施することができます。爪甲用の特別な形態、すなわち様々な抗真菌剤（アモロルフィン - ロツセリル、シクロピロキソラミン - バトラフェン）を含むワニスの形態が使用されます。並行して、外用抗真菌剤を用いて足の同時性真菌症を治療する必要があります。以下のグループの薬剤は、クリーム、軟膏、スプレーの形で処方されます。

• 灰：クロトリマゾール（クロトリマゾール、カネステン、カンディッドなど）、ケトコナゾール（ヤイゾラル）、ミコナゾール（ダクタリン）、ビフォナゾール（ミコスポール）、エコナゾール（ペバリルなど）、イソコナゾール（トルトゲン）
• アリルアミン（テルビナフィン - ラミシール、ナフチフィン - エキソデリル）
• モルホリン誘導体（アモロルフィン - ロセリル）
• ヒドロキシピリドン誘導体（シクロピロキソラミン - バトラフェン）
• その他の手段。

外用治療の総期間は、爪の成長速度によって異なります。爪のケアと定期的な爪やすりの使用が推奨されます。また、様々な角質溶解剤（乳酸サリチル酸コロジオンなど）の使用も可能です。

爪真菌症の治療には、有効な病因学的治療だけでなく、病態生理学的治療、そして根本的な併発病状の検出と治療も含まれるべきです。抗真菌抗生物質の処方と並行して、末端の微小循環の改善を目的とした治療が必要です。ペントキシフィリン（トレンタル、アガプリン）を400 mgを1日2～3回、カルシウムサプリメント（ドキシケム、ドキシウム）を250～500 mgを1日3回、ニコチン酸製剤（キサンチノールニコチネート150～300 mgを1日3回、食事中に、または1％ニコチン酸溶液1 mlを1日10～15回筋肉内投与）を使用します。患者には、末端の血液循環を改善することを目的とした理学療法手順が示されます。この目的のために、腰仙椎および頸胸椎の傍脊椎領域に対する様々な処置（UHF療法、アンプリパルス療法、ジアテルミー（毎日7～10N）など）が推奨されます。末梢動脈への血管上レーザー照射も用いられます。照射出力は15～50mWで、照射時間は照射領域ごとに6～10分です。照射領域、照射時間、および処置回数は、血管病変の種類と爪白癬の種類によって決定されます。この技術の効果を高めるために、レーザー照射領域に負圧（0.1～0.13気圧）を発生させる装置が使用されます。

爪白癬の治療効果は、靴やその他の家庭用品への徹底した抗真菌処理に大きく左右されます。この目的のために、10%ホルマリン溶液、0.5%グルコン酸クロルヘキシジン溶液、ミコナゾールスプレー（ダクタリン）が使用できます。

爪真菌症の治療が完了したら、最新の抗真菌クリーム、ワニス、スプレー（薬剤のグループ：アゾール、テルビナフィン、アモロルフィン、シクロピロキソラミンなど）を使用して、爪甲と足の予防治療が推奨されます。

再発を防ぐためには、爪を短く切ること、入浴後は足をよく乾かす、抗真菌剤の粉末を使用することなどが必要です。