注意欠陥多動性障害

「注意欠如・多動性障害」および「発達障害」という用語は、独立した疾患名ではなく、臨床現象を表すものです。これらの疾患の中で、特定の病因と病態形成を持つ個々の病理学的実体を特定するために、多くの努力がなされてきました。例えば、脆弱X症候群は、精神遅滞、多動性、自閉症を含むことが多い疾患です。

注意欠陥多動性障害（ADHD）は、頻繁に診断される疾患であり、小児精神科医や神経科医の日常診療において大きな割合を占めています。小児科医もADHDを頻繁に治療しており、精神刺激薬が効果を発揮しない場合は、通常、専門医に患者を紹介します。ADHDの症状は患者の生涯にわたって持続する可能性があるため、ADHDは発達障害（「異発生性障害」）とみなすことができます。成人のADHDは近年注目を集めていますが、その病態、臨床像、そして治療法は依然として十分に解明されていません。自閉症は非常に興味深く、どこか「この世のものとは思えない」病態と考えられており、一流の小児・青年精神科医の頭を悩ませています。同時に、精神遅滞の問題を扱う専門家たちは、専門職の「地位表」における自分たちの相対的に低い地位に不満を抱いています。これはおそらく、この患者群の社会における地位を反映しているのでしょう。

精神薬理学は、ADHDやその他の発達障害の治療において、非常に重要な領域ではあるものの、ほんの一分野に過ぎません。これらの疾患の治療において、包括的な「生物心理社会教育的」アプローチの導入も同様に重要であり、様々な専門分野の専門家の共同の努力が必要です。発達障害の治療には新薬の開発が不可欠です。精神刺激薬を除けば、十分に試験された薬剤はほとんどありませんが、新世代の非定型抗精神病薬の登場は、ある程度の楽観的な見通しをもたらしています。小児における精神薬理学的薬剤の臨床試験は、成人を対象とした研究に比べてやや遅れています。これは、特定の疾患に対する使用が正式に承認されていない薬剤の使用には特別な注意が必要であるためです。

精神薬物療法は、行動を制御する脳のメカニズムに関する最新の知見と、患者の感情状態や日常生活に有益な効果をもたらす心理療法的手法に精通した医師にとって、効果的なツールとなります。注意欠陥多動性障害（ADHD）やその他の発達障害に対する精神薬物療法の有効性は、医師が患者に真摯に共感し、「自分の家族にも同じ治療を受けてほしいと思うだろうか？」と常に自問自答することで、著しく高まります。

注意欠如・多動性障害（ADHD）は、不注意、多動性、衝動性を伴う症候群です。ADHDには、注意欠如優勢型、多動性・衝動性優勢型、混合型の3つの主要なタイプがあります。診断は臨床基準に基づいて行われます。治療には通常、精神刺激薬による薬物療法、行動療法、学校環境の改善などが行われます。

注意欠陥・多動性障害（ADHD）は発達障害に分類されますが、最近では行動障害として捉えられることが多くなっています。ADHDは学齢期の児童の3%から10%に影響を与えると推定されています。しかし、多くの専門家は、ADHDの診断基準が正確に適用されていないことが主な原因で、過剰診断されていると考えています。「診断と統計マニュアル第4版」によると、ADHDには注意欠陥型、多動性・衝動性型、混合型の3つのタイプがあります。多動性・衝動性型ADHDは男子に2～9倍多く見られ、注意欠陥型ADHDは男女でほぼ同数見られます。ADHDは遺伝する傾向があります。

ADHDの原因は現時点では特定されていません。遺伝的要因、生化学的要因、感覚運動的要因、生理学的要因、行動的要因などが考えられます。危険因子としては、出生体重1,000g未満、頭部外傷、鉛への曝露、母親の喫煙、飲酒、コカインの使用などが挙げられます。ADHDの小児の5%未満に、その他の神経学的損傷の症状や徴候が見られます。ドーパミン系およびノルアドレナリン系の異常が関与し、上部脳幹および前頭葉-中脳経路の活動または刺激が低下していることを示す証拠が増えています。

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注意欠陥多動性障害の原因

ADHDの原因は未だ解明されていません。脆弱X症候群、胎児性アルコール症候群、極低出生体重児、そして非常に稀な遺伝性甲状腺疾患においても同様の臨床症状が見られますが、これらの疾患はADHD症例のごく一部を占めるに過ぎません。ADHDの原因究明は、遺伝学的、神経化学的、構造的、機能的神経画像研究など、様々な方向から行われています。例えば、ADHD患者は脳梁前部が縮小しています。また、単一光子放出コンピュータ断層撮影（SPECT）では、線条体の局所的な低灌流と、感覚皮質および感覚運動皮質の過灌流が明らかになっています。

注意欠陥多動性障害 - 原因

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注意欠陥多動性障害の症状

最初の症状は通常 4 歳までに現れ、必ず 7 歳までに現れます。ADHD と診断される年齢のピークは 8 歳から 10 歳の間ですが、注意集中型 ADHD の場合は、青年期後期まで診断されないこともあります。

ADHD の主な症状と兆候は、子供の発達レベルに対して予想されるよりも重度の不注意、多動性、衝動性であり、学業成績の低下や社会的機能の障害がよく見られます。

注意欠陥は、注意力、素早い反応、視覚または知覚による探索、体系的または長時間の傾聴を必要とする活動に従事しているときによく現れます。注意欠陥と衝動性は、学業におけるスキルや思考力の発達、行動の根拠、登校意欲、社会的要求への適応を妨げます。注意欠陥が顕著なADHDの子どもは、常に監視を必要とする生徒であり、長時間の集中と課題の遂行を必要とする受動的な学習が困難である傾向があります。全体として、ADHDの子どもの約30%に学習障害があります。

行動歴からは、フラストレーションへの耐性の低さ、反抗的な態度、かんしゃく、攻撃性、社会性や仲間との関係の悪さ、睡眠障害、不安、不快気分、抑うつ、気分変動などが明らかになることがあります。これらの患者には特異的な身体的または臨床検査所見は認められませんが、症状や徴候には、軽度の協調運動障害や不器用さ、局所性のない「ソフト」な神経症状、知覚運動機能障害などが挙げられます。

アメリカ小児科学会は、ADHD の診断と治療に関するガイドラインを公開しています。

注意欠陥多動性障害 - 症状

注意欠陥多動性障害の診断

診断は臨床的なものであり、完全な医学的、心理学的、発達的、および学校技能の検査に基づいています。

DSM-IV の診断基準には、不注意の症状と兆候が 9 つ、多動性の症状と兆候が 6 つ、衝動性の症状と兆候が 3 つ含まれており、これらの基準を使用した診断には、7 歳未満の子供の少なくとも 2 つの状況 (例: 家庭と学校) でこれらの症状が存在している必要があります。

ADHDと他の疾患との鑑別診断は困難な場合があります。過剰診断は避け、他の疾患を適切に特定する必要があります。就学前期に現れるADHDの兆候の多くは、他の発達障害（例：広汎性発達障害）や特定の学力獲得障害、不安障害、うつ病、または素行障害（例：素行障害）に見られるコミュニケーション障害を示唆している可能性があります。子どもが成長するにつれて、ADHDの兆候はより明確になります。これらの子どもは、下肢の持続的な動き、運動の一貫性の欠如（例：無目的な動き、小さくて持続的な手の動き）、衝動的な発話、そして周囲への不注意、あるいは無頓着さを示すことがあります。

DSM-IV ADHD基準¹

症状クラス	個々の症状
注意欠陥障害	細部に注意を払わない 学校での注意力の維持が困難であることが指摘されている 話しかけられても注意深く聞かない。 指示に従わずにタスクを完了しない 活動を計画したり、課題を完了したりするのが困難 長時間を要する作業を避けたり、嫌ったり、気が進まなかったりする 精神的ストレス よく物をなくす 気が散りやすい 忘れっぽい
多動性	手足が落ち着かず、神経質な動きをすることが多い 授業中や他の場所で頻繁に席を立つ 頻繁に前後に走ったり、階段を上り下りしたりする 彼にとって落ち着いてプレーするのは難しい。 モーターがあるかのように常に動いている よくしゃべりすぎる
衝動性	質問を最後まで聞かずに答えることが多い 彼にとって順番を待つのは大変だ。 他の人の会話を頻繁に遮ったり干渉したりする

ADHD - 注意欠陥多動性障害。

¹ DSM-IV基準による診断には、7歳までに少なくとも2つの状況で症状が認められることが必要です。不注意優勢型と診断するには、不注意の症状が9つあるうち少なくとも6つが必要です。多動性・衝動性優勢型と診断するには、多動性と衝動性の症状が9つあるうち少なくとも6つが必要です。混合型と診断するには、不注意の症状が6つ以上、多動性・衝動性の症状が6つ以上必要です。

医学的評価は、ADHDの症状の一因となる、あるいは悪化させる可能性のある治療可能な病態を特定することに重点を置いています。発達的評価は、症状と徴候の発現と進行の判定に重点を置いています。学校評価は、主要な症状と徴候を記録することに重点を置き、学校記録の確認や尺度や検査の実施などが含まれる場合があります。しかし、尺度や検査だけでは、ADHDを他の発達障害や行動障害と鑑別するのに必ずしも十分ではありません。

注意欠陥多動性障害 - 診断

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注意欠陥多動性障害の治療

ランダム化比較試験では、行動療法単独は精神刺激薬単独の治療よりも効果が低いことが示されています。また、併用療法では様々な結果が得られています。ADHD患者の神経生理学的差異は薬物療法では改善されませんが、薬物療法はADHDの症状を軽減し、注意力の低下や衝動性のために以前は不可能だった活動に患者が参加できるようにする効果があります。薬物療法はしばしば異常行動のエピソードを中断させ、行動療法や学校介入の効果、モチベーション、そして自尊心を高めます。成人の治療も同様の原則に従いますが、薬剤の選択と投与量に関する推奨事項はまだ策定中です。

薬物療法：メチルフェニデートやデキストロアンフェタミンなどの精神刺激薬が最も広く使用されています。治療への反応は大きく異なり、投与量は行動障害の重症度と子供の薬剤耐性によって異なります。

メチルフェニデートは通常、5mgを1日1回経口投与（即放性）することから開始し、その後1週間ごとに増量し、通常は5mgを1日3回投与します。デキストロアンフェタミン（単独またはアンフェタミンとの併用）の通常の開始用量は、6歳未満の小児では2.5mgを1日1回経口投与であり、徐々に2.5mgを1日2回まで増量できます。6歳以上の小児では、デキストロアンフェタミンの開始用量は通常5mgを1日1回経口投与から開始し、徐々に5mgを1日2回まで増量します。用量を増量することで、効果と副作用のバランスを維持できます。一般的に、デキストロアンフェタミンの用量は、メチルフェニデート。メチルフェニデートとデキストロアンフェタミンはどちらも、至適用量に達した後、学校での指導を避けることを目的として、同量の徐放性製剤を投与します。学習効果は低用量で改善することが多いですが、行動を矯正するには高用量が必要となることがよくあります。

精神刺激薬の投与レジメンは、特定の曜日や時間帯（例：授業時間、宿題時間）に効果的な効果が得られるように調整される場合があります。週末、休日、夏休みには休薬期間を設けるのも良いでしょう。また、さらなる薬剤使用の必要性を判断するために、定期的なプラセボ期間（観察の信頼性を確保するために5～10日間の授業日）を設けることも推奨されます。

精神刺激薬の一般的な副作用には、睡眠障害（不眠症）、うつ病、頭痛、腹痛、食欲減退、心拍数および血圧の上昇などがあります。いくつかの研究では、2年間の精神刺激薬使用で成長遅延が認められましたが、これがより長期間の治療でも持続するかどうかは不明です。精神刺激薬の作用に敏感な患者の中には、過度の集中力や無気力を示す場合があります。その場合、精神刺激薬の用量を減らすか、薬剤を変更することが有効な場合があります。

選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬であるアトモキセチンも使用されます。この薬は効果的ですが、精神刺激薬の成績と比較すると、その有効性に関するデータはまちまちです。多くの小児が吐き気、易刺激性、怒りの爆発を経験します。重度の肝毒性や自殺念慮がまれに観察されています。アトモキセチンは第一選択薬とはみなすべきではありません。通常の開始用量は0.5 mg/kgを1日1回経口投与し、1週間ごとに1.2 mg/kgまで徐々に増量します。半減期が長いため、1日1回投与も可能ですが、効果を得るには継続投与が必要です。1日の最大投与量は60 mgです。

ブプロピオンなどの抗うつ薬、クロニジンやグアンファシンなどのα2刺激薬、その他の向精神薬は、刺激薬が効果がない場合や許容できない副作用がある場合に使用されることがありますが、効果ははるかに低く、第一選択薬としては推奨されません。ペモリンはもはや推奨されていません。

行動療法：認知行動療法（例：目標設定、自己モニタリング、モデリング、ロールプレイング）を含むカウンセリングは、ADHDの理解を助けるのに効果的です。学習の枠組みとルーティンが不可欠です。

学校での行動は、騒音や視覚刺激の制御、子供の能力に適した課題の継続時間、課題の新規性、練習、教師との距離やアクセスしやすさによって改善されることが多いです。

家庭で問題が見られる場合は、保護者に行動療法の専門家による支援や研修を受けるよう勧めるべきです。追加のインセンティブや象徴的な報酬は行動療法の効果を高め、多くの場合効果的です。多動性や衝動性を示すADHDの子どもは、保護者が一貫性のある体系的なルールと明確な制限を設けることで、家庭で助けを得られることがよくあります。

除去食、高用量ビタミン、抗酸化物質、その他のサプリメント、そして食生活の改善や生化学的補正は、効果が大幅に低下しています。バイオフィードバックの有効性は証明されていません。ほとんどの研究では、行動の変化は最小限で、長期的な効果は見られませんでした。

注意欠陥多動性障害 - 治療

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注意欠陥多動性障害の予後

ADHDを未治療または不十分に治療している小児では、従来の学校教育や活動によって症状が悪化することがよくあります。社会的・情緒的未熟さが持続する場合もあります。年齢を重ねるとともに、ADHDの明らかな兆候が現れ、仲間からの受容度が低く、孤独感が増す傾向があります。知能の低さ、攻撃性、社会的・対人関係の問題、そして親の精神病理が同時に存在すると、青年期および成人期の予後不良が予測されます。青年期および成人期における問題は、主に学業不振、自尊心の低さ、適切な社会的行動の発達の困難さとして現れます。衝動性が優勢なADHDの青年および成人は、人格障害や反社会的行動の発生率が高く、衝動性、焦燥感、社会的スキルの低さを抱えるケースが多く見られます。ADHDの患者は、学校や家庭生活よりも仕事への適応が良好です。

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