肘関節形成部位における上腕骨の骨折

ICD-10コード

S42.4. 上腕骨下端の骨折。

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肘関節の解剖学

肘関節は、上腕骨、尺骨、橈骨によって形成され、3 対の関節面を連結します。上腕尺骨関節 (上腕骨顆部と尺骨月状切痕の間)、上腕橈骨関節 (上腕骨顆頭と橈骨頭の間)、橈尺骨関節 (橈骨頭と尺骨橈骨切痕の間) です。

上腕尺骨関節は屈曲と伸展が可能ですが、その可動範囲は前方の尺骨冠状突起と後方の尺骨肘頭突起によって制限されます。上腕橈骨関節はより可動性が高く、屈曲と伸展に加え、外旋と内旋が可能です。橈尺骨関節では回旋運動のみ可能です。

これら3つの関節はすべて、尺骨関節包によって囲まれた単一の閉鎖腔内に位置しています。関節包は、上腕骨顆を前腕骨に付着させる尺骨側副靭帯と橈骨側副靭帯によって側面が厚くなっています。肘関節の他の強力な靭帯の中でも、橈骨環状靭帯は特筆すべき存在です。この靭帯は、肘関節の頸部と頭部を覆いますが、それらと癒合することはありません。この靭帯は両端が尺骨に付着し、橈尺関節をカラーのように保持します。

上腕静脈と上腕動脈は肘関節の前面に沿って走り、橈骨頸部の高さで橈骨動脈と尺骨動脈に分岐します。正中神経も肘屈曲部に位置します。尺骨神経は肘関節の後内側面に沿って走り、内上顆の周囲を曲がって進みます。

肘関節への血液供給は、上腕動脈の分岐によって形成されるネットワークによって行われます。関節包は正中神経、橈骨神経、尺骨神経によって支配されています。

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上腕骨顆部骨折

上腕骨顆部を構成する以下の部分が損傷する可能性があります：上腕骨の内上顆と外上顆、上腕骨顆頭、骨ブロック、および顆部自体が直線状のT字型骨折やY字型骨折の形で損傷を受ける可能性があります。

上腕骨上顆骨折

上腕骨上顆骨折は関節外損傷に分類され、小児および青年に最も多く発生します。

損傷のメカニズムは間接的（前腕が内側または外側に過度に偏向すること（剥離骨折））ですが、直接的（肘関節への打撃や肘関節への転倒）である場合もあります。最も多く損傷を受けるのは上腕骨内上顆です。

上腕骨上顆骨折の症状と診断

病歴、検査、および身体診察。患者は損傷部位の痛みを懸念しています。腫れやあざもここに見られます。触診では痛みが認められ、時には動く骨片や捻髪音が聞こえます。関節の外部ランドマークは乱れています。通常、前腕を曲げると上顆と肘頭の突出点は二等辺三角形を形成し、肘関節を伸展すると点は広がり、三角形とフーサー線となる直線を形成します。上顆の変位は、これらの通常の図形の変形につながります。肘関節の動きは、痛みのために中程度に制限されます。同じ理由で、しかしより顕著な制限として、内上顆骨折の場合は前腕の回旋運動と手の屈曲、上腕骨外上顆損傷の場合は手の伸展が制限されます。

臨床検査および機器による検査。診断は、肘関節の直接撮影および側面撮影によるX線検査によって要約されます。

上腕骨上顆骨折の治療

転位のない骨折の場合、または骨片が関節スペースより上にある場合は、保存的治療が行われます。

骨折部をプロカインでブロックした後、肩の上部3分の1から中手骨頭までギプスで固定し、前腕は回内と回外の中間の角度に置きます。肘の屈曲角度は90°、手関節の伸展角度は30°です。固定期間は3週間です。その後、リハビリテーション治療を行います。

骨片の著しい変位が認められた場合は、閉鎖式徒手整復術を実施します。麻酔後、前腕を骨折した上顆の方向に屈曲させ、指で骨片を母体側へ押し付けます。前腕は直角に曲げます。肩甲骨の上3分の1から中手骨頭まで円形のギプスを3週間装着し、その後1～2週間は取り外し可能な状態にします。その後、修復治療を行います。

外科的治療。前腕脱臼では、内側上顆が剥離し、関節腔内で圧迫されることがあります。そのため、前腕を整復しても肘関節の機能が回復せず（関節ブロック）、疼痛症候群が持続します。X線写真では、上腕骨上顆の圧迫が認められます。緊急手術が必要です。肘関節を内側から切開し、剥離した上顆部分を露出させます。前腕を外側に傾けることで関節腔を開きます。圧迫された骨片とそれに付着する筋肉を単歯鉤で除去します。上顆が尺骨神経に圧迫される可能性があるため、この操作は非常に慎重に行う必要があります。剥離した骨片はピンとスクリューで母体側に固定し、小児の場合は上顆を骨貫通縫合糸で縫合します。固定期間は保存的治療と同じです。

おおよその障害期間。転位のない骨折の場合、就労能力は5～6週間で回復します。それ以外の場合、上腕骨外側上顆骨折の場合は5～6週間、内上顆骨折の場合は6～8週間で就労復帰が許可されます。

上腕骨顆頭および滑車頭の骨折

上腕骨顆頭と滑車の骨折は、病理学的には別個の損傷形態として、非常にまれです。

上腕骨顆頭および滑車頭骨折の症状と診断

病歴、診察、身体検査。骨折は関節内骨折であり、それが臨床像を決定します。肘関節の痛みと機能制限、関節内出血、関節の著しい腫脹、軸荷重の陽性症状などが挙げられます。

臨床検査および機器検査。診断はレントゲン検査によって確定されます。

上腕骨顆頭および滑車頭骨折の治療

保存的治療。転位のない骨折の場合は、肘関節穿刺を行い、関節内出血を除去し、1%プロカイン溶液10mlを投与します。患肢は、肩関節上部から中手指節間関節まで、機能的に有利な位置にギプスで固定し、2～3週間待ちます。その後、可動域が回復し、さらに4週間は取り外し可能な固定を行います。ギプスを外した後も、修復治療は継続されます。

転位を伴う骨折の場合は、徒手整復術を行います。麻酔後、肘関節を伸展させ、前腕の長軸方向に牽引をかけながら過伸展させ、肘関節の隙間を最大限に広げます。断裂した骨片は通常前面に位置し、外科医は親指の圧力を用いて整復します。前腕を回内させた状態で四肢を90°に曲げ、ギプスで3～5週間固定します。その後、運動療法として体操を行い、さらに1ヶ月間固定を維持します。

外科的結紮。骨片の閉鎖整復が不可能な場合は、開放整復固定とキルシュナー鋼管を用いた固定を行います。骨片の回転を防ぐため、少なくとも2本の鋼管を挿入する必要があります。患肢はギプスで固定します。鋼管は3週間後に抜去します。その後、固定は可撤性固定に切り替え、さらに4週間維持します。多発粉砕骨折の場合、上腕骨顆頭の粉砕骨頭を切除することで良好な機能的結果が得られます。

おおよその障害期間。転位のない骨折の場合、8～12週間で運動能力が回復します。転位のある骨折の場合、保存的治療を行った後、障害期間は12～16週間です。外科的治療を行った後、10～12週間で運動能力が回復します。

上腕骨顆部の線状（辺縁）、T字型およびY字型骨折

このような骨折は複雑な関節内損傷であり、肘関節の機能の制限や喪失につながる可能性があります。

傷害のメカニズムは直接的なものでも間接的なものでもかまいません。

症状と診断

症状は、痛み、四肢機能の喪失、著しい腫れ、肘関節の変形を特徴とします。肘三角、フーサー線、マルクス徴候は障害され、場合によっては判定できないこともあります。診断はX線検査によって確定されます。

処理

保存的治療。骨片の転位を伴わない骨折の場合、治療は血腫の除去と関節の麻酔からなります。四肢は、肩の上部3分の1から中手骨頭まで、トラフ型の石膏副木で固定します。前腕は90～100°に屈曲し、回外位と回内位の間の中間位をとります。4～6週間後、固定は2～3週間の可撤性固定に切り替えます。複合治療が処方されます。仕事への復帰は8～10週間後に許可されます。

骨片の変位を伴う骨折の治療は、閉鎖整復術に簡略化されます。これは、肘頭の骨格牽引または外部固定装置を用いた一段階の徒手整復、または段階的な整復法のいずれかで行うことができます。骨片の解剖学的関係を可能な限り正確に復元することが重要です。不正確なアライメントや過剰な骨仮骨は、肘関節の機能を著しく損なうためです。整復法は標準化されておらず、個々の症例に応じて段階的に選択されます。その原理は、筋肉を弛緩させるために前腕を直角に曲げた状態で牽引し、角度変位をなくすために前腕を外側または内側に曲げ、モデリング（幅の変位をなくす）を行うことです。前腕は、回外位と回内位の中間の位置に置きます。

全身麻酔を使用することをお勧めします。X線検査で骨片の整列が成功したことを確認した後、肩関節から中手骨頭まで石膏副木を装着し、肘関節を90～100°に屈曲させます。肘屈曲部に脱脂綿を軽く敷きます。しっかりと包帯を巻き、関節部の狭窄部をなくしてください。そうしないと、浮腫が増大し、圧迫が起こり、虚血性拘縮が生じる可能性があります。永久固定期間は5～6週間、取り外し可能な場合はさらに3～4週間です。

保存的整復が成功しなかった場合に、外科的治療が行われます。開放整復は可能な限り慎重に行われます。関節包と筋を骨片から分離させてはいけません。分離すると栄養障害や骨領域の無菌性壊死につながります。整復された骨片は、以下のいずれかの方法で固定されます。

創傷を縫合した後、保存的治療と同様に、ギプス固定具で患肢を固定します。固定期間は3週間、取り外し可能な場合は4週間です。

障害期間のおおよその目安。良好な結果であれば、受傷から10～12週間以内に労働能力が回復します。