急速腫瘍崩壊症候群

急速腫瘍崩壊症候群 (RTLS) または腫瘍崩壊症候群 (TLS) は、大量の腫瘍細胞が急速に死滅するときに発生します。

急速腫瘍崩壊症候群の原因

ほとんどの場合、SBRO は患者における細胞増殖抑制療法の開始時に観察されます。

• 急性および慢性リンパ芽球性白血病およびリンパ腫（バーキットリンパ腫）
• 化学療法、生物学的療法、放射線治療に感受性のある他の腫瘍においては、
• 抗腫瘍治療の開始前であっても、急速腫瘍崩壊症候群が自然発生することがあります (バーキットリンパ腫)。

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腫瘍崩壊症候群の発症メカニズム

重度の代謝障害は、腫瘍細胞の細胞膜が破壊され、細胞内電解質（カリウム、リン酸塩）と代謝産物（特にプリン代謝 - 尿酸）が血漿クリアランスを大幅に超える速度で微小循環床に侵入することによって発生します。

急速腫瘍崩壊症候群の症状

SBRO の症状はさまざまです。

• 高リン血症および二次性低カルシウム血症によって引き起こされる短時間の強直性けいれんおよび眠気。
• 「潜在性」不整脈。
• ARFは、高尿酸血症（尿酸腎症または尿酸腎症）および／または高リン血症（リン酸腎症）を伴います。どちらの場合も、主に尿細管が影響を受けます。過去に腎機能障害（腎毒性化学療法、あらゆる原因による慢性腎不全）を経験した患者、および／または化学療法開始前に是正されていない代謝性アシドーシスおよび脱水症状を有する患者では、ARFの発症リスクが高まります。
• 重度の呼吸不全。
• 致命的な不整脈または高カリウム血症による心停止。

急速腫瘍崩壊症候群の治療

SBRO の治療は、積極的な水分補給と電解質異常の是正で構成され、そのために水酸化アルミニウム、利尿薬、HF などの治療方法が使用されます。

• 水酸化アルミニウムは、リン酸塩を結合するために内部で使用されます。
• 高カリウム血症の保存的治療は、高利尿の維持、水分補給、および非ガス性アシドーシスの是正で構成されます。
• 低カルシウム血症（高リン血症に起因するもの）の是正は、症状が現れた場合にのみ、かつ細心の注意を払って行う必要があります。これは、カルシウム・リン酸塩積が4.25 mmol ² /l ²を超えると、不溶性リン酸カルシウムの形成と軟部組織の石灰化のリスクが高くなるためです。
• 標準的な透析液と代替処方を用いた腎代替療法（RRT）により、代謝障害を効果的かつ比較的迅速に改善することが可能です。RRTの目的は、リン酸塩と尿酸を除去することです。この処置には適切なフィルターと持続期間が必要です。緊急RRT（またはRRT）の絶対的適応症は、高尿酸血症（尿酸値10mg/dl以上）、高カリウム血症（血清カリウム値6.5mmol/l以上）、高リン血症、および重度の腎不全です。尿酸腎症による急性腎不全（ARF）はRRTによって可逆的です。

急速腫瘍崩壊症候群を予防するには？

急速な腫瘍崩壊症候群の予防は十分に開発されており、労力はかかりません。その目的は、腎不全（尿酸産生の減少、非腎臓リン酸結合）を予防し、カリウム、リン酸塩、尿酸塩の腎排泄を増加させることです。腫瘍組織の塊が大きく、急速な細胞溶解が予測される患者には予防措置が必要です。RTSを発症するリスクが高い患者の急速な細胞溶解の血漿生化学マーカー（カリウム、リン酸塩、カルシウム、尿酸、乳酸脱水素酵素）は、細胞増殖抑制療法の開始後少なくとも2日間、1日2〜3回検査することが望ましいです。急速な腫瘍崩壊症候群の予防には、等張液と炭酸ナトリウムの静脈内投与、利尿薬、アロプリノール、ラスブリカーゼの摂取が適応となります。

細胞増殖抑制薬投与の数時間前から、等張液または低張液（0.9%塩化ナトリウム溶液、リンゲル液）による1日量3000ml/m² ^（ 200～250ml/時）の水分補給を開始します。通常、水・塩負荷に応じて利尿作用が増加し、2～4時間後には利尿速度が輸液速度と等しくなります。

重度の体液貯留の場合は、ループ利尿薬（フロセミド）またはアセタゾラミド（ジアカルブ）の低用量を 1 日 5 mg/kg の用量で使用します。

尿酸腎症の発症は、重曹（通常は輸液1リットルあたり100～150mEq）の静脈内投与によって尿をアルカリ性（pH＞7）に保つことで予防できます。しかし、アルカリ性尿反応は尿細管内で不溶性の塩（リン酸カルシウム）の形成を促進するため、化学療法開始後は、重曹の投与は非代償性非ガス性アシドーシスの場合にのみ行う必要があります。

アロプリノールはキサンチンオキシダーゼという酵素を阻害し、キサンチンが尿酸に変換するのを防ぎます。この薬剤は細胞増殖抑制療法の開始前（可能であれば1～2日前）に処方され、化学療法後も尿酸値が正常化するまでアロプリノールの投与を継続する必要があります（化学療法開始1～2日前と最初の3日間は1日500 mg/m²、その後は1日200 mg/m² ^）。まれに（腎不全患者の場合）、アロプリノールの使用により、高キサンチン尿症およびキサンチン腎症が発生することがあります。キサンチンは尿酸の3分の1の溶解度しかなく、アルカリ性尿反応でも沈殿します。

新薬ラスブリカーゼ（改変組換えウリカーゼ）は、腎不全（RTS）における尿酸腎症の予防に有望と考えられています。この薬剤を静脈内投与すると、尿酸はより溶解性の高いアラントインへと急速に代謝され、尿中に排泄されます。ラスブリカーゼは、RTSにおける尿酸結晶の溶解を促進し、既に発症している腎不全の回復を促進すると考えられていますが、関連する研究結果はまだ公表されていません。