急性癌性疼痛の治療

術後疼痛症候群を含むがん急性疼痛の治療への関心は年々高まっています。これは、生理学および薬理学分野における新たな基礎研究によるものです。国内外の文献において、この問題は大きな注目を集めており、主要な専門家によれば、がん急性疼痛の薬物療法は麻酔学および蘇生学における独立した分野として検討されるべきです。

がんにおける急性疼痛の治療は、様々な要因から特別な配慮が必要です。現在、悪性腫瘍のほとんどの症例では、複合治療や複合的治療法が用いられています。これは、腫瘍専門施設に入院する患者の半数以上が局所進行期にあり、腫瘍が原発巣を越えて広がり、所属リンパ節に影響を及ぼす、あるいは周囲の臓器や組織に腫瘍が浸潤しているためです。

これらはすべて、術前の放射線療法または化学療法、場合によってはそれらの併用療法の必要性を前提としています。しかしながら、上記の治療法は、放射線毒性反応、吸収性エンドトキシン症などの副作用を引き起こす可能性があることはよく知られており、その重症度は化学療法レジメン、照射範囲、そして患者の個々の体質によって異なります。

麻酔科および蘇生科の現在の発展レベルにより、広範な腫瘍プロセスおよび癌中毒症候群（あらゆる臨床症状および検査所見を含む）を有する患者においても、以前は恒常性の顕著な変化や重篤な併存疾患および競合疾患の存在にもかかわらず手術不能と考えられていた場合でも、外科的治療の禁忌が大幅に減少しました。近年、腫瘍プロセスが巨大な場合、腫瘍組織の大部分を除去し、臓器、組織、主要血管を減圧し、術後の緩和的放射線療法または薬物療法のための条件を整え、患者の生活の質を向上させるために、最大限の「腫瘍減量手術」がますます行われています。

文献データによると、腫瘍プロセスの初期段階においてさえ、腫瘍患者は血液凝固障害、血液レオロジー障害、抗酸化防御障害、免疫学的指標の異常、そしてより広範なプロセスを伴うことが示されています。そのため、主要な専門家によると、腫瘍患者のOBS治療における鎮痛法および鎮痛成分の選択には、穏やかで病因学的に裏付けられたアプローチを用いる必要があります。このような戦略は、腫瘍プロセスが広範囲にわたる場合、疾患の再発や一定期間後の進行の可能性が高く、その結果、麻薬を用いた鎮痛治療が必要となるため、特に重要です。

腫瘍外科における急性疼痛症候群の治療原則

いかなる手術も、患者の身体にとって様々な程度の侵襲性を伴う。侵襲性が高いほど、患者はより強力で、場合によってはより早期の保護を必要とする。腫瘍学における外科的介入は、非腫瘍学クリニックで行われる手術とは異なり、その高い外傷性と反射性によって異なる。腫瘍病変が小さい場合でも、外科的治療には腫瘍自体の切除だけでなく、広範囲のリンパ節郭清とそれに伴う神経遮断が必要となる。

そのため、腫瘍患者の急性疼痛を、その種類（内臓性疼痛、体性疼痛、神経性疼痛など）の枠組みだけで捉えるべきではありません。いずれかの要素が優位となる混合起源の急性疼痛についても検討し、この症候群の治療には多角的なアプローチを用いる必要があります。また、腫瘍科の入院時、診断が確定する前から、患者が心理的ストレスを経験し、それが深刻な結果につながる可能性があることも無視できません。

実験研究により、ストレス状態は腫瘍の成長を促進することが確認されています。この時期（鎮痛保護の第一段階とも言える時期）に、患者は重度の睡眠障害やうつ病の発症を予防するために、適切なタイミングで薬理学的保護を受ける必要があります。これらの症状は神経内分泌障害につながり、実際には癌に伴う急性疼痛の「前兆」となります。この時期の行動反応は個人差があり、その重症度や方向性は様々です。高次神経活動の種類、人生経験、意志、生い立ちなどの要因によって決定されますが、多くの患者は、手術、その結果、そして疼痛に対する恐怖に支配されており、これも神経内分泌ストレスの発症につながる可能性があります。

これらすべては、国際疼痛学会（IASA）による疼痛の概念の定義に反映されています。それによれば、疼痛は不快な感覚であるだけでなく、感情的な経験であり、既存または潜在的な（これも同様に重要な）組織損傷と組み合わさり、あるいはそのような損傷の観点から説明されるものです。したがって、患者が個別の薬理学的保護を必要とするのは、この期間（腫瘍内科への紹介後および診断期間全体）であると考えられています。

急性癌疼痛緩和薬

バレリアン、マザーワート、その他様々なハーブ混合物などの生薬を原料とする鎮静剤は、これらの成分を含むため、良好な結果をもたらします。一部の患者には、いわゆる昼間用精神安定剤（メダゼパム、リソパムなど）を処方する必要があります。これは、一部の臨床研究および機器試験において、これらの薬剤が比較的迅速かつ集中的な反応を示すことが求められるためです。腫瘍患者の検査中に睡眠障害を改善するには、ベンゾジアゼピン受容体複合体の部分作動薬群に属するイミダゾピリジン系（ゾルピデム）の非ベンゾジアゼピン系精神安定剤を処方することが望ましいです。これらの薬剤はω1サブタイプの受容体に選択的に結合するため、ベンゾジアゼピン受容体作動薬に特徴的な既知の副作用はほとんどありません。イミダゾピリジン系薬剤は睡眠構造を乱すことはありませんが、既に睡眠構造に障害がある場合は、睡眠相と睡眠段階の正常な比率を回復するのに役立ちます。これらの薬剤は、朝の目覚め後に睡眠後障害（無気力、眠気、抑うつ気分など）を引き起こさないため、患者の日中の覚醒状態全体に影響を与えません。

同様に重要な段階は、麻酔前の直接的な準備（前投薬）です。術後疼痛症候群治療（鎮痛保護の第2段階）の有効性は、その病因に大きく依存するからです。疼痛刺激の予防（すなわち、がんにおける急性疼痛の病因における主要な経路に対する予防的または先制的な効果）と疼痛症候群の発症は、既に発症した激しい疼痛に対処するよりもはるかに簡単で、必要な薬剤量も少なくなります。

1996年、バンクーバーで開催された世界疼痛会議において、予防的鎮痛法は疼痛症候群の病態治療における有望な方向性として認識され、現在、最も先進的なクリニックで広く使用されています。この目的で、前投薬（手術の30～40分前）用のベンゾジアゼピン系薬剤に加えて、末梢鎮痛剤（ケトプロフェン、パラセタモール、ジクロフェナクなど）が処方されますが、一部の薬剤（ケトプロフェン）は抗疼痛作用の中枢メカニズムも有しています。予防的（予防的）鎮痛剤として、混合作用と中程度の効力を持つ麻薬性鎮痛剤であるトラマドールは注目に値します。その処方は、短期的な外科的介入の前に最も適切であり、全身麻酔の主要成分の消費量を減らし、術後の疼痛を完全に緩和することができます。

患者の身体を保護する次の第3段階は、術後早期（術後3日まで）であり、その中で最も重要なのは麻酔直後（術後2～4時間）です。なぜなら、この時間帯は麻酔の保護効果が消失し、身体の主要機能の回復が不完全なまま疼痛刺激が増加するからです。術後初日に効果的な鎮痛が行われない場合、患者は慢性疼痛症候群（CPS）を発症する可能性が高く、患者は長期間（最長3～6ヶ月）の苦痛に苦しむことになると考えられています。疼痛緩和分野の第一人者によると、がんの急性疼痛に対する不適切な治療の結果として発生するCPSは、中枢神経系の可塑性変化に基づいています。この段階での鎮痛薬の選択は、使用される麻酔の種類、麻酔成分、そして手術の影響を受ける体積、外傷、解剖学的部位に大きく依存します。麻酔学および蘇生学の現在の発展レベルにおいては、術後疼痛緩和には、疼痛受容インパルスの様々な部位に作用するマルチモーダルアプローチを堅持することが最適と考えられています。しかしながら、がんにおける急性疼痛の治療に関する問題については、国内外の様々な学派の代表者の間で見解が多少異なっています。

これまでと同様に、オピオイド鎮痛剤は、純粋なμ-オピオイド受容体作動薬（モルヒネ、トリメペリジン、オムノポン、スフェンタニル、フェンタニルなど）とオピオイド受容体作動薬拮抗薬（ブプレノルフィン、ブトルファノール、ナルブフィン、デゾシン、トラマドールなど）の両方が、術後疼痛症候群の治療において重要な役割を果たします。

麻薬性鎮痛薬の使用方法は多岐にわたりますが、他の薬剤と併用されることが最も多くあります。オピオイド鎮痛薬の投与経路は、外科的介入の対象となる部位、その量、特定の薬剤の入手可能性、そして診療所の優先事項によって異なります。

筋肉内投与、静脈内投与（ボーラスまたは輸液ポンプ使用）、経口投与、口腔錠および舌下錠、経皮投与、硬膜外投与（ボーラスまたは点滴）が用いられます。最新の局所麻酔薬（ロピバカイン）の硬膜外投与、および麻薬性鎮痛薬（モルヒネ、トリメペリジンなど）や副腎皮質作動薬との併用は良好な結果が得られています。

非ステロイド性抗炎症薬（シクロオキシゲナーゼ阻害薬）やその他の末梢鎮痛薬は、術後疼痛緩和において極めて重要です。一部のNSAIDは、筋肉内投与だけでなく静脈内投与も承認されています（ケトプロフェン、ロルノキシカムなど）。様々な錠剤や坐剤があり、様々な患者カテゴリーの疼痛治療を行う際に考慮すべき点が極めて重要です。

鎮痛作用を持つ薬剤の中でも、伝達と調節のプロセスに作用する副腎皮質刺激薬クロニジンは注目に値します。クロニジンはα1（分節レベル）およびα2（中枢神経系）アドレナリン受容体を刺激するため、末梢および中枢作用機序を有します。本剤には、エミュレート剤と錠剤があります。筋肉内、静脈内、硬膜外への投与は、がんの急性疼痛治療に用いられます。

鎮痛保護において重要な役割を果たすのは、多価プロテアーゼ阻害剤（アプロチニンなど）です。これらの薬剤は、酵素阻害複合体を形成することで、血漿および組織の細胞成分中のプロテアーゼ（トリプシン、キモトリプシン、カリクレインなど）を不活性化します。つまり、疼痛曝露部位に直接保護効果をもたらします。この薬剤は静脈内（ボーラスまたは点滴）投与されます。

近年、興奮性酸拮抗薬（チザニジン - 錠剤、ケタミン - 静脈内注射）や抗てんかん薬（ガバペンチン（ニューロンチン）、プレガバリン（リリカ））が、（α2-δタンパク質）電位依存性カルシウムチャネルと相互作用して鎮痛効果を発揮することから、術後疼痛緩和に積極的に使用されています。これらの薬剤の作用機序は明らかに十分に研究されていませんが、神経障害性成分を伴うOBSの治療において、初めて良好な結果が得られています。

OBS療法の分野における主要な専門家の研究を詳細に研究することで、例えば、術後鎮痛計画を策定するための薬剤の組み合わせをいくつか提示することができます。さらに、術前（検査期間）の薬理学的保護の必要性と病理学的に正当化された前投薬の処方については、すでに十分に詳細に議論されているため、ここで改めて述べる必要はないでしょう。術後鎮痛のための薬剤の投与経路は、手術部位（筋肉内、静脈内、硬膜外、経口など）によって異なります。特定の計画を処方する際には、疼痛に対する反応は厳密に個人差があり、患者ごとに異なることを考慮する必要があります。必要に応じて、患者に処方された計画に追加を加えることができます。

腫瘍の進行度（ステージ）、部位、除去または切除された組織の量、外科的介入の反射性などに応じて、十分な慣習性のもと、すべての手術は、患者の体の組織に与えられた外傷のレベルに応じて、明らかに低、中、高の外傷の手術に分けられます。

低外傷手術には、例えば乳腺や甲状腺の切除、軟部組織腫瘍の除去などが含まれ、中等度外傷手術には、肺、胃、結腸の切除、および外傷の点で同等のその他の手術が含まれます。

外傷性が高い手術には、胃切除術、肺切除術と拡大リンパ節郭清、腹会陰式直腸切除術、一期的切除術、食道形成術などがあります。

広範囲腫瘍病変に対する腫瘍減量手術や、巨大腫瘍（例えば後腹膜腫瘍）の切除を目的とした外科的介入（軟部組織や骨構造の巨大腫瘍の切除と、同時に生じた欠損部を自家血管再生移植片で置換する手術を含む）は、特に外傷性が高い。この条件付き区分は、外科的治療がより積極的であるほど、患者が必要とする鎮痛保護がより強力になることを改めて強調するものである。

以下は、術後疼痛緩和計画を作成するための薬剤の組み合わせ例です。すべての選択肢を網羅することは不可能であるため、ここではいくつかの例のみを示します。

術後鎮痛療法における可能な薬剤の組み合わせ

準備	手術のトラウマ的な性質
	小さい	平均	高い
末梢鎮痛剤（ケトプロフェン、パラセタモール）	+	+	+
トラマドール	+	±
ブトルファノール		±
ブプレノルフィン	-	±	+
アプロチニン	-	+	+
ガバペンチン	P/P	P/P	P/P
ロピバカイン	-	±	+
ベンゾジアゼピン	+	+	+
ケタミン	P/P	P/P	P/P

注: P/P - 適応症に応じて、神経障害の要素がある場合、± - いずれか一方（一部の薬剤と投与経路の組み合わせは可能です）。

近年の刊行物によると、術後の患者の身体（すべての段階を含む）の鎮痛保護のための病因学的に実証された薬剤の選択と投与経路により、次のことが可能になります。

• 患者にとってより快適な環境を提供するために、
• 術後の完全な鎮痛を達成する
• アヘン剤を含む薬物の消費を大幅に減らす
• 副作用の発生を減らす、
• 慢性心臓病を発症する可能性を大幅に減らす、
• 患者の早期活性化を実施するために、
• 多くの術後合併症を予防します。

一流の科学者や臨床医によって蓄積された経験は、予防的かつ多様な鎮痛法が、がん術後疼痛の治療において質の高い鎮痛効果をもたらす、現代における有望な方向性であることを示しています。