踵骨嚢腫

踵骨嚢胞は、19世紀末にドイツの医師ヴィルヒョウによって初めて記載されました。それ以前は、この嚢胞は複数の概念で定義されていました。例えば、踵骨洞、骨内脂肪腫、軟骨腫、踵骨骨異栄養症などです。経験豊富な医師でさえ、踵の嚢胞を滑液包炎と診断するケースは今でも少なくありませんが、これは臨床的にも病因的にも誤りです。

踵骨は下腿全体の構造の中で最も大きな骨であるため、足の主要な支持骨と考えられています。踵骨は距骨と立方骨に連結しており、直立時だけでなく歩行時にも主要な支持荷重を担っています。

踵骨は骨体と結節から構成されています。嚢胞性腫瘍はほとんどの場合踵骨の骨体に局在しますが、これは骨組織の構造的特徴と、特定の年齢の時期に急激に成長する能力によるものです。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

かかと嚢胞の症状

踵骨における良性腫瘍様形成の主な臨床症状：

• 破壊的な焦点は丸い形をしています。
• 骨組織の破壊は明らかに制限されており、健康な組織から分離されています。
• 嚢胞は不活性な状態ではゆっくりと発達する傾向があります。
• 皮質層が拡大し、薄化が目立ちます。
• 骨膜反応はありません。
• 腫瘍は非侵襲性で、5～6センチメートル未満と定義されます。

非活動性の踵骨嚢胞は無症状で、骨格が完成するにつれて自然に消失することが多い。活動性の嚢胞はより進行が激しく、歩行時や走行時の痛み、腫瘍が発生した部位の踵の明らかな腫れ、一時的な跛行、靴を履いた際の不快感などの症状が現れる。微小骨折も非常に多く、病気の経過が長く、足に常に負荷がかかっている場合は避けられない。

病的骨折の症状は、特に膝関節や股関節など他の骨の痛みを抱えている場合、長期間気づかれないままになることもあります。病的骨折は、足やかかとの腫れ、足首の可動域が完全に保たれた状態での運動制限を伴うことがあります。

踵骨骨嚢胞

踵骨の骨異栄養症は主に小児期に発症しますが、踵骨骨嚢胞が若年期に診断されることは稀です。これは、例えばプロスポーツなど、継続的な外傷因子がある場合に起こり得ます。統計によると、踵骨のACCまたはSCCは、検出された骨嚢胞全体のわずか1～1.5%にしか認められません。

踵骨骨嚢胞の症状：

• 嚢胞の無症状の発達。
• 臨床症状の発症は思春期に起こります。
• 歩くとき、走るときかかとが痛む。
• スポーツ中にかかと骨が痛む。
• 嚢胞が発生した部位の足の片側に腫れが生じることがあります。
• 頻繁に再発し、動きを制限する病的な骨折。

足の外部検査および触診に加えて、軸方向の画像検査、X 線検査、関節の超音波検査、およびできれば骨異栄養症の病状を区別するための断層撮影が診断として示されます。

かかとの骨嚢胞は、穿刺が必要となることは稀で、多くの場合は外科手術で除去し、同時に削り取った空洞を特殊な生体材料である同種移植複合材で充填します。

病的骨折の場合、踵骨嚢胞では、外科医が手術の方法、技術、タイミングの選択に関して重要な決定を下す必要があります。

1. 患者が以下の症状と診断された場合、緊急の緊急手術が必要になることがあります。
   • 開放骨折。
   • 骨折の場合、神経終末と血管が損傷し、内部血腫、つまりコンパートメント症候群の明らかな症状が現れます。
   • 粉砕骨折および破片による組織への圧力のリスク。
2. 計画された操作。

外科的治療の拒否と保存的治療の選択：

• 患者の年齢は2〜3歳未満、60歳以上です。
• 骨折により関節のずれが生じることはありません。
• 手術に対する医学的禁忌（心血管系の急性および重度の慢性病など）。

骨折を伴った踵骨嚢胞は、次のように保存的に治療することができます。

• 1日目 – 冷湿布。
• 1週間、足を高くした状態を保ちます。
• 充血除去薬と鎮痛剤を処方する。
• 後方スプリントを5〜7日間適用します。
• 1ヶ月間の身体活動の制限。
• 松葉杖や杖を使用して、かかとにかかる軸方向の負荷を軽減します。
• X 線を使用して、かかと骨の状態を 1 か月半から 2 か月にわたって動的にモニタリングします。

踵骨嚢胞を外科的に治療した場合、回復期間は1年から1年半かかることがあります。これは、足の構造が複雑であること、この部位に血管が豊富に存在するため、血栓症や様々な骨疾患のリスクが高いためです。また、切除欠損部の充填材として使用される材料の移植手術も合併症を引き起こす可能性があります。外科的介入に伴う様々なリスクを回避する唯一の方法は、迅速な診断です。小さな骨嚢胞であれば、穿刺によって治癒しやすく、4～6ヶ月で踵と足の支持機能を回復できます。

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

踵骨の孤立性嚢胞

足は26個の骨で構成されており、その中で最も大きな骨は踵骨であるため、人間の筋骨格系の中でも解剖学的にかなり複雑な部位と考えられています。踵骨は、運動時にしっかりとした支持を提供し、人体の体重を支える役割を果たしています。統計によると、かかとにかかる負荷は、単純な歩行では1.5倍、走行ではほぼ3倍に増加します。そのため、踵骨は強度はあるものの、先天的な骨組織形成異常によって、ゆっくりと破壊や変形を起こしやすいという弱点があります。

踵骨に孤立性嚢胞が幼少期から発生する可能性があり、このプロセスは思春期まで続くこともあり、思春期になるとホルモンや筋骨格系など、全身に大きな変化が起こります。また、踵骨の孤立性嚢胞は5～7歳の小児に診断され、骨格系の急速な成長に伴い男子に多く見られます。踵嚢胞の発生を促す要因はまだ解明されていませんが、炎症や芽球性病理学的変化の兆候を示さない、良性の退行性ジストロフィー変化に基づいていることは明らかです。骨吸収後、骨化生と骨質の新形成により、時間の経過とともに骨組織が再構築され、筋骨格系は徐々に回復します。踵骨は短い海綿状の骨であるため、踵骨の腫瘍のような成長は比較的まれにしか診断されませんが、孤立性骨嚢胞は通常、長い管状の骨に局在します。踵骨のSCCは無症状であり、多くの場合、骨折によって初めて明らかな臨床症状が現れ、医師の診察が必要になることがあります。このタイプの嚢胞は、多くの論文が発表されているにもかかわらず、まだ十分に研究されていないという事実により、孤立性踵嚢胞の診断はしばしば誤りです。SCCは、滑液包炎、軟骨腫、または骨芽細胞腫として定義されることがよくあります。診断が難しいのは、踵のSCCの症例がかなりまれであること、この部位の骨嚢胞を特定するのに役立つ明確な基準がないことも原因です。

踵骨に生じた単純な孤立性嚢胞は、骨折を伴わず、自然に消失することがあります。ランニングやスポーツなどの身体活動によって周期的な痛みが生じることがあります。足の形成と成長が完了するまで、緩やかな症状が長期間持続します。SCCが活動期にあり、骨折を伴う複雑な状況では、外科的治療とかなり長い回復期間が必要になります。嚢胞は摘出され、切除部位は骨移植で埋められます。踵骨に限局した孤立性嚢胞は、多腔性で治療が非常に困難な動脈瘤型腫瘍とは異なり、ほとんどの場合、治療は成功し、再発しにくい傾向があります。

左踵骨嚢胞

足根踵骨（Os calcis、calcaneus）は足の中で最も大きな部分であり、足根骨の一部です。踵骨は足の形成を担い、支持機能とバネ機能を果たします。踵部の周期的な痛みは、患者本人だけでなく、残念ながら医師も踵骨棘や滑液包炎と関連付けています。これは、足の構造が複雑であること、そしてこの部位の骨嚢胞が非常にまれで、研究が不十分であるという事実に起因しています。

左踵骨嚢胞の病態は、右踵骨嚢胞の病態と変わりません。踵骨嚢胞は、病的骨折として発現するまでは無症状であることが多いです。踵骨の一般的な骨折は、90%の症例が非常に高い場所からの転落によって発生します。一方、疲労骨折はまれで、統計によると、足根骨損傷全体の10%を超えることはありません。踵骨足部の病的骨折が「行進骨折」と呼ばれるのは偶然ではありません。これは、この骨折が最も多く発生するのがアスリートや軍人であるためです。徐々に進行する嚢胞は、主に距骨突起と三角骨の間、そして種子骨（種子骨）領域に局在し、長時間の歩行時に痛みを引き起こし、ひいては踵骨の完全性を損ないます。

左踵骨嚢胞の有無を判断するには、徹底的かつ包括的な診断を行う必要があります。局所解剖学的には、踵と足全体は足首関節から切り離されていないため、足首関節も検査する必要があります。骨嚢胞の有無を明らかにするのに役立つ診断方法：

• 距骨、踵骨、足首関節のX線写真。
• 痛みの症状があるにもかかわらず、必ず軸方向の投影で踵骨の X 線写真を撮影します。
• 足の前部と中部領域の、斜め、側面、足底からの X 線写真 – 画像を直接拡大表示します。
• 足首関節を含む足のコンピュータ断層撮影。

踵骨骨折を伴う骨嚢胞の治療は、常に非常に困難です。外科医は数多くの治療法の中から適切な治療法を選択し、合併症のリスクレベルを判断する必要があります。CTスキャンで嚢胞上壁に沿って踵骨結節上部の骨折が認められた場合、腫瘍の摘出と骨材料による嚢胞の平行充填が行われます。また、特殊な踵骨プレートを用いた骨接合術や、踵骨結節を固定する閉鎖整復術も選択肢となります。

治療期間と回復期間は嚢胞の大きさ、種類、骨折の重症度によって異なり、3 か月から 1 年かかります。

踵骨嚢胞の診断

外科医の実体験によれば、10歳未満の小児では75%の症例で活動性踵骨嚢胞が診断され、その後、嚢胞吸収の強度が低下し、嚢胞が潰れて閉じることが多く、これは小児の筋骨格系の形成過程の終了と時系列的に一致する。

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

かかと骨嚢胞の治療

この部位の骨嚢胞は、明らかな臨床症状を伴わずに発症することがほとんどで、患者は単にその存在を感じ取らず、治療を行わないケースがほとんどです。踵骨嚢胞の治療は、歩行時に周期的な痛みが生じたり、主に距骨下関節部に病的な骨折が生じたりした時点で開始されます。

かかと嚢胞の主な治療法は手術と考えられており、嚢胞腔を掻爬し、特殊なプラスチック材料で充填します。非常にまれですが、複雑な嚢胞の場合は、嚢胞部位の骨を部分切除または穿孔し、その後、嚢胞腔を洗浄して同種移植材料で充填する必要があります。

踵骨嚢胞と診断された場合の外科的介入の適応：

• 症状は着実に進行し、嚢胞は大きくなります。
• 病気の進行が進行していることを示す明らかな放射線学的徴候。
• X線検査により病的骨折の危険性が確認された。
• 動きを制限する大きなかかと嚢胞。

現代のバイオ複合材料は、痛みの症状を緩和するだけでなく、下肢全体の骨形成と筋骨格機能をほぼ完全に回復することを可能にします。

小児の合併症のない踵嚢胞は、下肢の固定と安静を指示する保存的治療で治療されます。1ヶ月の治療後も嚢胞が増大し続ける場合は、穿刺を行い、腫瘍を外科的に切除します。腫瘍腔の蝸牛摘出術と並行して骨移植（アロストロー）による欠損部の充填が行われます。

単純骨折の場合も保存的治療が行われ、足はギプスで固定されます。ギプスは膝からつま先まで装着されます。脚は少なくとも4週間、場合によってはそれ以上ギプスを装着します。一定期間後、ギプスを外し、足のレントゲン検査を行います。通常、骨折により嚢胞腔が縮小し、嚢胞は消失し、骨組織は徐々に回復します。運動療法、マッサージ、理学療法は、足の正常な支持機能を完全に回復させるのに役立ち、回復には最大6ヶ月かかります。骨折に転位を伴う場合（この部位の損傷と診断されることが多い）、嚢胞のサイズが縮小した場合でも、イリザロフ装置やその他の骨内構造を用いて骨接合術を行います。このような方法は外傷性が高く、合併症のリスクを伴いますが、複雑な粉砕骨折の治療において最も効果的と考えられています。転位を伴う骨折は嚢胞性骨異栄養症の典型的症状ではありませんが、足の領域で診断されることが多いことに留意する必要があります。これは、その複雑な構造、多数の小さく脆弱な骨の存在、および組織破壊を引き起こす嚢胞の攻撃的な発達によって説明されます。

残念ながら、成人患者の踵骨嚢胞の治療は、ほとんどの場合、手術なしでは不可能です。手術は、扁平足や外傷後の骨の変形（突出）といった合併症を伴います。下肢に最初の痛みの症状が現れたら、速やかに医師の診察を受ければ、手術を含む長期にわたる適切な治療は、踵と足全体の支持機能を回復するのに役立ちます。

かかと骨嚢胞の手術

踵骨嚢胞は、ほとんどの場合手術が適応となります。この部位の腫瘍は進行が速く、足への正常な血液供給を阻害し、骨組織の破壊を引き起こし、多くの場合、動けなくなるからです。手術方法は、損傷部位へのアクセス可能性によって決定されます。踵骨嚢胞の手術は、局所麻酔下で行う場合と、病的骨折が生じている場合や嚢胞が巨大な場合は全身麻酔下で行う場合があります。手術を行う前に、外科医は以下の臨床症状を注意深く検討し、考慮する必要があります。

• 症状が現れる時期は、10歳までの幼少期、思春期、45歳以上55歳以上です。
• 病気の持続期間。
• 手術前に行われた保存的治療の性質（ある場合）。
• 隣接する軟部組織の体積（切除予定領域内）。
• 運動障害の重症度と術後の固定のリスク。
• 足の皮膚の状態、血管系の状態。
• 血液凝固レベル、血栓症のリスク。

かかと骨嚢胞の手術の適応：

• 1 か月半にわたる保存的治療による良好な反応が見られませんでした。
• 嚢胞は進行性に発達し、拡大します。
• 変位を伴う踵骨の病的骨折。
• 関節の不適合を引き起こす骨折。
• 嚢胞は4〜5センチメートル以上と大きいです。

外科的治療法を選択する基準は標準化されておらず、外科医は検査結果と自身の実務経験に基づいて決定を下す必要があります。最もよく用いられる治療法は以下のとおりです。

• 蝸牛摘出術、掻爬術に続いて、骨組織の修復を促進する充填性異形成材料で欠損部を充填します。欠損部を充填せずに嚢胞を部分切除すると、再発が頻繁に発生し、統計によると、再発率は約45～50%です。
• 小さな嚢胞は外科的に治療することはできず、繰り返し吸引しながら動的観察を行う必要があります。
• 骨折を治療する最も一般的な方法は、足の骨を固定する装置を使用した閉鎖的骨整復術です（変位を伴う病的骨折の場合）。

手術自体が複雑で、深刻な合併症を引き起こす可能性があるため、手術アクセス方法の選択も外科医にとって難しい作業です。アクセス方法には以下のようなものがあります。

• 外アプローチでは、骨膜まで組織を剥離します。この方法では、穿通動脈、腓骨神経、腓骨筋腱を損傷するリスクがあるため、医師の熟練した技術が求められます。
• 粉砕性病的骨折の診断では内部アクセスはほとんど使用されません。

踵骨嚢胞の手術は複雑で、それぞれの手術には長所と短所があります。分節切除、辺縁切除、踵骨剥離術などは、いずれも移植なしには不可能な根治的治療法です。骨欠損部を補う骨形成術は、組織拒絶反応や化膿のリスクを伴います。そのため、術後は足の固定を厳守することが非常に重要です。以下の術後計画が推奨されます。

• 足は3～5日間高い位置で維持されます。
• 関節は手術後3日目にはできるだけ早く発達するはずです。
• 抜糸は10～14日後に行われます。
• 1 か月半の間、患者は松葉杖を使って歩くことが推奨されます。
• X 線を使用した骨と嚢胞の状態の動的モニタリングが 2 ～ 3 か月間必要です。
• 体重負荷は手術後2か月経過してからのみ許可されます。