多発外傷

英語文献における多発外傷 - 多発外傷、多発外傷。

複合外傷とは、以下の種類の傷害を含む総合的な概念です。

• 複数 - 1つの腔内の2つ以上の内臓または筋骨格系の2つ以上の解剖学的および機能的構成（セグメント）への損傷（例：肝臓および腸の損傷、大腿骨および前腕骨の骨折）、
• 複合型 - 2つの空洞の2つ以上の解剖学的領域への同時損傷、または内臓および筋骨格系への損傷（例：脾臓および膀胱、胸部臓器および四肢の骨の骨折、外傷性脳損傷および骨盤骨の損傷）、
• 複合的 - さまざまな性質（機械的、熱的、放射線的）の外傷要因によって引き起こされる損傷であり、その数は無制限です（たとえば、大腿骨の骨折と体の任意の部分の火傷）。

ICD-10コード

傷害の多重コード化の原則は、可能な限り広く適用されるべきです。多重傷害の複合カテゴリーは、個々の傷害の性質に関する詳細が不十分な場合、または一次統計の開発において単一のコードを記録する方が都合が良い場合に使用されます。それ以外の場合には、傷害のすべての構成要素を個別にコード化する必要があります。

T00 体の複数の部位に及ぶ表面的な損傷

• T01 複数の身体部位に及ぶ開放創
• T02 複数の身体部位に及ぶ骨折
• T03 関節包靭帯装置の脱臼、捻挫および損傷。身体の複数の部位に影響を及ぼす。
• T04 身体の複数の部位に及ぶ圧迫損傷
• T05 複数の身体部位に及ぶ外傷性切断
• T06 複数の身体部位に及ぶその他の傷害（他に分類されないもの）
• T07 多発外傷、詳細不明

複合外傷の場合、他の要因によって引き起こされた損傷をコード化する必要があるかもしれません。

• T20-T32 熱傷および化学火傷
• T33-T35 フロストバイト

多発外傷の合併症のいくつかは、個別にコード化されることがあります。

• T79 他に分類されない外傷の特定の早期合併症

多発外傷の疫学

WHOによると、世界中で毎年最大350万人が外傷で亡くなっています。経済的に先進国では、外傷は死亡原因の第3位であり、ロシアでは第2位です。ロシアでは、外傷性損傷は45歳以下の男性と35歳以下の女性の死亡原因の第1位であり、症例の70％が重度の複合損傷です。多発外傷の被害者は、機械的損傷の患者総数の15～20％を占めています。多発外傷の発生率は大幅に変動し、特定の地域の具体的な状況（人口統計指標、生産特性、農村人口または都市人口の発生率など）によって異なります。ただし、全体として、世界では多発外傷の被害者数が増加傾向にあります。過去10年間で多発外傷の発生率は15％増加しています。死亡率は16～60％、重症例では80～90％です。アメリカの研究者によると、1998年に14万8千人のアメリカ人が様々な外傷により死亡し、死亡率は人口10万人あたり95人でした。イギリスでは1996年に深刻な外傷による死亡が3,740件記録され、人口10万人あたり90件でした。ロシア連邦では大規模な疫学研究は行われていませんが、複数の著者によると、人口10万人あたりの多重損傷による死亡者数は124～200人です（後者の数字は大都市の場合）。米国における外傷の急性期の治療費は、おおよそ年間160億ドルです（医療業界で2番目に費用のかかる部門です）。米国における傷害による経済的損害の総額（被害者の死亡と障害、収入と税金の損失、医療提供の費用を考慮）は年間1,600億ドルです。被害者の約60％は、適切な医療を受けるまでに生き延びることができず、負傷直後（その場で）に亡くなります。入院患者の場合、最初の48時間に最も高い死亡率が見られ、これは大量失血、ショック、重要臓器の損傷、重度のTBIの発生に関連しています。その後、主な死因は感染性合併症、敗血症、MOFです。現代医学の成果にもかかわらず、集中治療室での多重損傷による死亡率は、過去10〜15年間減少していません。生存した被害者の40％は障害が残ります。ほとんどの場合、20〜50歳の生産年齢人口が被害を受け、男性の数は女性の約2倍です。子供の負傷は、症例の1〜5％で記録されています。新生児や乳児は、事故の乗客として、また高齢者では自転車や歩行者として影響を受ける可能性が高くなります。多重外傷によるダメージを評価する際に注目すべきは、失われた年数に関して、これは、心血管疾患、腫瘍疾患、感染症を合わせた数値を大幅に上回ります。

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多発外傷の原因

複合外傷の最も一般的な原因は、自動車事故や電車事故、高所からの転落、暴力による外傷（銃創、地雷爆発創などを含む）です。ドイツの研究者によると、症例の55％は交通事故による多発外傷、24％は産業災害やレジャー活動によるもの、14％は高所からの転落によるものです。最も複雑な複合外傷は交通事故（57％）に続いて発生し、胸部損傷は症例の45％、TBI（外傷性脳損傷）は39％、四肢損傷は69％で発生しています。TBI、胸部および腹部外傷（特に病院到着前に止血されない出血を伴うもの）は、予後に重要であると考えられています。多発外傷の一部としての腹部臓器および骨盤骨の損傷は、全症例の25～35％で発生し（97％は閉鎖）、軟部組織損傷と出血の頻度が高いため、骨盤損傷の死亡率は症例の55％です。多発外傷の一部としての脊髄損傷は、全症例の 15 ～ 30% に発生するため、意識不明の患者は全員脊髄損傷の疑いがあります。

損傷のメカニズムは治療の予後に大きな影響を与えます。自動車との衝突の場合：

• 症例の 47% は歩行者が TBI を患い、48% は下肢損傷、44% は胸部外傷を負っています。
• 自転車事故の場合、50～90%の症例で四肢損傷が、45%で外傷性脳損傷が起こります（さらに、保護ヘルメットの使用により重傷の発生率が大幅に減少します）。胸部外傷はまれです。

乗用車事故では、シートベルトやその他の安全機能の使用によって負傷の種類が決まります。

• シートベルトを着用していない人では重度の TBI がより一般的（症例の 75%）ですが、シートベルトを使用している人では腹部（83%）および脊髄の損傷がより一般的です。
• 側面衝突では、胸部（80%）、腹部（60%）、骨盤骨（50%）の損傷がよく発生します。
• 追突事故では頸椎が最も多く損傷します。

最新の安全システムの使用により、腹腔、胸部、脊椎への重傷の件数が大幅に減少します。

高所からの転落は、事故による場合もあれば、自殺未遂による場合もあります。予期せぬ転落では重度の外傷性脳損傷（TBI）が見られることが多く、自殺では下肢の損傷が見られます。

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多発外傷はどのように発症するのでしょうか?

複合外傷の発症メカニズムは、受傷の性質と種類によって異なります。主な病因は、急性失血、ショック、外傷性疾患です。

• 複数の痛覚病理学的衝動の焦点が同時に発生すると、代償機構の崩壊と適応反応の崩壊につながる。
• 複数の外出血源と内出血源が同時に存在すると、出血量を適切に評価して修正することが困難になります。
• 外傷後早期のエンドトキシン症が観察され、軟部組織に広範囲の損傷がみられました。

多発外傷の発症における最も重要な特徴の一つは、機械的損傷の多重性と衝撃の多因子性によって引き起こされる相互悪化です。同時に、個々の損傷は全体的な病態の重症度を悪化させ、単独の損傷よりも重篤な症状を呈し、感染症を含む合併症のリスクが高まります。

中枢神経系の損傷は、神経体液性プロセスの調節と調整の混乱につながり、代償機構の有効性を著しく低下させ、化膿性敗血症性合併症の可能性を大幅に高めます。胸部外傷は必然的に換気と循環性低酸素症の症状の悪化につながります。腹腔および後腹膜腔臓器の損傷は、重度の内毒素症と感染性合併症のリスクの大幅な増加を伴います。これは、この解剖学的領域の臓器の構造的および機能的特徴、代謝への関与、および腸内微生物叢の生命活動との機能的結合によるものです。筋骨格系の外傷は、軟部組織への二次損傷（出血、壊死）のリスクを高め、各罹患領域からの病理学的刺激を増強します。損傷した体節の固定は、患者の長期的な低酸素症を伴い、低酸素症の症状を悪化させ、ひいては感染症、血栓塞栓症、栄養障害、神経学的合併症のリスクを高めます。このように、相互悪化の病因は多様なメカニズムによって表されますが、そのほとんどにおいて、普遍的かつ最も重要なつながりは低酸素症です。

多発外傷の症状

複合外傷の臨床像は、その構成要素の性質、組み合わせ、および重症度に依存し、重要な要素は相互の悪化です。初期（急性期）には、目に見える損傷と病状の重症度（血行動態障害の程度、治療抵抗性）との間に乖離が生じる場合があり、医師は多発外傷のすべての構成要素を適時に認識するために、より細心の注意を払う必要があります。ショック後早期（出血が止まり、全身血行動態が安定した後）には、患者はARDS、急性全身代謝障害、凝固障害、脂肪塞栓症、肝不全および腎不全を発症する可能性がかなり高くなります。したがって、最初の1週間の特徴的な症状は、多発性心筋梗塞の発症です。

外傷性疾患の次の段階は、感染性合併症のリスクが高まることを特徴とします。感染過程は、創傷感染、肺炎、腹腔および後腹膜腔の膿瘍など、様々な局在を示す可能性があります。病原体としては、内因性微生物と院内感染微生物の両方が考えられます。感染過程が一般化して敗血症を発症する確率は高いです。多発外傷における感染性合併症のリスクが高いのは、二次的な免疫不全によるものです。

回復期（通常は長期にわたる）には無力症の現象が優勢となり、全身障害および内臓機能における機能障害が徐々に改善されます。

複合外傷には次のような特徴が見られます。

• 損傷の診断における客観的な困難、
• 相互負担、
• 特定の診断および治療措置の実施を不可能にしたり複雑にしたりする傷害の組み合わせ、
• 重篤な合併症（ショック、急性腎不全、急性腎不全、昏睡、凝固障害、脂肪肝、血栓塞栓症など）の頻度が高い

外傷の早期合併症と後期合併症は区別されます。

妊娠初期の合併症（最初の48時間）:

• 失血、血行動態障害、ショック、
• 脂肪塞栓症、
• 凝固障害、
• 意識障害、
• OPN、
• 呼吸障害、
• 深部静脈血栓症および肺塞栓症、
• 低体温症。

晩期合併症：

• 感染症（院内感染を含む）および敗血症、
• 神経疾患および栄養障害、
• ポン。

国内の研究者は、多発外傷の早期症状と後期症状を「外傷性疾患」という概念に統合しています。外傷性疾患は、重度の機械的外傷によって引き起こされる病理学的過程であり、病因となる主要な因子の変化が臨床経過の自然な順序を決定します。

外傷性疾患の期間（Bryusov PG、Nechaev EA、1996）：

• ショックおよびその他の急性疾患 - 12～48時間
• 月曜 - 3～7日
• 感染性合併症またはその発生の特別なリスク - 2週間 - 1か月以上
• 回復の遅れ（神経疾患および栄養障害） - 数週間から数か月。

多発外傷の分類

外傷の分布による：

• 孤立性外傷 - 1つの解剖学的領域（セグメント）における孤立した外傷病巣の発生、
• 多発性 - 1つの解剖学的領域（セグメント）または1つのシステム内に2つ以上の外傷病巣がある、
• 複合 - 異なる解剖学的領域（セグメント）に2つ以上の外傷性病巣（孤立性または複数）が発生したり、2つ以上のシステムまたは空洞、または空洞とシステムへの損傷が発生したりすること。
• 複合 - 2 つ以上の物理的要因の影響の結果。

外傷の重症度別（Rozhinsky MM, 1982）：

• 生命を脅かすことのない傷害 - 身体機能に重大な支障をきたさず、被害者の生命に直ちに危険を及ぼさないあらゆる種類の機械的損傷。
• 生命を脅かす - 重要な臓器や調節システムに対する解剖学的損傷であり、資格のある専門家による適切なケアによって外科的に除去できるもの。
• 致命的 - 適切なタイミングで資格のある援助を受けても外科手術で除去できない重要な臓器と調節システムの破壊。

外傷の部位別：頭部、首、胸部、腹部、骨盤、脊椎、上肢、下肢、後腹膜腔。

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多発外傷の診断

患者に問診することで、訴えや損傷のメカニズムを明確にすることができ、診断の探索と検査が大幅に容易になります。多くの場合、被害者の意識障害のために病歴の収集は困難です。被害者を診察する前に、完全に衣服を脱がせる必要があります。患者の全体的な外観、皮膚と粘膜の色、脈拍、創傷、擦過傷、血腫の位置、被害者の姿勢（強制、受動、能動）に注意を払います。これにより、損傷を暫定的に特定できます。打診と聴診法を用いて、胸部を診察し、腹部を触診します。口腔を診察し、粘液、血液、嘔吐物を除去し、義歯を外し、陥没舌を固定します。胸部を診察する際は、胸部の可動域に注意し、部位の陥没または膨隆、創傷への空気の吸引、頸静脈の腫れがあるかどうかを確認します。聴診によって明らかになる心音の鈍化は、心臓損傷や心タンポナーデの兆候である可能性があります。

被害者の状態、傷害の重症度および予後を客観的に評価するために、グラスゴー・コーマ・スケール、APACHE I、ISS、およびTRISSが使用されます。

図に示されているアクティビティのほとんどは同時に実行されます。

状態が安定している患者の場合、腹部の検査の前に頭蓋骨と脳の CT 検査が行われます。

患者の状態が不安定な場合（局所的な神経症状があり、超音波検査や腹腔洗浄データによると腹腔内に遊離液がある）、点滴療法で安全な血圧レベルを維持できる場合は、開腹手術の前に頭部 CT 検査を実施します。

神経学的状態が評価されるまでは、被害者に鎮静剤を処方しないのが最善です。患者に呼吸器疾患や意識障害がある場合は、確実に気道を確保し、血中酸素化を継続的にモニタリングする必要があります。

適切な治療戦略と外科的介入の順序を選択するには、主要な損傷（現時点では患者の重症度を決定づける）をできるだけ早く特定する必要があります。時間の経過とともに、異なる損傷が主要な損傷となる可能性があることに留意する必要があります。多重損傷の治療は、通常、蘇生、治療、リハビリテーションの3つの期間に分けられます。

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器楽研究

緊急研究

• 腹膜洗浄、
• 頭蓋骨と脳のCT検査
• X線検査（胸部、骨盤）、必要に応じてCT検査
• 腹部および胸膜腔、腎臓の超音波検査

症状の重症度と必要な診断手順のリストに応じて、すべての被害者は条件付きで 3 つのクラスに分類されます。

1. 第一に、重篤で生命を脅かす外傷であり、顕著な神経学的、呼吸器学的、および血行動態的障害を伴います。診断手順：胸部X線検査、腹部超音波検査、心エコー検査（必要に応じて）。並行して、蘇生措置と救急処置が実施されます。気管挿管と人工呼吸（重度の外傷性脳損傷、呼吸機能障害の場合）、胸腔穿刺とドレナージ（大量の胸水の場合）、外科的止血などです。
2. 2つ目は重傷ですが、大量輸液療法を受けていたため、患者の容態は比較的安定しています。患者の検査は、生命を脅かす可能性のある合併症の発見と排除を目的としており、腹部臓器の超音波検査、胸部X線撮影（4方向）、血管造影検査（出血源の塞栓術を含む）、脳CT検査などが行われます。
3. 3番目のグループは、容態が安定した被害者です。迅速かつ正確な負傷診断と今後の対応策の決定のため、このような患者には全身CT検査を受けることが推奨されます。

実験室研究

必要なすべての臨床検査はいくつかのグループに分けられます。

24時間以内に利用可能、結果は1時間以内に準備されます

• ヘマトクリット値およびヘモグロビン濃度の測定、白血球分画の測定、
• 血液中のグルコース、Na+、K塩化物、尿素窒素、クレアチニンの濃度の測定、
• 止血および凝固パラメータの測定 - PTI、プロトロンビン時間またはINR、APTT、フィブリノーゲン濃度および血小板数、
• 一般的な尿分析。

24 時間以内に利用可能で、結果は 30 分で準備され、重度の酸素化および換気障害のある患者の場合はすぐに実行されます。

• 動脈血および静脈血のガス分析（paO2、SaO2、pvO2、SvO2、paO2/FiO2）、酸塩基平衡指標

毎日利用可能:

• 病原体の微生物学的検査および抗生物質に対する感受性
• 生化学的パラメータの測定（クレアチニンホスホキナーゼ、LDHおよびその分画、血清α-アミラーゼ、ALT、AST、ビリルビンおよびその分画の濃度、アルカリホスファターゼ活性、γ-グルタミルトランスペプチダーゼなど）、
• 体液中の薬物（強心配糖体、抗生物質など）の濃度を監視する（望ましい）。

患者が入院すると、血液型とRh因子が判定され、血液感染症（HIV、肝炎、梅毒）の検査が行われます。

被害者の診断と治療の特定の段階では、ミオグロビン、遊離ヘモグロビン、プロカルシトニンの濃度を調べることが有用な場合があります。

監視

継続的な観察

• 心拍数とリズムのコントロール、
• パルスオキシメトリー（S02）
• 呼気ガス混合物中のCO2濃度（人工呼吸器を使用している患者の場合）
• 動脈圧および中心静脈圧の侵襲的測定（被害者の状態が不安定な場合）
• 中心温度の測定、
• さまざまな方法（熱希釈、経肺熱希釈 - 不安定な血行動態、ショック、ARDS の場合）を使用した中心血行動態の侵襲的測定。

定期的に行われる観察

• カフによる血圧測定、
• SVの測定、
• 体重の測定、
• ECG（21歳以上の患者様向け）。

侵襲的治療（末梢動脈カテーテル挿入、右心カテーテル挿入）は、不安定な血行動態（治療抵抗性）、肺水腫（輸液療法を背景とした）、および動脈血酸素化モニタリングが必要な患者に適応となります。呼吸補助を必要とするALI/ARDS患者にも右心カテーテル挿入が推奨されます。

集中治療室の設備と施設が必要である

• 呼吸補助を行うための機器。
• 蘇生キット（さまざまなサイズと形状のアンビューバッグとフェイスマスクを含む） - 患者を人工呼吸器に移送するためのもの。
• 低圧カフおよびカフレス（小児用）付きのさまざまなサイズの気管内チューブおよび気管切開チューブ。
• 使い捨て衛生カテーテルのセットを備えた口腔および呼吸器の内容物を吸引するための機器。
• 永久的な静脈血管アクセス（中心静脈および末梢静脈）を提供するためのカテーテルおよび機器。
• 胸腔穿刺、胸腔ドレナージ、気管切開を行うためのセット。
• 特別なベッド。
• 心臓ペースメーカー（ペースメーカー用機器）。
• 被害者を温めたり、室温を調節したりするための装置。
• 必要に応じて、腎代替療法および体外解毒のための装置。

入院の適応

多発外傷の疑いのあるすべての被害者は、専門的なケア能力を備えた病院で検査と治療のために入院します。患者を最寄りの医療施設にできるだけ早く搬送するのではなく、最終的に最小限の合併症で被害者が可能な限り迅速に回復することを可能にする合理的な入院戦略を遵守する必要があります。複合外傷の被害者のほとんどは、当初重度または極めて重度と評価され、集中治療室に入院します。手術が必要な場合は、術前準備として集中治療が使用され、その目的は、重要な機能を維持し、患者を手術に最低限十分に備えることです。損傷の性質に応じて、患者は入院するか、脊髄損傷、火傷、顕微手術、中毒、精神科などの専門病院に転送する必要があります。

他の専門医に相談する適応

重度の複合外傷患者の治療には、様々な分野の専門家の関与が必要です。集中治療医、様々な専門分野の外科医、外傷専門医、放射線科医、神経科医、その他の専門家の協力によってのみ、良好な治療結果が期待できます。このような患者の治療を成功させるには、あらゆる治療段階において医療従事者の連携と継続的な対応が不可欠です。多発外傷治療において最良の結果を得るための前提条件は、病院内および入院前治療段階の両方において、訓練を受けた医療従事者と看護従事者を配置し、専門的なケアが即座に提供される医療機関への入院を効果的に調整することです。多発外傷患者の多くは、主な治療後、関連する専門医の関与のもと、長期にわたる回復・リハビリテーション治療を必要とします。

多発外傷の治療

治療目標 - 複合外傷の被害者に対する集中治療 - 生命維持機能の障害を予防および矯正し、傷害に対する身体の正常な反応を確保し、安定した補償を達成することを目的とした治療措置のシステム。

初期段階での支援提供の原則：

• 気道の開通性と胸部の圧迫感の確保（穿通創や開放性気胸の場合）
• 外出血の一時的な止血、内出血が続いている兆候のある被害者の優先的な避難、
• 適切な血管アクセスと輸液療法の早期開始を確保すること
• 麻酔、
• 輸送用副木による骨折および広範囲損傷の固定、
• 被害者を慎重に搬送し、専門的な医療を提供します。

多発外傷患者の治療の一般原則

• 適切な組織灌流とガス交換の可能な限り迅速な回復と維持、
• 一般的な蘇生措置が必要な場合は、ABCアルゴリズム（気道、呼吸、循環 - 気道開存、人工呼吸、間接心臓マッサージ）に従って実施されます。
• 適切な痛みの緩和、
• 止血の確保（外科的および薬理学的方法を含む）、凝固障害の矯正、
• 身体のエネルギーと可塑性のニーズを十分に供給する
• 患者の状態を監視し、合併症の発生の可能性に対する注意を高めます。

循環器疾患の治療

• 被害者の状態を継続的に監視することが必要である。
• 被害者は低体温や血管収縮を呈することが多く、これにより血液量減少や末梢循環障害が隠れたり、適切なタイミングで認識することが困難になる場合があります。
• 血行動態サポートの第一段階は、適切な灌流を速やかに回復させるための輸液の投与です。等張晶質液と等膠質液は臨床的に同等の効果を示します。（体液量の回復後）血行動態を維持するために、血管作動薬および／または強心薬の投与が適応となる場合があります。
• 酸素輸送をモニタリングすることで、多臓器不全の発症を、その臨床症状が現れる前に特定することができます（臨床症状は負傷後 3 ～ 7 日で観察されます）。
• 代謝性アシドーシスが増加する場合、実施されている集中治療の妥当性を確認し、隠れた出血や軟部組織壊死、急性心不全および心筋障害、急性腎不全を除外する必要があります。

呼吸器疾患の矯正

全ての被害者は、頸椎骨折および不安定性が除外されるまで、頸部固定を指示されます。まず、意識不明の患者では頸部外傷が除外されます。そのために、X線検査が行われ、神経内科医または脳神経外科医による診察が行われます。

患者が人工呼吸器を使用している場合、人工呼吸器を中止する前に、血行動態が安定していること、ガス交換パラメータが良好であること、代謝性アシドーシスが消失していること、そして患者が十分に加温されていることを確認する必要があります。患者の状態が不安定な場合は、自発呼吸への移行を延期することをお勧めします。

患者が自力で呼吸できる場合、十分な動脈血酸素化を維持するために酸素供給を行う必要があります。十分な呼吸深度を確保するために、非抑制性かつ効果的な麻酔を使用し、無気肺や二次感染の発生を予防します。

長期の機械的人工呼吸を予測する場合、できるだけ早く気管切開を形成することが適応となります。

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輸血療法

ヘモグロビン濃度が70～90g/l以上であれば、十分な酸素運搬が可能です。しかし、慢性心血管疾患、重度の代謝性アシドーシス、低CO値、混合静脈血酸素分圧を有する患者の場合は、より高い値、つまり90～100g/lを維持する必要があります。

出血が再発したり、凝固障害が発症したりした場合は、血液型と Rh 因子に適合した赤血球量の備蓄が必要となります。

FFPの使用適応は、大量出血（24時間以内に循環血液量が減少、または3時間以内に循環血液量が半減）および凝固障害（トロンビン時間またはAPTTが正常範囲の1.5倍以上延長）です。FFPの推奨初期投与量は、患者の体重1kgあたり10～15mlです。

血小板数は50×10 ⁹ /L以上、大量出血または重度の外傷性脳損傷（TBI）の患者では100×10 ⁹ /L以上に維持する必要があります。ドナー血小板の初期投与量は、4～8回分、または血小板濃縮液1回分です。

血液凝固第VIII因子（クリオプレシピテート）の使用適応は、フィブリノーゲン濃度が1g/l未満に低下することです。初期投与量は50mg/kgです。

閉鎖性外傷における重度の出血の集中治療では、血液凝固因子VII因子の使用が推奨されます。初期投与量は200mcg/kgで、1時間後および3時間後に100mcg/kgを投与します。

麻酔

血行動態不安定性の発生や胸部の呼吸運動の増大を防ぐためには、十分な鎮痛が必要です（特に胸部、腹部、脊椎の損傷がある患者の場合）。

局所麻酔（局所感染や凝固障害などの禁忌がない場合）や患者が自分でコントロールできる鎮痛法は、痛みの緩和に役立ちます。

オピオイドは損傷の急性期に使用されます。NSAIDsは骨損傷の痛みの緩和に効果的ですが、凝固障害、胃腸粘膜のストレス性潰瘍、腎機能障害を引き起こす可能性があります。

痛みの緩和の適応を判断する際には、被害者の不安や興奮が痛み以外の原因（脳損傷、感染症など）によって引き起こされている可能性があることを覚えておくことが重要です。

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栄養

栄養補給を早期に（中心血行動態および組織灌流の正常化直後に）実施すると、術後合併症の数が大幅に減少します。

完全静脈栄養、経腸栄養、あるいはそれらの併用療法が利用可能です。重篤な状態にある場合、1日の栄養摂取量は少なくとも25～30kcal/kgです。患者はできるだけ早く完全経腸栄養に移行する必要があります。

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感染性合併症

感染性合併症の発症は、損傷部位と損傷の性質（開放性か閉鎖性か、創傷の汚染の有無）によって大きく異なります。外科的治療、破傷風予防、抗菌療法（単回投与から数週間にわたる治療まで）が必要になる場合があります。

緊急処置や蘇生処置中に（場合によっては無菌状態を観察せずに）挿入された静脈カテーテルは、交換する必要があります。

多発外傷患者は、二次感染（特に大血管、腹腔、後腹膜腔へのカテーテル挿入に伴う呼吸器系および創傷表面の感染）のリスクが高くなります。迅速な診断のためには、定期的に（3日ごとに）体内環境（血液、尿、気管支吸引液、ドレナージからの排出物）の細菌学的検査を実施し、感染巣の可能性をモニタリングする必要があります。

末梢損傷および合併症

四肢を負傷すると、神経や筋肉が損傷し、血管に血栓が生じ、血液供給が阻害されることが多く、最終的には圧迫症候群や横紋筋融解症を発症する可能性があります。これらの合併症の発生には、必要に応じて可能な限り速やかに矯正手術を行うために、より一層の注意が必要です。

神経障害および栄養障害（床ずれ、栄養性潰瘍）を予防するために、特別な方法と機器が使用されます（特に、本格的な運動療法を可能にする特別な床ずれ防止マットレスとベッド）。

重篤な合併症の予防

深部静脈血栓症の発症を予防するために、ヘパリン製剤が処方されます。特に、下肢や骨盤の整形外科手術後、および長期間の固定中にヘパリン製剤の使用が重要です。低分子ヘパリンを少量投与すると、未分画製剤による治療よりも出血性合併症の発生率が低くなることにも留意する必要があります。

プロトンポンプ阻害剤は、胃腸管のストレス性潰瘍を予防するのに最も効果的です。

院内感染の予防

晩期合併症（膵炎、非結石性胆嚢炎、PON）を適時に検出し、治療するためには、患者の状態を定期的に監視することが必要であり、これらの合併症には、繰り返しの開腹手術、超音波検査、CT 検査が必要になる場合があります。

多発外傷の薬物治療

蘇生措置の段階

中心静脈カテーテル挿入前に気管挿管を行う場合は、アドレナリン、リドカイン、アトロピンを気管内投与することができ、投与量は静脈内投与に必要な量の 2 ～ 2.5 倍に増加します。

BCCを補充するには、生理食塩水を使用するのが最適です。高血糖が中枢神経系に悪影響を及ぼすため、血糖値をモニタリングせずにブドウ糖液を使用することは望ましくありません。

蘇生中は、アドレナリンが3～5分ごとに1mgの標準量から投与され、効果がない場合には投与量が増加します。

重炭酸ナトリウムは、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、および長期循環停止の場合に投与されます。ただし、長期循環停止の場合は、気管挿管を併用した場合にのみ使用できます。

ドブタミンは、COおよび／または混合静脈血酸素飽和度が低いものの、輸液負荷に対する血圧反応が十分な患者に適応となります。この薬剤は血圧低下および頻脈性不整脈を引き起こす可能性があります。臓器血流障害の徴候がある患者では、ドブタミン投与によりCOが上昇し、灌流パラメータが改善する可能性があります。しかし、中心血行動態パラメータを正常範囲を超えるレベル（心係数4.5 L/(分×m ² )以上）に維持するためにこの薬剤を日常的に使用しても、臨床転帰の有意な改善にはつながりません。

ドパミン（ドーパミン）とノルエピネフリンは血圧を効果的に上昇させます。これらの薬剤を使用する前に、循環血液量が十分に補充されていることを確認する必要があります。ドパミンは心拍出量を増加させますが、頻脈の発生により使用が制限される場合もあります。ノルエピネフリンは効果的な昇圧薬として使用されます。

腎機能をサポートするために低用量のドーパミンを使用することは推奨されません。

フェニレフリン（メサトン）は、特に頻脈性不整脈を起こしやすい患者の血圧を上昇させる代替薬です。

難治性低血圧の患者にはアドレナリンの使用が正当化されます。しかし、その使用はしばしば副作用を引き起こします（例えば、腸間膜血流を減少させ、持続性高血糖を引き起こす可能性があります）。

平均血圧と心拍出量の適切な値を維持するために、昇圧剤（ノルエピネフリン、フェニレフリン）と強心薬（ドブタミン）を同時に別々に投与することが可能です。

多発外傷の非薬物治療

緊急気管挿管の適応：

• 気道閉塞には、顔面の軟部組織、顔面骨への中程度から重度の損傷、および気道の火傷が含まれます。
• 低換気。
• O2吸入による重度の低酸素血症。
• 意識の低下（グラスゴー・コーマ・スケール8点未満）。
• 心不全。
• 重度の出血性ショック。

緊急気管挿管のガイドライン

• 主な方法は直接喉頭鏡による経口気管挿管です。
  • 患者の筋緊張が保たれている場合（下顎を動かすことができない場合）、以下の目的を達成するために薬物療法が使用されます。
    • 神経筋遮断薬、
    • 鎮静（必要であれば）
    • 安全なレベルの血行動態を維持すること、
    • 頭蓋内圧亢進症の予防、
    • 嘔吐の予防。

処置の安全性と有効性を高めるには、次のことが求められます。

• 医師の経験から、
• パルスオキシメトリーモニタリング、
• 頸椎を中立（水平）位置に保つこと、
• 甲状軟骨領域への圧迫（セリック法）
• CO2レベルの監視。

喉頭鏡検査中に声帯が見えない場合、または中咽頭に多量の血液や嘔吐物が溜まっている場合には、円錐切開術が適応となります。

円錐切開術の実施経験が不十分な場合、喉頭マスク気道が円錐切開術の代替手段となります。

多発外傷の外科的治療

多発外傷の場合の主な問題は、外科的介入の最適な時期と範囲を選択することです。

外科的止血を必要とする患者では、受傷から手術までの期間は可能な限り短くする必要があります。出血性ショックの患者で、出血源が確定している場合は（初期の蘇生処置が成功したにもかかわらず）、直ちに根治的外科的止血術を行います。出血性ショックの患者で出血源が不明な場合は、直ちに追加検査（超音波検査、CT検査、臨床検査など）を実施します。

多発外傷の場合に行われる手術は以下のように分けられます。

• 緊急の最優先事項 - 緊急であり、生命への直接的な脅威を排除することを目的としている。
• 緊急第二優先度 - 生命を脅かす合併症の発症の脅威を排除するために設計されている。
• 緊急の第3の優先事項 - 外傷性疾患のすべての段階で合併症を予防し、良好な機能的転帰の可能性を高める。

後日、発生した合併症に対処するために、再建および修復手術と介入が行われます。

極めて重篤な状態の患者を治療する際には、「ダメージコントロール」戦術を堅持することが推奨されます。このアプローチの基本原則は、最小限の手術量（短時間で最小限の傷害）で、患者の生命に対する直接的な脅威（例えば止血）を除去することのみを目的として外科的介入を行うことです。このような状況では、蘇生措置のために手術を中断し、恒常性の重大な侵害を是正した後に再開することができます。「ダメージコントロール」戦術を用いる最も一般的な適応症は以下のとおりです。

• 大量出血、凝固障害、低体温症を患う患者の手術を迅速に完了させる必要性
• すぐに除去できない出血源（例えば、肝臓の複数の破裂、腹腔内への出血を伴う膵臓の出血）
• 従来の方法で手術創を縫合できないこと。

緊急手術の適応となるのは、持続的な外出血または内出血、機械的呼吸障害、重要な内臓の損傷、およびショック対策を必要とする状態です。これらの処置が完了した後、主要な生命指標が比較的安定するまで、複合的な集中治療が継続されます。

ショックからの回復後、患者の状態が比較的安定している期間は、第二段階の緊急外科的介入を行うために利用されます。これらの手術は、相互悪化症候群（その発症は完全な外科的支援のタイミングに直接依存します）の除去を目的としています。特に重要なのは（第一段階の手術中に実施されない場合）、四肢の主要血流障害の早期除去、筋骨格系の損傷の安定化、そして内臓損傷による合併症の危険性の排除です。

骨盤輪の断裂を伴う骨盤骨折は固定が必要です。止血には、血管造影による塞栓術とタンポナーデを含む外科的止血が用いられます。

筋力低下は、相互悪化症候群の重要な発症メカニズムの一つです。この症候群を迅速に解消するために、四肢骨の多発骨折に対し、軽量ロッドを用いた局所外固定器具を用いた外科的固定が行われます。患者の状態が許せば（出血性ショックなどの合併症がない場合）、早期（発症後48時間以内）に骨損傷部を外科的に整復・固定することで、合併症の発生率を確実に低減し、死亡リスクを軽減することができます。

多発外傷の予後

外傷の重症度と疾患の予後を定量的に評価するために提案された50以上の分類法のうち、広く普及しているのはごくわずかです。スコアリングシステムの主な要件は、高い予後価値と使いやすさです。

• TRISS（外傷損傷重症度スコア）、ISS（外傷損傷重症度スコア）、RTS（改訂外傷スコア）は、外傷の重症度と生命の予後を評価するために特別に開発されました。
• APACHE II (急性生理学および慢性健康評価 - 急性および慢性の機能的変化を評価するための尺度)、SAPS (簡易急性生理学スコア - 急性の機能的変化を評価するための簡易尺度) は、集中治療室のほとんどの患者の状態の重症度と病気の結果の予後を客観的に評価するために使用されます (APACHE II は火傷患者の状態の評価には使用されません)。
• SOFA（Sequential Organ Failure Assessment）とMODS（Multiple Organ Dysfunction Score）により、臓器機能不全の重症度を動的に評価し、治療結果を評価および予測することができます。
• GCS（グラスゴー・コーマ・スコア）は、脳損傷患者の意識障害の重症度と病気の予後を評価するために使用されます。

現在、多重損傷の被害者の状態を評価する国際標準は、患者の年齢と損傷のメカニズムを考慮したTRISSシステム（ISSスケールとRTSスケールで構成）と考えられています。

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