政治

英語文学における多拍動 - 多発性外傷、多発外傷。

複合外傷は、以下のタイプの傷害を含む集合的な概念である：

• 複数 - 単一空洞または二つ以上の解剖学的および機能ユニット（セグメント）筋骨格系（例えば、肝臓損傷及び潰瘍、大腿骨の骨折及び前腕）でつ以上の臓器を損傷し、
• sochetannye - 2つのキャビティ又は内部器官および筋骨格系（例えば、脾臓、膀胱、胸腔および骨折肢骨、骨盤への頭蓋外傷および損傷）に対する損傷の2つの以上の解剖学的領域の同時損傷
• （機械的、熱的、放射線的）の様々な外傷性要因による損傷、およびそれらの数は無制限である（例えば、大腿骨の骨折および身体のあらゆる領域の火傷）。

ICD-10コード

怪我の複数の符号化の原理は広く、可能な限り複数の負傷のために見出しを組み合わせて使用する必要があり、単一のコードを記録するために、より便利であるとき、細部の費用個々の損傷や主要統計的発展の本質で使用し、他の例では、怪我のすべてのコンポーネントを別々に符号化されなければなりません

T00身体の複数の部位をつかむ傷害

• T01身体のいくつかの領域をつかむ開いた創傷
• T02体のいくつかの領域を捕らえる骨折
• T03身体のいくつかの領域をつかむ関節の莢膜靱帯装置の転位、捻挫および傷害
• T04粉砕傷害、体の複数の領域
• T05身体のいくつかの領域に関わる外傷性切断
• T06他の場所に分類されていない身体のいくつかの領域に関わるその他の傷害
• T07複数の怪我、不特定

複合的な怪我では、他の要因によって引き起こされる被害を符号化する必要があるかもしれません：

• Т20-Т32熱および化学火傷
• T33-T35フロストバイト

時には、多裂傷のいくつかの合併症

• T79傷害のいくつかの早期合併症、他に分類されていないもの

ポリトウラマの疫学

WHOによると、各年は怪我から世界で350万人が死亡しています。外傷の35歳未満45歳未満の男性と女性ではロシアの二 - - 死の主な原因、例の70％で - 重症複合的外傷経済的に先進国では、負傷者はロシアの死の原因のリストで第三位を占めています。複数傷害と被害者が有意な変動に対する機械的損傷の有病率の多発外傷対象の患者の総数の15〜20％を占め、特定の領域の特定の条件に依存する（人口統計、生産の特性、農村部や都市人口の優勢など。D.）。全体的に、しかし、世界の傾向は、複数の外傷患者の数を増加させます。過去10年間の多麻痺の頻度は15％増加した。その中の死亡率は16から60パーセントで、重症例では - 80〜90％。米国の研究者によると、1998年に様々な外傷から148000人のアメリカ人を殺害し、死亡率は10万人あたり95例でした。英国では1996年には10万人あたり90例を占め、深刻な外傷に起因する3740人の死亡を記録しました。124から200（後者の数字 - - 大都市のための）ロシア連邦では、大規模な疫学研究では、いくつかの作家、10万多発外傷人口あたりの死亡者数に応じて、しかし、行われています。米国における外傷の急性期の治療のおおよその費用は年間$ 16億円（医療業界のコスト部門の第二のレベル）です。怪我からの総合的な経済的損害米国で（苦しんで死亡および障害を含むが、医療費を収益と税金を失った）$ 160億円です。犠牲者の約60％が資格の医療に生き残るためには、（その場で）損傷後できるだけ早く死ぬことはありません。最高の死亡率と入院患者の中に大量の失血、ショック、重要な臓器の損傷や深刻な外傷性脳損傷の開発に関連付けられている最初の48時間で指摘しました。将来的には、主要な死亡原因は感染性合併症、敗血症とMODSです。集中治療室での多発性外傷による死亡率から現代医学の進歩にもかかわらず、過去10〜15年間で減少していません。生存者の40％は無効のままです。ほとんどの場合、20〜50歳の苦しみ生産年齢人口、男性の数が女性よりも約2倍以上です。小児の傷害は、症例の1〜5％で記録される。自転車と歩行者として - 新生児と乳児は高齢で、事故の際に乗客として苦しむ可能性が高いです。多発性外傷による被害を評価する、unlived年の数は、彼が心血管、がんと組み合わせた感染症のそれよりも有意に高くなっていることに留意すべきです。

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多発外傷の原因

総合的な外傷の最も一般的な原因は、高さ、暴力的な傷害（銃撃および爆発的な怪我などを含む）から落ちる自動車事故および鉄道事故である。ドイツの研究者によれば、55％の症例において、多発外傷は事故の結果であり、産業傷害および活動的休息は24％であり、高さから14％低下している。傷害の最も複雑な組み合わせは事故後（57％）、胸部損傷は45％の症例、TBCは39％、傷害は69％である。CCT、胸部および腹部の外傷（特に病院前の段階での出血）の予測に重要です。ポリトウラマの成分としての胃および骨盤の器官への損傷は、すべての症例の25〜35％（およびそれらが閉鎖された97％）で満たされる。軟部組織損傷および出血の発生率が高いため、骨盤傷害の致死率は症例の55％である。ポリトウラマの成分としての脊椎への損傷は、すべての患者の15〜30％で達成され、それに関連して、すべての患者が無意識のうちに脊髄外傷の疑いがある。

外傷のメカニズムは、治療の予後に重大な影響を及ぼす。車との衝突時：

• 歩行者では47％の患者がCCT、48％の患者、下肢の傷害、44％の胸部の外傷、
• 自転車に乗っている人の50％〜90％が手足を負傷し、45％がCCT（保護ヘルメットを使用すると重度の傷害を有意に軽減する）であり、胸部外傷はまれである。

車の事故の場合、ベルトやその他の安全要素の使用は、傷害の種類を決定します：

• シートベルトを着用していない人は、重度のTBI（症例の75％）が支配的ですが、それらを使用する人は腹部外傷（83％）および背骨に罹りやすい傾向があります。
• 横方向の衝撃では、しばしば胸部（80％）、腹部（60％）、骨盤（50％）の傷害がある。
• 頚椎の背後にある衝撃で、より多くの苦しみがあります。

現代のセキュリティシステムを使用することにより、腹腔、胸部および脊椎への重傷の症例が大幅に減少する。

高さからの落下は、チャンスの結果か自殺の試みのいずれかになります。予期しない転倒時には、重度のTBTが、また自殺時には下肢の外傷がより頻繁に見られる。

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ポリトウラマはどのように発達していますか？

統合された外傷の発症機序は、受ける傷害の性質および種類に依存する。病因の主な要素は、急性失血、ショック、外傷性疾患である：

• 侵害受容性病理学的インパルスのいくつかの病巣の同時発生は、代償機構の崩壊および適応反応の中断を招き、
• いくつかの外部および内部の出血源が同時に存在すると、失血量およびその矯正量を適切に推定することが困難になり、
• 広範囲の軟部組織損傷を伴って観察された早期外傷後内毒素症。

ポリトウラマの発症の最も重要な特徴の1つは、機械的損傷の多重性と多因子効果によって引き起こされる相互の負担である。同時に、各傷害は、一般的な病理学的状態の重篤度を悪化させ、孤立した外傷よりも重度に進行し、感染を含む合併症のリスクが高くなる。

CNS損傷は、神経ホルモンプロセスの制御と調整の違反が劇的に代償機構の有効性を低減し、大幅に敗血症の合併症の確率を高めることを伴います。必然的に、胸部への外傷は、換気および循環低酸素の悪化を招く。strukturnofunktsionalnymiこの解剖学的領域、代謝への参加、腸内細菌叢の活性に機能的結合によって特に引き起こされ、感染のリスクが顕著と大幅な増加を伴う腹腔および後腹膜スペース内毒素中毒症、への損傷。損傷筋骨格は、軟組織への二次的損傷（出血の発生、壊死）のリスクを増加させる影響を受けた領域の各々からの病理学的インパルスを増幅します。本体の破損セグメントの固定化は、今度は、感染、trombembolicheskih、栄養及び神経学的合併症のリスクを増加させる低酸素症の症状を悪化させ、患者の長期運動不足と関連しています。このように、相互負担の病因は複数回-noplanovyhメカニズムを提示し、それらの中で最も汎用性と重要なリンクについて - 低酸素状態。

多裂傷の症状

複合外傷の臨床像は、その成分の性質、組合せおよび重症度に依存し、重要な要素は相互負担である。初期（急性）期間では、可視病変および多発性外傷成分の適時認識に医師の注意を必要とする状況（治療に耐性の血行動態障害の程度）の重症度との間の可能な相違があります。早期posleshokovom期間（出血を停止した後および全身の血行動態の安定化）でARDSの発生確率が高い、全身の代謝の急性障害、凝固障害合併症、脂肪塞栓症、肝臓や腎臓の障害を被っています。したがって、最初の週の特徴は、MESの開発です。

外傷性疾患の次の段階は、感染合併症のリスクが高いことを特徴とする。傷害、肺炎、腹腔内の膿瘍および後腹膜腔の可能性のある局在がある。病原体の役割において、内因性微生物および院内微生物として作用することができる。感染過程の一般化の可能性が高い - 敗血症の発症。多発性外傷における感染性合併症の高いリスクは、二次的免疫不全によるものである。

回復期（通常は延長）では、無力症が優勢であり、内臓器官の働きにおいて全身性障害および機能性障害の緩やかな矯正が生じる。

合併した傷害の特徴は次のとおりです。

• 被害の診断における客観的な困難、
• 相互負担、
• 診断および治療手段の実施を排除または妨害する傷害の組み合わせ、
• 重度の合併症（ショック、ODN、関節炎、昏睡、凝固障害、脂肪および血栓塞栓症など）の頻度が高い

外傷の初期および後期合併症がある。

初期の合併症（最初の48時間）：

• 失血、血行力学的障害、ショック、
• 脂肪塞栓症、
• 凝固障害、
• 意識障害、
• OPN、
• 呼吸困難、
• 深部静脈およびPEの血栓症、
• 低体温。

後期の合併症：

• 感染性（院内を含む）および敗血症、
• 神経障害および栄養障害、
• PON。

国内の研究者は、多発外傷の初期および後期症状を「外傷性疾患」の概念と組み合わせる。外傷性疾患は、重篤な機械的外傷によって引き起こされる病理学的プロセスであり、主な病因の変化は、臨床経過の定期的なシーケンスを引き起こす。

外傷性疾患の期間（Bryusov PG、Nechaev EA、1996）：

• ショックおよび他の急性障害 - 12-48時間、
• PON - 3-7日、
• 感染合併症またはその発生の特別なリスク - 2週間〜1カ月以上、
• （神経障害および栄養障害） - 数週間から数ヶ月にわたる。

ポリトウラマの分類

外傷性傷害の広がりについて：

• 孤立した外傷 - 1つの解剖学的領域（セグメント）における孤立した外傷性焦点の出現、
• 複数の - 1つの解剖学的領域（セグメント）または1つのシステム内の2つ以上の外傷性病巣
• 複合体 - 異なる解剖学的領域（セグメント）における2つ以上の外傷性病巣の出現（2つ以上の系または腔、または腔および系）は、
• combined - 3つ以上の物理的要因の結果。

外傷性傷害の重症度について（Rozhinsky MM、1982）：

• 外傷は生命を脅かすものではありません - 体の活動の顕著な違反や犠牲者の生活への即時の危険なしに機械的損傷のすべての変種、
• 生命を脅かす - 生命の臓器や規制システムに対する解剖学的損傷、適時に適格で専門的なケアを提供する外科的除去、
• 死に至らしめる - 重要な器官や規制システムを破壊し、外科的に取り除くことはできません。

頭部、頸部、胸部、腹部、骨盤、脊柱、上肢および下肢、後腹膜腔の外傷性傷害の局在化。

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多発外傷の診断

患者に質問することで、苦情や怪我のメカニズムを明らかにすることができ、診断の検索と検査が大幅に容易になります。多くの場合、犠牲者の意識を侵害するため、孤児院の歴史は困難です。検査の前に、被害者は完全に服を脱がなければならない。大体損傷を検出することができ、患者の全体的な外観、皮膚や粘膜の着色、パルス条件、ローカライズされた傷、擦り傷、打ち身、影響を受けた（刺激し、パッシブとアクティブ）の位置に注意を払ってください。パーカッションと聴診法は胸郭を検査し、腹部を触診する。口腔を検査し、粘液、血液、嘔吐物、脱着可能な義歯を除去し、沈み込む舌を固定する。胸部を検査するときには、彼女の遠足の量に注意を払い、部分の逸脱や腫れがあるかどうかを判断し、傷口に空気を吸い込み、子宮頸部の静脈を腫脹させます。聴診中に明らかにされた心音の難聴の増加は、心臓の損傷およびタンポナーデの徴候であり得る。

犠牲者の状態、損傷の重症度および予後の客観的評価のために、昏睡状態のグラスゴー、APACHE I、ISS、TRISSが使用される。

図に示されているイベントのほとんどは同時に実行されます。

安定した状態の患者では、頭蓋骨および脳のCTが腹腔の検査の前に行われる。

不安定な状態にある患者（局所神経症状は、超音波および腹腔洗浄液によると、そこにある - 腹腔内の自由液）場合は点滴療法は安全な血圧パラメータを維持するために失敗し、頭部のCTスキャンは、開腹術を実行します。

神経学的状態を評価する前に、犠牲者は鎮静剤を処方しないようにする。患者が呼吸障害および/または意識障害を有する場合、信頼できる気道開存性および血液の酸素供給の絶え間ない監視を確実にする必要がある。

適切な治療法および外科的介入の順序を選択するためには、可能な限り迅速に（現在の被害者の状態の重症度を決定する）優性病変を決定することが必要である。時間がたつにつれて、主要な場所はさまざまな怪我をする可能性があることは注目に値する。ポリトウラマの治療は、条件付きで蘇生、治療、リハビリの3つの期間に分けられる。

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インストゥルメンタルエクスプロレーション

緊急の研究

• 腹腔洗浄
• 頭蓋骨と脳のCT、
• 必要に応じてX線撮影（胸部、骨盤） - CT、
• 胸膜および胸膜腔の超音波、腎臓

条件の重大度と必要な診断手順のリストに応じて、すべての被害者は条件付きで3つのクラスに分類されます。

1. 原点 - 重度の、生命を脅かす病変顕著な神経学、呼吸器及び血行動態疾患診断手順胸部X線、腹部の超音波、心エコー検査は、（必要な場合）があります。パラレルは、CPRと救急医療行為挿管およびVI A（重症頭部外傷では、呼吸器機能障害）、および（大量の胸水との）穿刺胸部造瘻、外科出血の停止を行いました。
2. 2番目は重度の損傷であるが、大量の注入療法の背景に対して、犠牲者の状態は比較的安定している。患者の検討を見つけて、腹部の生命を脅かす可能性の合併症の超音波を排除するように指示され、胸部臓器は、脳のCT（出血のソースのその後の塞栓で）4位置anigiografiyaにrengenografiya。
3. 3番目の犠牲者は安定した状態です。迅速かつ正確に損傷を診断し、さらなる戦術を決定するために、そのような患者は全身のCTを行うことが推奨される。

研究室の研究

すべての必要な検査室検査は、いくつかのグループに分かれています。

24時間以内に利用可能な場合、結果は1時間後に表示されます

• ヘマトクリットおよびヘモグロビン濃度の決定、白血球数の微分カウント、
• グルコース、Na +、K +塩化物、尿素窒素およびクレアチニンの濃度の血液中での測定は、
• 止血および凝固塊の指標の定義 - PTI、プロトロンビン時間またはINR、APTT、フィブリノーゲン濃度および血小板数、
• 尿の一般的な分析。

24時間以内に利用可能な場合、結果は30分で準備完了となり、重度酸素摂取および換気の障害を有する患者では、すぐに実施されます：

• 動脈血および静脈血（paO2、SaO2、pvO2、Sv02、paO2 / FiO2）のガス分析、酸 - 塩基バランス

毎日利用可能：

• 病原体の微生物学的決定および抗生物質に対するその感受性、
• 決定生化学的パラメーター（CK、LDH画分からアミラーゼ血清ALT、ACTなどのビリルビン濃度及びその画分、アルカリホスファターゼ活性、γ-グルタミル、）、
• 体液（好ましくは）中の薬物（強心配糖体、抗生物質など）の濃度の制御。

患者が病院に入院した場合、血液型とRh因子を決定し、血液媒介性感染（HIV、肝炎、梅毒）の検査を実施する必要があります。

犠牲者の診断および治療の特定の段階では、ミオグロビン、遊離ヘモグロビンおよびプロカルシトニンの濃度を調べることが有用であり得る。

モニタリング

一定の観測

• 心拍数および心拍数の制御、
• パルスオキシメトリ（S02）、
• 呼気ガス混合物中のCO 2濃度（IVL患者の場合）
• 動脈および中心静脈圧の非侵襲的測定（被検者の不安定な状態）
• 中心温度の測定、
• 様々な方法（熱希釈、経肺熱希釈 - 不安定な血行動態、ショック、ARDS）による中心血行動態の非侵襲的測定。

定期的に観察された観察

• カフによる血圧の測定、
• CBの測定、
• 体重の決定、
• ECG（21歳以上の患者の場合）。

侵襲的技術（末梢動脈カテーテル、右心）は、不安定な血行動態（治療に対する耐性）、肺水腫（背景上の流体治療）、ならびに動脈血酸素化を監視する必要のある患者と犠牲者を示します。右心臓カテーテル法は、呼吸補助が必要なOPL / ARDS患者にも推奨されます。

集中治療室を装備する必要があります

• 呼吸補助のための装置。
• 患者を機械的換気に移行させるために、蘇生用キット（Amboバッグおよび様々なサイズおよび形状の顔面マスクを含む）を使用する。
• 気管内チューブおよび気管切開チューブは、サイズが異なり、低圧および非マニキュア（子供用）の袖口を備えています。
• 1セットの使い捨て衛生カテーテルで口腔および気道の内容物を吸引するための装置。
• 永久静脈アクセス用カテーテルおよび装置（中枢および末梢）。
• 胸腔穿刺、胸腔の排液、気管切開術を行うためのキット。
• 特別なベッド。
• 心のリズムのドライバー（EKSのための装置）。
• 犠牲者を温め、部屋の温度をコントロールするための装置。
• 必要ならば、腎治療と体外解毒のための装置。

入院の適応

検査と治療のための多房外傷の疑いのあるすべての犠牲者は、特別なケアを提供する可能性のある病院に入院している。入院という論理的なストラテジーを遵守する必要があります。これは、最終的に合併症が最も少ない被害者を最も迅速に回復させ、最も近い医療機関に患者を引き渡すことは自明ではありません。統合された外傷を有する犠牲者の大多数において、その状態は、最初は重度または非常に困難であると評価され、したがって彼らはICUに入院する。外科的介入が必要な場合、集中治療は手術前の準備として使用され、その目的は生存機能を維持し、手術のための患者の準備を最小限に抑えることである。被害の性質に応じて、脊髄損傷、火傷、マイクロサージャリー、中毒、精神医学などの特殊病院に入院または転院する必要があります。

他の専門家の相談の兆候

重度の合併外傷を有する犠牲者の治療は、異なるプロファイルの専門家の関与を必要とする。唯一の集中治療医の共同の努力によって、様々な専門分野、外傷、放射線科医、神経科医や他の専門家の外科医は、我々は、良好な結果を期待することができます。このような患者の治療に成功するには、医療のすべての段階での医療従事者の行動の一貫性と継続性が必要である。多発性外傷の治療の最良の結果を得るために必要な条件 - 訓練を受けた医療や介護スタッフ、専門的な支援がすぐに提供されます病院に被害者の入院の両方の病院で、プリ病院の支援、効果的な調整。メインコース後の多拍子麻痺の患者の大部分は、関連する専門医の医師の関与により、長い回復とリハビリ治療を必要とする。

ポリトウラマの治療

この治療の目的は、傷害に対する身体の正常な反応を保証し、持続可能な補償を達成するために、生命に不可欠な機能の侵害を防止し、修正することを目的とした医療手段のシステムである、傷害を伴う犠牲者の集中治療である。

応急処置の原則：

• 気道の開存性と胸部の圧迫を確実にする（穿通性創傷、気胸を開放する）
• 外部出血の一時停止、継続的な内出血の徴候を有する犠牲者の優先避難、
• 十分な血管アクセスおよび注入療法の早期開始を保証し、
• 麻酔、
• 骨折の固定化および輸送用タイヤによる大きな損傷、
• 特化した医療の提供のための犠牲者の慎重な輸送。

多裂傷を伴う犠牲者の治療の一般原則

• 適切な組織灌流およびガス交換の最速の回復および維持、
• 一般的な蘇生措置が必要な場合は、ABCアルゴリズム（気道、呼吸、循環 - 気道開存性、人工呼吸および間接心臓マッサージ）に従って実施する。
• 適切な麻酔、
• 止血（手術および薬理学的方法を含む）の維持、凝固障害の矯正、
• 身体のエネルギーとプラスチックの必要性の十分な提供、
• 患者の状態を監視し、合併症の発症の可能性に関する警戒感を高めた。

循環器疾患の治療

• 被害者の状態を常に監視する必要があります。
• 犠牲者はしばしば低体温および末梢循環障害のタイムリーな認識を覆い隠すことができる低体温および血管収縮を伴う。
• 血行力学的支援の第1段階は、適切な灌流の迅速な回復のための注入溶液の導入である。等張晶質コロイド溶液および等温コロイド溶液は、同じ臨床効果を有する。血行動態を維持するために（血管形成状態の回復後）、血管作用薬および/または強心薬の導入が指示されることがある。
• 酸素輸送のモニタリングは、その臨床症状より早期に多臓器機能不全の発症を検出することを可能にする（外傷の3〜7日後に観察される）。
• 代謝性アシドーシスの発症に伴い、軟組織の潜伏出血または壊死、OCHおよび心筋損傷、関節炎を排除するために行われる集中治療の妥当性をチェックする必要がある。

呼吸器疾患の修正

すべての犠牲者は、頸椎の骨折および不安定性が除かれるまで、首の不動化が示される。まず第一に、意識のない患者の頸部外傷は除外されます。この目的のために、X線検査が行われ、犠牲者は神経学者または神経外科医によって検査される。

患者が換気を受けている場合は、それを止める前に血行動態の安定性、ガス交換パラメータの満足できる状態、代謝性アシドーシスの排除、被害者の十分な温暖化を確認する必要があります。患者の状態が不安定な場合は、独立呼吸への移行を延期すべきである。

患者が独立して呼吸する場合は、適切な動脈酸素供給を維持するために酸素を供給する必要があります。非圧迫的だが効果的な麻酔の助けを借りて、十分な深さの呼吸が達成され、肺の無気肺および二次感染の発症を予防する。

長期的な機械換気を予測する場合、気管切開術の初期形成が示される。

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輸血療法

70-90g / lを超えるヘモグロビン濃度では、酸素の適切な輸送が可能である。しかし、心血管系の慢性疾患、代謝性アシドーシスの発症、混合静脈血中の酸素分圧が低い患者では、90-100g / lの高い値を維持する必要があります。

出血の再発または凝固障害の発生の場合、赤血球集団は、集団およびアカゲザルと比較して、必要とされる。

大量の失血（BCC日あたりの損失、または半、3時間）と凝固障害（トロンビン時間およびAPTT通常よりも1.5倍以上長い） - FFPの使用のために適応。FFPの推奨初期用量は、患者の体重1kgあたり10〜15mlである。

50x10 ⁹ / l 以上の血小板数を維持する必要があり、大量の出血または重度のTBTを有する患者では100x10 ⁹ / L 以上が必要である。ドナー血小板の初期容量は、4〜8回用量または1回用量の血漿濃縮液である。

凝固因子VIII（寒冷沈降物）の使用の指示 - 1μg/ l未満のフィブリノゲン濃度の減少。その初回用量は50mg / kgである。

閉鎖傷害を伴う重度の出血の集中治療では、血液凝固のVII因子の使用が推奨される。薬物の初期投与量は200μg/ kgであり、その後は1〜3時間後〜100μg/ kgである。

麻酔

血行力学的不安定性の発症を予防し、呼吸胸部の動きを増やすためには（特に胸部、腹部および脊髄の傷害を有する患者において）適切な麻酔が必要である。

ローカル（局所感染および凝固障害などの禁忌の不在下で）麻酔、ならびに鎮痛の方法は、患者管理は、より良好な痛みの緩和に寄与する。

オピオイドは急性期の外傷で使用されるNSAIDは骨の損傷を伴う疼痛症候群を阻止するのにより効果的である。しかし、それらは、凝固障害、胃および腸の粘膜の潰瘍を引き起こし、腎機能を損なう可能性がある。

麻酔の適応症を決定する際には、痛み以外の原因（脳の損傷、感染など）によって不安、激しい激動が引き起こされる可能性があることを覚えておく必要があります。

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電源

栄養補助の早期投与（中枢血行動態および組織灌流の正常化の直後）は、術後合併症の数を有意に減少させる。

完全な非経口または経腸栄養、ならびにその組み合わせを使用することができます。犠牲者は深刻な状態にありますが、食品の毎日のエネルギー値は少なくとも25〜30 kcal / kgです。完全な腸内食では、患者はできるだけ早く移送されるべきである。

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感染合併症

感染性合併症の発症は、傷害の位置および傷害の性質（創傷の汚染があるか否かにかかわらず、開いているか閉じているか）に大きく依存する。外科的治療、破傷風予防、抗生物質療法（1週間の予約から数週間の治療まで）が必要となる場合があります。

緊急および蘇生措置時に（時には無菌状態を観察することなく）設置された静脈カテーテルを交換しなければならない。

多房外傷を有する患者は、二次感染（特に、大血管、腹腔および後腹腔のカテーテル挿入に伴う気道感染および創傷表面）を発症する危険性が高い。自分のタイムリーな診断のために細菌学的体液の調査（血液、尿、気管支吸引液、ドレインからの放電）（3日ごと）、定期的に行われるべきであるだけでなく、感染の可能性のある巣を監視すること。

末梢傷害および合併症

四肢の怪我がしばしば神経や筋肉に損傷を与えると、血管の血栓症、血液供給の違反、最終的に圧縮症候群や横紋筋融解症の発症につながる可能性があります。これらの合併症の発症に関しては、できるだけ早く矯正手術を行うためには、覚醒度の向上が必要である。

神経学的および栄養妨害を防止するため（褥瘡、静脈潰瘍）が（フル運動療法を行うことができるように、特定の、特別な抗床ずれマットレスとベッドに）特別な方法および機器を使用します。

重大な合併症の予防

深部静脈血栓症の発症を防ぐためにヘパリンを薬剤に指定する。それらの使用は、下肢、骨盤の整形外科手術後、および長期間の固定化後に特に重要である。少量の低分子量ヘパリンの投与は、未分画薬物による治療よりも少ない出血性合併症と関連することに留意すべきである。

胃腸管のストレス潰瘍の予防のために、最も効果的なのはプロトンポンプの阻害剤である。

院内感染の予防

患者の定期的なモニタリングを繰り返し開腹手術、超音波、CTの実装を必要とする可能性のある後期合併症（膵炎、胆嚢炎のnekalkulezny、PON）のタイムリーな検出および訂正のために必要です。

ポリトウラマの治療

蘇生の段階

挿管は、中心静脈カテーテルに形成されている場合、アドレナリン、アトロピン、およびリドカインが必要静脈内投与に比べて2~2.5倍の用量の増加、気管内投与することができます。

Bccを補充するために生理食塩水を使用することが最も適切です。血糖値を監視することなくグルコース溶液を使用することは、中枢神経系に対する高血糖の有害作用のために望ましくない。

蘇生のためのアドレナリンは、3〜5分ごとに1mgの標準用量から開始して投与され、効果がない場合は、用量が増加する。

重炭酸ナトリウムは、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、長期間の循環停止とともに投与される。しかし、後者の場合、薬剤の使用は気管挿管のみで可能である。

ドブタミンは、低CBおよび/または混合静脈血の飽和度が低いが、輸液負荷に応答して十分な血圧の変化を示す患者に適応する。この薬物は、血圧の低下、頻脈性不整脈を引き起こし得る。臓器の血流障害の徴候を有する患者では、CBを増加させることによってドブタミンを摂取することにより灌流性能を改善することができる。しかしながら、薬剤の日常的な使用レベルで、中央血行動態のsupranormalnom [心係数より大きい4.5リットル/（minhm維持するために、²）臨床転帰の有意な改善を伴いません。

ドーパミン（ドーパミン）およびノルエピネフリンは効果的に血圧を上昇させる。それらを使用する前に、BCCの十分な補充を確保する必要があります。ドーパミンはCBを増加させるが、頻脈の発達のためにその使用が制限される場合もある。ノルエピネフリンは有効な昇圧剤として使用されています。

腎機能を維持するために低用量のドーパミンの使用を推奨しないでください。

フェニレフリン（メザトン）は、特に頻脈性不整脈を起こしやすい患者において、血圧を上昇させる代替薬物である。

エピネフリンの使用は、不応性低血圧症の患者で正当化される。しかし、それが使用される場合、副作用がしばしば指摘される（例えば、腸間膜血流を低下させ、持続性の高血糖の発症を誘発することができる）。

平均BPおよびCBの適切な値を維持するために、昇圧薬（ノルアドレナリン、フェニレフリン）および変力薬（ドブタミン）の同時投与が可能である。

ポリトウラマの非薬理学的治療

気管内挿管の適応症：

• 中程度の重症度および顔面の軟部組織への深刻な損傷、顔面頭骨の骨、気道の火傷を含む呼吸器の閉塞。
• Gyopotentiation。
• O2吸入による重度の低酸素血症。
• 意識の抑圧（グラスゴー昏睡尺度は8点未満）。
• 心不全
• 重度の出血性ショック。

気管の緊急挿管のための勧告

• 主な方法は直接喉頭鏡による気管挿管である。
  • 患者が筋緊張を保持している場合（下顎を取ることはできません）、薬理薬を使用して以下の目標を達成してください：
    • 神経筋遮断、
    • 鎮静（必要な場合）、
    • 血行力学の安全なレベルを維持し、
    • 頭蓋内圧の予防、
    • 嘔吐の警告。

この手順の安全性と有効性を高めることは、

• 医師の経験から、
• パルスオキシメトリ監視、
• 中立（水平）位置に頸椎を維持し、
• 甲状軟骨の圧迫（セリックのレセプション）、
• CO2レベルのモニタリング。

咽頭鏡検査または口腔咽頭に大量の血液または嘔吐物が充満しているときに声帯が見えない場合には、円錐切開術が示される。

喉頭マスク - その実現の経験が不十分な円錐切開術の代替手段です。

多裂傷の外科的治療

ポリトウラマ症の主な問題は、外科的介入の最適な時間および量の選択である。

出血の外科的停止が必要な患者では、損傷の瞬間と手術との間の間隔はできるだけ短くすべきである。確立された出血源を有する出血性ショック状態の犠牲者（最終蘇生に成功したにもかかわらず）は、最終的な外科的停止のために直ちに操作される。未確認の出血源による出血性ショックの状態にある被害者は、すぐに追加で検査されます（超音波、CT、検査方法を含む）。

ポリトウラマで行われる操作は、

• 緊急の最初の行 - 緊急、人生への直接的な脅威を排除することを目的とし、
• 緊急のセカンドライン - 生命を脅かす合併症の発症の脅威を排除するように設計されており、
• 第3段階の緊急 - 外傷性疾患のすべての段階で合併症を予防し、良好な機能的転帰の可能性を高める。

より遠隔的には、合併症を発症させるために、再建および修復手術および介入を行う。

非常に困難な状態で患者を治療する場合、「ダメージコントロール」の戦術に従うことが推奨されます。このアプローチの基本的な信条 - 最小容積（短時間および少なくとも外傷）に外科手術を実施するとだけ（出血を止める、など）、患者の生活への即時の脅威を排除します。このような状況では、蘇生のために手術を中断することができ、ホメオスタシスの重大な違反の修正が再開されます。「ダメージコントロール」戦術の使用に関する最も頻繁な兆候は次のとおりです。

• 大量の失血、凝固障害および低体温症の患者における手術の終了を加速する必要性、
• 一段階の排除を受けない出血源（例えば、肝臓の多発破裂、腹腔内への血流を伴う膵臓）、
• 伝統的な方法で手術傷を縫う機会がない。

緊急手術の指示 - 進行中の内外出血、外的な機械的呼吸障害、重要な内臓器官への損傷、抗ショック対策が必要な状態。完了後、彼らは基本的な重要なパラメータの相対的な安定化のために複雑な集中治療を続ける。

緊急手術に2番目のキューを実行するために使用される被害者のショックを出た後、比較的安定した状態の期間。損傷の場合の合併症の脅威をなくす相互負担（その開発がフル外科エイズのタイミングに直接依存する）（第一段階の動作中に満たされない場合）に特に重要である手足の主の血流の違反の早期消失、筋骨格系の病変の安定化のシンドロームを排除することを目的と動作内臓。

骨盤輪の完全性の侵害を伴う骨盤骨の骨折は、固定されるべきである。止血のために、血管造影塞栓術、タンポン処理を含む外科的逮捕が用いられる。

Hypodinamyは、相互負担の症候群の重要な病因機構の1つである。その早期排除のために、超焦点固定の軽量ロッド固定装置を使用して、四肢骨の複数の骨折の外科固定を使用する。あなたは被害者の条件（例えば出血性ショックなどの合併症を）許可した場合、早期（48時間以内）の外科の減少と骨の損傷の固定の使用は、合併症の数の大幅な減少につながると死のリスクを低減します。

ポリトゥラマの予測

外傷性傷害の重症度および疾患の予後を定量化するために提案された50を超える分類の中で、ほんのわずかしか普及していない。スコアリングシステムの主な要件は、高い予測価値とアプリケーションの利便性です。

• TRISS（トラウマ外傷重症度スコア - トラウマ時の評価尺度の損傷）、ISS {傷害重症度スコア - 傷害のスケールの評価）、RTS（改訂外傷スコア - 特に傷害の重症度や生活のための予後の程度を評価するために設計された傷害の重症度の生理的評価）。
• APACHE II（急性生理学および慢性健康評価 - 急性および慢性の機能変化の規模アセスメント）、SAPSは（簡体急性生理学スコア - 簡略化された評価尺度急性機能変化）ICUにおける重症度および疾患の予後の結果、ほとんどの患者の客観的評価（APACHE IIのために使用されています火傷の犠牲者の状態を評価するために使用しないでください）。
• SOFA（Sequential Organ Failure Assessmen）、MODS（Multiple Organ Dysfunction Score）は、臓器機能障害の重篤度を動的に評価し、治療結果を評価し予測する。
• GCS（グラスゴー昏睡スコア - グラスゴー昏睡スコア）は、脳損傷を有する患者の障害の意識の重症度および疾患の予後を評価するために使用される。

現在、多耳摘除術を受けた被害者の状態を評価するための国際基準は、患者の年齢およびその結果生じる外傷のメカニズム（ISSおよびRTSの尺度からなる）を考慮したTRISSシステムです。

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