振戦：原因、症状、診断、治療

振戦は、相互に神経支配されている筋肉の交互または同期した収縮によって引き起こされる、体のあらゆる部分の不随意な振動です。

振戦の基礎疾患の診断はしばしば非常に複雑な作業であり、その解決にはまず第一に、振戦の正確な症候群的記述が不可欠です。これに関連して、振戦の臨床的記述の原則が非常に重要です。

• 最も重要な原則は、安静時振戦、姿勢時振戦、意図振戦という3種類の振戦を明確に区別することです。同じ患者が安静時振戦だけでなく、姿勢時振戦や意図振戦も呈している場合、すべての振戦はそれぞれ独立した別個のタイプとして記述・記録され、必然的にそれぞれの相対的な重症度が強調されます。例えば、ある患者は重度の安静時振戦、それほど顕著ではない姿勢時振戦、そしてさらに顕著ではない意図振戦を呈している可能性があります。このような様相は、パーキンソン病の重度の振戦型に典型的に見られます。パーキンソン病以外の振戦では、これらの同じ要素は通常、異なる関係を示します。つまり、姿勢時振戦が優勢となる場合（重度の本態性振戦に典型的）、または意図振戦が優勢となる場合（小脳病変の場合）です。
• 振戦を説明するその他の重要な原則は次のとおりです。
  • 部位（腕、頭、顔面筋、下顎、舌、唇、頬、声帯、脚、胴体）、分布特徴（半側型、全身型など）、およびその他の局所的特徴（親指または腹壁筋のみの振戦、眼球の振戦または起立性振戦、振戦の遠位または近位の強調、対称性/非対称性など）。
  • 振戦の運動パターン（屈曲-伸展、回内-回外、「丸薬を転がす」、「はい-はい」、「いいえ-いいえ」、羽ばたき）。
  • 振幅-周波数特性、震えの強さ、その経過の特徴（初動の変化とその後のダイナミクス）。
  • 振戦の症候群環境、つまり振戦が現れる神経症状の説明。

振戦症候群を説明する上記の原則に従うことは、振戦の鑑別診断と病理診断を成功させるために必要な前提条件です。

震えの原因は何ですか?

• 安静時振戦（3.5～6 Hz）。
  • パーキンソン病。
  • 二次性（症候性）パーキンソン病。
  • 「パーキンソン症候群プラス」症候群およびパーキンソン症候群を伴うその他の遺伝性変性疾患（ウィルソン・コノバロフ病、ハレルフォルデン・スパッツ病など）。
• 姿勢性振戦（6～12 Hz）。
  • 生理的振戦。
  • 生理的震えの増加（強調）（ストレス、内分泌疾患、中毒時）。
  • 良性本態性振戦（4～12 Hz）：常染色体優性、散発性、中枢神経系（パーキンソン病、ジストニア）および末梢神経系（多発神経障害、反射性交感神経性ジストロフィー）のいくつかの疾患を伴います。
  • 脳の器質性病変（小脳の毒性、腫瘍およびその他の病変、ウィルソン・コノバロフ病、神経梅毒）の場合。
• 意図振戦（3～6 Hz）は、脳幹、小脳、およびそれらの接続部分の損傷（多発性硬化症、脳幹および小脳の変性および萎縮、ウィルソン・コノバロフ病、血管疾患、腫瘍、中毒、TBI など）によって引き起こされます。
• 赤斑震え。
• 心因性振戦。

振戦における神経化学的変化

本態性振戦で死亡した患者の脳を検査しても、特異的な病理学的変化や神経化学的欠陥は明らかにされていません。小脳の求心性または遠心性神経の病変が振戦を引き起こすことはありますが、その根底に特定の神経化学的欠陥があるかどうかは依然として不明です。神経画像検査は、振戦の病態に関与する神経回路を特定するのに役立ちます。

振戦の種類

安静時振戦

安静時振戦の周波数は通常3.5～6 Hzです。低周波（通常4～5 Hz）の安静時振戦は、パーキンソン病だけでなく、パーキンソニズム症候群を伴う他の多くの神経系疾患の典型的な症状であるため、しばしばパーキンソン振戦と呼ばれます。二次性（症候性）パーキンソニズム（血管性、脳炎後、薬剤性、中毒性、外傷後など）も、通常は振戦を伴います（ただし、血管性パーキンソニズムではそれほど一般的ではありません）。その特徴は、パーキンソン病（特徴的な分布、経過、および汎化傾向を示す低周波の安静時振戦）と同じです。

姿勢性振戦

姿勢性振戦は、四肢を特定の姿勢に保った際に発生します。この振戦の周波数は6～12Hzです。姿勢性振戦には、生理的振戦（無症候性振戦）、感情的ストレスやその他の「アドレナリン過剰」状態（甲状腺中毒症、褐色細胞腫、カフェイン、ノルアドレナリン、その他の薬剤の投与）時に生じる生理的振戦の増強（強調）、本態性振戦、そして一部の脳器質性疾患（重度の小脳病変、ウィルソン・コノバロフ病、神経梅毒）における振戦が含まれます。

意図振戦

意図振戦は特徴的な運動パターンを示し、その周波数は3～5Hzです。意図振戦は、脳幹、小脳、およびその連結部の損傷（多発性硬化症、小脳および脳幹の変性および萎縮、ウィルソン・コノバロフ病、ならびに脳のこの領域の血管病変、腫瘍病変、および毒性病変）に典型的に見られます。これらの診断は、脳幹および小脳の灰白質および白質の障害を示す特徴的な随伴神経症状によって行われ、多くの場合、CTまたはMRIで典型的な画像が認められます。

小脳性の振戦には意図的振戦だけでなく、頭部や時には胴体（特に立っているときに顕著）のリズミカルな振動として現れる揺動や、四肢近位部（大腿部または大腿）の姿勢振戦などの現象も含まれることを覚えておく必要があります。

赤斑振戦

赤芽球振戦（正確には中脳振戦）は、安静時振戦（3～5Hz）、さらに顕著な姿勢時振戦、そして最も顕著な意図振戦（意図振戦→姿勢時振戦→安静時振戦）の組み合わせを特徴とします。脳卒中、頭蓋脳外傷による中脳損傷、あるいは頻度は低いものの、脳脚部の腫瘍や脱髄（多発性硬化症）によっても発症します。この振戦は、中脳損傷の反対側の四肢に現れます。

心因性振戦

心因性振戦は、心因性運動障害の一種です。心因性振戦の臨床基準には、突然の（通常は感情的な）発症、静的または波状（進行性ではない）の経過、自然寛解または心理療法による寛解の存在、振戦の「複雑性」（すべての主要なタイプの振戦が同等に現れる）、臨床的解離の存在（四肢に著しい振戦があるにもかかわらず、一部の機能が選択的に保持される）、プラセボ効果、そして心因性であることを裏付けるいくつかの追加的徴候（訴え、既往歴、神経学的検査結果など）が含まれます。

生理的振戦

生理的振戦は正常時にも存在しますが、非常に小さな動きで現れるため、特定の状況下でのみ顕著になります。通常、これは姿勢性振戦および意図的振戦であり、振幅が低く、速さ（1秒あたり8～13回）で、腕を伸ばす際に現れます。生理的振戦は、不安、ストレス、疲労、代謝障害（例えば、アルコールや薬物の離脱症状、甲状腺中毒症中の高アドレナリン状態）、特定の薬物（例えば、カフェイン、その他のホスホジエステラーゼ阻害薬、β作動薬、グルココルチコイド）の使用に反応して、振幅が増加します。アルコールやその他の鎮静剤は通常、振戦を抑制します。

重篤な症状がない限り、治療は必要ありません。アルコール離脱や甲状腺中毒症に伴って増強する生理的振戦は、これらの疾患の治療に反応します。ベンゾジアゼピン系薬剤（例：ジアゼパム2～10mg、ロラゼパム1～2mg、オキサゼパム10～30mg）を1日3～4回経口投与すると、慢性不安に伴う振戦に有効ですが、長期使用は避けるべきです。プロプラノロール20～80mgを1日4回経口投与（および他のβ遮断薬）すると、薬剤投与や急性不安（例：舞台恐怖症）に伴う振戦にしばしば有効です。β遮断薬が無効または忍容性がない場合、プリミドン50～250mgを1日3回経口投与しても構いません。少量のアルコール摂取が有効な場合もあります。

その他の種類の震え

いわゆるジストニア振戦（震える痙性斜頸、震える書痙）や「ウサギ症候群」（下顎および口唇の神経遮断性振戦）は、文献では独立した現象として言及されています。現象学的には、アステリキシス（羽ばたき、陰性ミオクローヌス）、ミオリズミア、分節性ミオクローヌスなどの律動現象は振戦に類似しますが、その形成機序から判断すると、振戦には属しません。

特殊な形態の振戦（起立性振戦、「笑顔振戦」、音声振戦、顎の振戦 - 顎下痙攣）は、本態性振戦の変異体と考えられています。

姿勢性振戦および運動性振戦の最も一般的なタイプは、生理的振戦の増強であり、通常は振幅が低く、振動数が高い（12サイクル/秒）のが特徴です。生理的振戦は、運動後、甲状腺中毒症、カフェイン、アドレナリン作動薬、リチウム、バルプロ酸などの様々な薬剤の使用後に増強します。

本態性振戦

次に多いタイプの振戦は、いわゆる本態性振戦または家族性振戦で、通常は増強生理的振戦よりもゆっくりとした動きです。本態性振戦は、四肢だけでなく、頭部、舌、唇、声帯にも影響を及ぼす可能性があります。振戦はストレス下で増強し、重症の場合は患者の障害につながる可能性があります。このタイプの振戦を持つ患者には、同じ病気にかかっている近親者がいることがよくあります。ただし、1 つの家族内での振戦の部位と重症度は大きく異なります。四肢は非対称に影響を受ける可能性がありますが、完全に片側性の振戦は通常、別の病気を示しています。振戦は飲酒後に軽減することがよくありますが、カフェイン、ストレス、または同時発生している甲状腺中毒症（増強生理的振戦のように）によって増強されます。振戦は、パーキンソン病の同期した安静時振戦とは対照的に、異なる四肢で非同期になることがあります。この点で、震えのために液体の入ったコップを片手で持つとこぼしてしまう患者は、両手でコップを持つことによってこの作業をはるかにうまくこなすことができます。手の非同期的な動きにより、互いの振動が部分的に弱まるからです。

良性本態性振戦には現在、常染色体優性および散発性の変異体本態性振戦だけでなく、ジストニア、パーキンソン病、末梢神経障害（CIDP、遺伝性感覚運動神経障害I型およびII型、GBS、尿毒症性、アルコール性、およびその他の多発性神経障害）を含む中枢神経系および末梢神経系の他の疾患との合併も含まれます。

本態性振戦の診断基準にはいくつかの選択肢がありますが、以下は最も一般的に使用されているものの 1 つです。

本態性振戦の診断基準（Rautakoppi et al.、1984）。

1. 手足や頭の震えが頻繁に（少なくとも週に数回）または持続する。
2. 振戦の姿勢的または運動的性質（意図的な要素の有無は問わない）。
3. 振戦を引き起こす可能性のある他の神経疾患がない。
4. 振戦を引き起こす可能性のある薬剤による治療歴がない。
5. 他の家族構成員にも同様の震えの家族歴がある（診断を確定する）。

振戦は、急速な筋肉のけいれんを特徴とするミオクローヌスジストニアなどの他の錐体外路疾患でも発生することがあります。起立性振戦と孤立性姿勢性振戦は、それぞれ異なる変異体として区別されます。現在、本態性振戦における遺伝子欠陥の探索が活発に行われています。現在までに、個々の家族例においてのみ遺伝子マッピングが可能であり、その遺伝子産物はまだ特定されていません。この疾患は複数の遺伝子に関連している可能性があります。異なる家族では、アルコールへの反応や、随伴する錐体外路症候群（ミオクローヌス、ジストニア、パーキンソン症候群）の有無がしばしば異なります。異なる家族における遺伝子欠陥が特定されれば、どの臨床的ニュアンスが遺伝的に決定され、どのニュアンスが単に疾患の表現型の多様性を反映しているかを判断できるようになります。

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小脳振戦

小脳病変では、振戦は通常、運動学的および姿勢学的特徴も呈します。四肢近位部の不安定性により、低周波振動が生じます。同時に、四肢を安定させると振戦は消失します。小脳性振戦と本態性振戦の鑑別は、通常、困難を伴いません。小脳性振戦は四肢が標的に近づくにつれて増強しますが、本態性振戦では、標的動作の実行中、過運動の振幅はほぼ一定のままです。小脳病変では、振戦に加えて、微細運動協調の顕著な障害も認められますが、本態性振戦では、運動協調は通常影響を受けません。

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振戦の治療

本態性振戦の治療には、βアドレナリン受容体拮抗薬、ベンゾジアゼピン系薬剤、プリミドンなど、いくつかの薬剤が使用されます。最も効果的なのはβアドレナリン遮断薬で、振戦の振幅を減少させ、多くの場合、臨床的に顕著な改善をもたらします。低用量のベンゾジアゼピン系薬剤（特にクロナゼパム）も、本態性振戦の重症度を軽減することができます。これらは単剤療法として、またはβアドレナリン遮断薬との併用療法として使用されます。しかし、これらの薬剤の作用に対する耐性は時間の経過とともに形成される可能性があるため、定期的に使用するのではなく、必要に応じて、例えば、人前でのイベントの前や特にストレスの多い時期などに使用することが推奨されます。アルコールは振戦を軽減するために使用できますが、アルコール依存症を発症するリスクがあるため、その使用は制限されます。しかし、食前にアルコール飲料を飲むことで、より落ち着いて飲食することができます。最後に、本態性振戦を軽減するために、少量のプリミドン（25〜250 mg/日）が単独療法として、またはベータ遮断薬との併用療法として使用されます。

小脳振戦に対する薬物療法は通常効果がありません。しかしながら、クロナゼパムとプリミドンによる治療効果が報告されています。重度の小脳振戦の治療には、定位視床切開術または視床微小刺激が有効なアプローチとなる可能性があります。