運動ニューロン疾患

運動ニューロン疾患は、皮質脊髄路、前角ニューロン、延髄運動核、またはこれらの病変の組み合わせにおける進行性の変性を特徴とします。症状には、筋力低下および萎縮、線維束性収縮、情緒不安定、呼吸筋力低下などがあります。診断には、伝導速度検査、筋電図検査、神経画像検査および臨床検査による他の異常の除外が行われます。運動ニューロン疾患の治療は対症療法です。

原因 運動ニューロン疾患

運動ニューロン疾患にはいくつかの形態があり、その病因はしばしば不明です。病名と症状は、主な病変の局在によって異なります。運動ニューロン疾患の臨床像に類似するミオパチーには、筋膜、収縮装置、および心筋細胞小器官の病変が含まれます。

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症状 運動ニューロン疾患

通常は、上部（中枢）運動ニューロンと下部（末梢）運動ニューロンの損傷を区別しますが、場合によっては（例えば、筋萎縮性側索硬化症の場合）、両方のニューロンが影響を受けることもあります。

上位運動ニューロンが障害されると（例：原発性側索硬化症）、運動野から脳幹（皮質延髄路）または脊髄（皮質脊髄路）にかけてニューロンが障害されます。症状としては、まず口や喉の筋肉に、次に四肢に、こわばり、動作困難、ぎこちない動きなどが見られます。

下位運動ニューロン疾患は、脊髄前角ニューロン、または骨格筋への神経伝達軸索を侵します。球麻痺は、脳幹にある頭蓋運動神経の延髄核のみを侵します。顔面筋力低下、嚥下障害、構音障害がよくみられる症状です。脊髄性筋萎縮症などの前角ニューロン疾患は、筋力低下や萎縮、線維束性収縮（目に見える筋肉のけいれん）、手足や舌のけいれんを引き起こします。下位運動ニューロン疾患には、前角ニューロンが侵されるポリオやエンテロウイルス感染症、そしてポリオ後症候群も含まれます。

身体検査は、上位運動ニューロン病変と下位運動ニューロン病変の区別、および下位運動ニューロン病変による筋力低下とミオパチーによる筋力低下の区別に役立ちます。

フォーム

筋萎縮性側索硬化症（ALS）

ALS（ルー・ゲーリック病、シャルコー症候群）は、最も一般的な運動ニューロン疾患です。この疾患は、手（通常は）または足の非対称性のけいれん、脱力、筋萎縮で始まります。次に、線維束性収縮、痙縮、深部腱反射の亢進、伸展性足底反射、動作の硬直、体重減少、疲労、表情や舌の動きの制御困難などが起こります。その他の症状には、発声障害、嚥下障害、構音障害、流動食の窒息などがあります。その後、不適切で不随意かつ制御不能な（仮性球麻痺症候群）笑いや泣きの発作が起こります。知覚、意識、認知能力、随意眼球運動、性機能、括約筋機能は通常影響を受けません。死因は呼吸筋の麻痺で、患者の半数は発症後3年以内に死亡し、20%は5年、10%は10年生存します。 30年間生き残ることは稀です。

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進行性球麻痺

脳神経および皮質延髄路に支配される筋肉の障害は、咀嚼、嚥下、発声、鼻声、咽頭反射の低下、線維束性収縮、顔面筋および舌の筋力低下といった進行性の障害を引き起こします。皮質延髄路が障害されると、情緒不安定を伴う仮性延髄麻痺が発現します。嚥下障害を伴う場合、予後は不良で、誤嚥による呼吸器合併症により1～3年以内に死に至ります。

進行性筋萎縮症

多くの場合、特に小児期に発症した場合は、常染色体劣性遺伝形式をとります。それ以外の場合は、散発的に発症します。一般的に、この病気はどの年齢でも発症する可能性があります。前角のニューロンのみが侵される場合もあれば、皮質脊髄路の付随する損傷よりも重篤な場合もあります。この病気は他の運動ニューロン疾患よりもゆっくりと進行します。最も初期の症状は線維束性収縮です。筋萎縮と筋力低下は手から始まり、腕、肩、脚へと広がります。生存期間は通常25年以上です。

原発性側索硬化症および進行性仮性球麻痺

進行性仮性球麻痺では、末梢部の緊張と筋力低下が徐々に増加し、尾側頭神経支配下の四肢と筋に影響を及ぼします。さらに後になって、線維束性収縮や筋萎縮が現れることもあります。これらの障害は数年後に完全な障害へと至ります。

診断 運動ニューロン疾患

顕著な感覚障害を伴わない進行性の全身性筋力低下の場合は、本疾患を疑うべきです。単独の筋力低下を引き起こす他の神経疾患には、神経筋伝達障害や様々なミオパチーなどがあります。後天的な原因による運動機能低下には、非炎症性ミオパチー、多発性筋炎、皮膚筋炎、甲状腺疾患および副腎疾患、電解質異常（低カリウム血症、高カルシウム血症、低リン血症）、様々な感染症（例：梅毒、ライム病、C型肝炎）などがあります。

脳神経が障害されている場合、二次的な原因の可能性は低くなります。下位および上位運動ニューロン徴候と顔面筋力低下は、筋萎縮性側索硬化症に一致します。

電気診断検査は、神経筋伝達障害および神経の脱髄を除外するために行われます。中枢神経損傷の場合、興奮伝導速度は通常、病気の後期まで影響を受けません。最も有用な検査は針筋電図であり、一見影響を受けていない四肢においても、線維性収縮、陽性波、線維束性収縮、そして時には運動単位の巨大活動電位が認められます。

MRI検査が必要です。脳神経の損傷を示す臨床データや筋電図データがない場合、頸椎MRI検査が処方されます。

治療可能な疾患を特定するために、全血球算定、電解質、クレアチンホスホキナーゼ、甲状腺ホルモン、血清および尿タンパク質の測定、モノクローナル抗体を用いた免疫固定電気泳動、ミエリン関連糖タンパク質（MAG）に対する抗体の検出を行います。重金属中毒が疑われる場合は、毎日の尿中のMAG抗体含有量を検査します。腰椎穿刺を行う必要があります。白血球またはタンパク質含有量の増加は、他の診断を示唆します。

梅毒の疑いが少しでもある場合は、VDRL反応、赤沈、リウマチ因子、ボレリア抗体、HIV抗体、C型肝炎ウイルス抗体、抗核抗体（ANA）、傍腫瘍症候群の枠組み内で出現する神経抗原抗体（抗Hu抗体）を測定します。遺伝子検査（例：スーパーオキシドジスムターゼ遺伝子の変異）および酵素検査（例：ヘキソサミニダーゼA）は、患者が遺伝カウンセリングに関心がある場合にのみ適応され、これらの検査結果が治療に影響を与えることはありません。

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処理 運動ニューロン疾患

運動ニューロン疾患には特異的な治療法はありません。抗グルタミン酸薬リルゾール50mgを1日2回経口投与することで、球性筋萎縮性側索硬化症の生存期間が延長します。進行性の神経機能障害には、様々な専門分野の専門医の協力が必要です。理学療法は筋機能の維持に役立ちます。整形外科用の固定包帯や歩行補助器具の使用を推奨することが重要です。言語聴覚士は適切なコミュニケーション機器を選択できます。咽頭筋力低下がある場合は、食物の摂取が困難となるため、経皮内視鏡的胃瘻造設術が必要になる場合があります。

呼吸不全が発症した場合、呼吸器専門医は非侵襲的呼吸サポート（例：二相性陽圧呼吸）、気管切開、または完全な機械的人工呼吸を推奨します。

バクロフェンは痙性を軽減し、キニーネまたはフェニトンは痙攣を緩和する可能性があります。抗コリン薬（例：グリコピロレート、アムトリプチリン、ベンツトロピン、トリヘキシフェニジル、ヒヨスチン、アトロピン）は唾液分泌を抑制します。アミトリプチリンとフルボキサミンは偽球麻痺に使用されます。これらの疾患の後期には、疼痛緩和のためにオピオイドおよびベンゾジアゼピン系薬剤が必要になる場合があります。進行性球麻痺における嚥下機能改善のための手術はほとんど効果がありません。

適切な介入レベルを決定するために、主治医は運動ニューロン疾患の早期段階から患者、家族、介護者と率直な話し合いを行うべきです。これらの決定は定期的に見直し、再確認する必要があります。