院内肺炎

（同義語：病院肺炎、人工呼吸器関連肺炎）院内肺炎のため、現在認められた基準に従って）肺の感染症の唯一の例を参照してください、それは病院に入院後48時間よりも早くない..です 挿管時の肺感染症の症状が存在しない場合に挿管や人工呼吸の最初の瞬間から、肺の炎症が、それが48時間よりも前ではありません、 - 院内肺炎（NP）人工呼吸器（NPIVL）に接続され、。しかし、多くの場合、手術患者の院内肺炎の症状が可能と以前の日付です。

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院内肺炎の疫学

院内肺炎は、すべての病院感染性合併症の構造において第2位であり、15〜18％である。計画手術後の手術患者の非手術患者の発生頻度は6％であり、緊急腹部手術（炎症性および破壊性疾患）の後、NPの15％がICUにおいて最も頻繁な感染性合併症である。NPIVLは、術後肺炎のすべての症例の36％を構成する。NRIVVの発症頻度は、2日間以上の機械換気を伴う計画手術では22〜55％、緊急腹部手術では34.5％、ARDSでは55％である。換気されていない外科ICU患者における院内肺炎の発生率は15％を超えない。NPによる致死率は、19〜45％である（根底にある病気の重篤度および手術の量に依存する）。化膿性敗血症性腹部手術におけるPNIVLの死亡率は、根底にある病気、原因物質および治療法の妥当性に応じて、50〜70％に達する。NPIVLによる帰属死亡率は23％以上である。特定のICUにおけるNRIVの有病率は、一定期間、次の式で計算されます。

NPIVLの発生頻度×1000 / IVL日数の合計

NRIVの過程における致死性は、その部門で検出された病原体に依存する。

病原体に応じた人工呼吸に伴う院内肺炎の致死率

病原体	死亡率、％
Ps。緑膿菌	70-80
グラム陽性菌	5-20
好気性グラム陰性菌	20-50

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院内肺炎の病因構造

NP病原体のスペクトルは、特定の医療機関およびICUの「微生物学的景観」に依存する。また、病因構造院内pnemonii影響に関連する疾患（特にCOPD）と基本的な病理学的プロセスの性質は、（高リスクのある患者における吸引と外傷性ショック、重症敗血症、外科的介入）人工呼吸器の使用を必要とします。NPIVL手術患者が陰性菌を優勢際に一般的には、緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）は、代表Enterobactriaceaeファミリーatsinetobakter、はるかに少ないインフルエンザ菌を特定します。院内pnemoniiの開発におけるグラム陽性球菌の中で肺炎球菌よりもはるかに大きな病因的役割に応じて、特別な場所黄色ブドウ球菌を占めています。多くの場合（4〜6％）、カンジダ（Candida）属の真菌が肺炎の維持に役割を果たす。

肺の人工呼吸に伴う院内肺炎の病因

ICU患者の感染源は2つあります。

• 外因性、
• 内因性。

肺の感染の外因性源は、環境のオブジェクト、直接的または間接的に患者の空気の気道と接触して、換気装置のための吸入医療ガス（気管内及び気管切開チューブ、呼吸、呼吸回路、リハビリテーション気管気管支樹のためのカテーテル、気管支鏡）を含むと他の患者および医療従事者の微生物叢。

内因性の肺感染源 - 中咽頭の植物相、消化管、皮膚、尿管、副鼻腔、鼻咽頭、および感染症の代替サイトの活性化因子。

口腔咽頭の非常に汚染された秘密は、微小穿孔を通して気管気管支樹に浸透する。危険性粘液線毛機能違反粘膜および気管rotglotkiを損傷起因気管内チューブが存在するために、機械的換気を受けている患者に吸引口腔咽頭分泌物が増加し、自発痰の喀出、及び嚥下行為の両方を防止します。中咽頭の細菌コロニー形成があるため、気管内チューブカフの周りの細菌の移行の可能性のNPIVLのリスクを増大させます。

院内肺炎の病因に大きな役割は、消化管から条件付きで病原性細菌の移行を果たしています。健康なヒトの生活の消化管では非常に多くの微生物です - 嫌気性と好気性の両方彼らは十分な運動を維持し、消化管の分泌や代謝機能には、嫌気性腸内細菌叢の一部であり、植民地の抵抗を提供し、潜在的に病原性好気性細菌叢の増殖を阻害します。しかし、怪我の影響で、血行動態および代謝障害または他の病的状態が虚血腸壁を開発し、モーター、腸の分泌やバリア機能を邪魔。これは、障害バリアー機能腸による腸内細菌叢上部胃腸管、ならびに、細菌および門脈及び全身循環におけるそれらの毒素のトランスロケーションの逆行性コロニー形成を生じます。Polisistemny多因子細菌学的分析のICU患者は、腹腔の汚染、消化管、血流や肺組織のダイナミクスは、形態学的および機能性腸疾患に依存していることを確認しました。

肺の感染症の開発が高病原性微生物、および抗感染防御因子の吸入大量の要因の侵略の間の不均衡の結果として表示することができます。保護因子の重大な弱化の条件においてのみ、病原体はその病原性を発現し、感染プロセスの発症を引き起こすことができる。

手術における院内肺炎の特徴

• 初期の発達（術後最初の3〜5日 - すべての院内肺炎の60〜70％）
• 多因子感染。
• nosologicalと鑑別診断の難しさ。
• 経験的治療を処方する複雑さ。
• 腹腔内の炎症性病巣の患者におけるIVPVLの発生率は64％である。

腹腔敗血症患者におけるNTの発生率が高い原因：

• 長時間の換気、
• 反復手術および麻酔、
• 「侵襲的な」医療および診断手順の適用、
• 病原性微生物およびそれらの毒素の消化管からの移行を予期する顕著な腸機能不全症候群、
• 腹腔内の敗血症病巣からの血行性およびリンパ性感染の可能性、
• 腹腔敗血症に関連する急性肺損傷症候群 - 院内肺炎の発症のための「肥沃な」土壌。

院内肺炎の早期発生に寄与する因子：

• 状態の重篤度（APACHE IIによる高い得点）、
• 腹部敗血症
• 大規模な願望、
• 60歳以上、
• 関連するCOPD、
• 意識障害、
• 緊急挿管、
• 長い（72時間以上の）換気を実施し、
• 外因性感染の危険性を増加させる侵襲的な医学的および診断的技術の使用、
• 肺の非特異的反応としての急性呼吸窮迫症候群の発症、
• 以前の抗生物質療法の不十分さ、
• 入院を6ヶ月間繰り返し、
• 胸部または腹部手術、
• 経鼻および経鼻胃腸管挿管、
• ベッドの頭部を下げた状態で（30度未満の角度）、背中の位置。

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院内肺炎の診断

勧告健康。A.アメリカの胸部医科大学の科学政策委員会、2000。

以下の症状が2つ以上ある場合、換気の遂行における院内肺炎の疑いがある：

• 化膿性痰の特徴、
• 発熱> 38℃または低体温<36℃、
• 白血球形成が> 11× ^{10 9} / mlまたは白血球減少<4×10 ⁹ / mlであり、白血球の処方を左（穿刺の> 20％または任意の数の若い形態）
• paO ₂ / FiO ₂（呼吸指数）<300。

上記の症状がなければ、さらなる検査の必要はないので、サーベイランスを実施することが望ましい（レベルIIの証拠）。

上記の症状が2つ以上ある場合は、X線検査が必要です。正常な放射線写真では、症状の別の原因（レベルⅢの証拠）を探す必要があります。

X線写真上の浸潤がある場合、2つの戦術的選択肢が可能である（レベルIIIの証拠）。

胸部X線写真上の浸潤の存在下で微生物学的検査を実行する必要があり（定量的方法気管支吸引BALブラシ気管支鏡法を保護された）と算出抗生物質治療（ABT）が疑われる肺炎との適切な経験ABT患者が生存（エビデンスレベルII）を増加させます。安定した状態の患者ABTにおける細菌学的確認がない場合には停止することができます。

NIVILの疑いがある患者の臨床データ、検査データ、X線写真データの評価を客観的に評価するためには、CPIS（Clinical Pulmonary Infection Score）

• 温度、°C
  • 36,5-38,4 - 0点、
  • > 38.5または<38.9 - 1ポイント、
  • > 39または<36 - 2ポイント
• 白血球、x10 ⁹
  • 4-11 - 0点、
  • 若いフォームの存在下で<4または> 11 - 1ポイント+ 1ポイント
• 気管支分泌
  • LDP <14回/日0点を衛生的にする必要性、
  • 分泌物が膿性である場合には、TBD> 14 = 1ポイント+ 1ポイントを浄化する必要性
• pAO2 / FiO2 mmHg
  • > 240またはPLA / ARDS - 0点、
  • PAL / ARDSがない場合は240未満 - 1ポイント
• 肺の放射線写真
  • 浸潤の欠如 - 0点、
  • びまん性浸潤 - 1点、
  • 限局性浸潤 - 2点。
• 気管吸引物の微生物学的分析（半定量的方法0、+、++または+++）
  • 成長していないか0〜+ - 0点。
  • ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++。

NIVILの診断は、CPISスケールで7点以上で確認されていると考えられます。

CPISは日常的に実践するのに不便であることを考慮すると、変更されたバージョンがより受け入れられるようになりました。ドップラー（診断の規模と肺炎の重症度の評価）は、表に示されています。

感受性は92％、特異度は88％、6〜7点は中等度の肺炎、8〜9は重度、10以上は非常に重度の肺炎である。ドップラーの診断値が証明されています。その使用は、患者の動的モニタリング、ならびに治療の有効性を評価するのに有用である

肺炎の重症度の診断と評価の規模

インジケータ	意味	ポイント
体温、С	36.0~37.9 38.0~39.0 <36 0または> 39.0	0 1 2
白血球数、× 10 9	4.9-10.9 11 0-17 0または > 20個の棒 > 17.0または任意の数の若い形態の存在	0 1 2
pO2 / FiO2の呼吸指数	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
気管支分泌	+/-	0
	+++	2
肺に浸潤する（X線撮影の結果に基づく）	不在	0
	ローカル	1
	排水、両側、膿瘍	2

NPIVLの疑いのある患者のうち、3つの診断グループ

• 肺炎のグループ診断は、臨床的、X線的、微生物学的基準の存在下で信頼性があります。臨床経験が示すように、31％の患者で全範囲の診断徴候が検出されます。
• II群は、臨床検査室、臨床検査室、臨床検査室、放射線検査室、または検査室およびレンゲジノロジカル基準の存在下で、肺炎の可能性のある診断である。この「診断セット」は患者の47％で検出することができます。
• III群 - 疑いのある肺炎の診断 - 肺炎の臨床的または唯一の検査室または放射線学的徴候のみがある。この診断グループは、NPIVLの疑いのあるすべての患者の22％である。

IおよびIIの診断グループの患者には、抗菌療法が必須です。院内肺炎の疑わしい診断では、さらに動的なモニタリングが推奨される。

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院内肺炎の微生物学的診断の特徴

微生物学的検査のための材料のサンプリングは、抗菌療法の開始（または置換）の前に行われなければならない。

気管気管支樹からの材料の採取および微生物学的検査のために、以下の方法が最も一般的に使用される。

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診断的気管支鏡検査およびブロモ弁洗浄

この研究の前に、10〜15分間、FiO ₂ = 1.0で予備酸素化を行う。局所的麻酔薬の使用は、それらの可能な殺菌作用を考慮して制限されているので、この手順は全静脈麻酔の条件下で実施される。サンプリングは、放射線写真のデータから視覚的に決定される最も大きな損傷のゾーンから行われる。びまん性肺浸潤の場合、材料のサンプルは、右肺の中葉または左肺の靭帯部分から採取される。内部カテーテルからの下気道の脱着可能な（洗浄液）を滅菌チューブに入れ、直ちに微生物検査室に送達する。

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「盲目的に」保護されたカテーテルを使用する技術

FiO ₂ = 1.0の5分間の予備酸素化の後、カテーテルは気管内または気管切開チューブを通して最も遠位に注入される。その後、内部カテーテルを（内部のカテーテルを道路の汚染から保護するフィルムを破壊して）前進させます。内部カテーテルの近位端に取り付けられた滅菌シリンジ20mlを用いて吸引を行う。次いで、装置を気管内チューブから取り出し、取り外し可能な下気道を内部カテーテルから滅菌チューブに入れ、直ちに微生物検査室に送達する。

気管内吸引物の定量的培養物の診断上の重要性は、細菌汚染の程度および以前の抗生物質の使用に依存する。

人工肺換気に伴う院内肺炎の定量的診断法の感度と特異度

方法論	診断値、cfu / ml	感度、％	特異性、％
定量的気管内吸引	10 5 -10 6	67-91	59-92
"保護された"ブラシ生検	> 10 3	64〜100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69〜100
「保護された」BAL	> 10 4	82-92	ВЗ-97
「保護されたブラインド」カテーテル	> 10 4	100	82.2

気管支鏡的（侵襲的）な方法は、特別な装置の使用、追加の人員の誘引および低い再現性を必要とする。NPIVLの「侵襲的」診断は、長期治療結果に有意な改善をもたらさない。

院内肺炎の重症経過基準

• 重度の呼吸不全（BH> 30）。
• 心血管障害の発症（SBP <100 mmHg、DBP <60 mmHg）。
• 体温> 39℃または<36℃
• 意識の違反。
• 多国間または二国間の被害。
• 臓器不全の臨床徴候。
• 高白血球増加症（> 30x10 ⁹ / L）または白血球減少症（<4×10 ⁹ / l）。
• 低酸素血症（RAO ₂ <60 mmHgで）

手術患者における院内肺炎の抗生物質療法

十分な経験的療法を割り当てるには、以下の基本的な要素を考慮する必要があります。

• ICUにおける患者の滞在の疾病期間および換気の持続時間の原因となる病因に及ぼす影響、
• 特定の医療機関におけるNPIVD病原体の特異的組成および抗菌薬に対するそれらの感受性の特徴、
• NPIVLの病因スペクトルおよび抗菌剤に対する病原体の感受性に対する抗菌療法の効果。

手術患者における院内肺炎の経験的抗菌療法のスキーム

臨床状況	抗生物質療法の様式
外科患者の院内肺炎	II世代セファロスポリン（セフロキシム）、何antipsevdomonadnoy活性（セフトリアキソン、セフォタキシム）、フルオロキノロン（シプロフロキサシン、ペフロキサシン、レボフロキサシン）を有しないIII世代セファロスポリン、 アモキシシリン/クラブラン酸塩
換気装置のないICU患者の院内肺炎	III世代セファロスポリンはantipsevdomonadnoy活性（セフタジジム、セフタジジム）、セファロスポリンIV世代有する フルオロキノロンセフォペラゾン+のスルバクタムを
院内肺炎および SPONなし（APACHE IIが15未満）	Antipsevdomonadnoy活性を有するIII世代セファロスポリン（セフタジジム、セフタジジム）+アミカシン セファロスポリンIV世代（セフェピム） セフォペラゾン+スルバクタム フルオロキノロン（シプロフロキサシン）
NP ilv + SPON（APACHE II 15以上）	イミペネム+シラスタチン メロペネム セファロスポリンIV世代（セフェピム）±アミカシン セフォペラゾン+スルバクタム

ノート

• MRSAの合理的な疑いがある場合、レジメンのいずれかにバンコマイシンまたはリネゾリドを補充することができる。
• 嫌気性病原体に対する活性を持たない抗菌薬は、メトロニダゾールまたはクリンダマイシンと組み合わせる必要があります。

院内肺炎の抗生物質療法の無効の原因：

• 非外科的な外科的感染の焦点、
• 患者の状態の重症度（APACHE II> 25）、
• 病原体NPIVLの高い抗生物質耐性、
• 問題の病原体（MRSA、P.aeruginosa、Acinetobacter spp、S. Maltophilia）の持続性、
• 経験的療法（カンジダ種、アスペルギルス種、レジオネラ属種、P.カリニイ種）の作用の「スペクトル外」の微生物
• 重複感染（Enterobacter spp。、Pseudomonas spp。、真菌、Clostridium difficile）の開発、
• 薬の不適切な選択、
• 適切な抗生物質治療の後期開始、 
• 薬物の投薬レジメンの非遵守（投与経路、単回用量、投与間隔）
• 低用量および血漿および組織中の抗生物質の濃度。

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院内肺炎の予防

それはすべての要素を医療診断プロセスを包含する一般的なシステム感染の制御で行い、院内感染の様々なタイプのを防止することを目的としている場合防止NPIVLにのみ有効であることができます。ここでは、院内肺炎の予防を最も直接的に目的とした活動の一部を紹介します。そのような、例えば、感染性合併症を持つ患者の隔離、「1人の姉妹 - 一人の患者、」の原則の導入などの取り組み術前の期間を短縮、感染のタイムリーな検出と適切な外科衛生代替焦点は、当然のことながら、院内肺炎の予防に重要な役割を果たしているだけでなく、他の院内感染の形態であるが、より普遍的な性質を有し、この文書では考慮されていない。

このサブセクションに記載されているすべての要件は、科学的研究および実務経験の結果に基づいており、ロシア連邦の法律および国際的な実務データの要件を考慮しています。ここでは、その有効性の程度について、以下の順位付けシステムを使用しています。

結合のための要件と有効なデータが説得力を系統的に、実験的な臨床および疫学的研究（のランダム化比較試験（RCT）のメタ系統的レビュー、よく組織、個々の治験）を改善しました。本文には、1Aと記されています。

結合および音注目に値する、実験的臨床および疫学研究の数のデータを系統的誤差と高い因果関係の可能性（ランダム化なしのコホート研究、症例対照研究、等）の低い確率で、かつ説得力の理論的基礎を有するための要件。本文には - 1Bと記されています。

適用される連邦または地方の法律によって強制されなければならない要件。本文には - 1Bと記されています。

臨床または疫学研究の推定データに基づいており、一定の理論的根拠（多くの権威ある専門家の意見に依拠する）を実行するために推奨される要件。本文では、数字2で示されています。

しかし、実行に伝統的に推奨されていた要件は、実装のために "または"反対の決定的な証拠はなく、専門家の意見は異なる。本文では、番号3で示されています。

上記ランク付け制度は、活動の有効性の評価を意味するものではなく、そのデータが提案された活動の発展の基礎をなす研究の質と量のみを反映している。

内因性感染症と戦う

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吸引の予防

• それはすぐにその使用（1B）のための臨床徴候を取り除いた後は、そのような気管内、気管切開および（または）チューブの経腸（我々は、orogastralnye、-intestinalnye）などの侵襲的デバイスを、削除する必要があります。
• 敗血性急性肺傷害（APL）または急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の場合、非侵襲的機械的換気は効果がなく、生命を脅かす。
• 可能な限り、機械換気患者の気管挿管を繰り返すことは避けてください（1B）。
• 気管挿管によるNPVIL発症リスクは、気管内投与（1B）より高い。
• 超角空間からの秘密を永久に抱くことが望ましい（1B）。
• 気管挿管の前に（カフの収縮）、その秘密が超角宇宙から除去されることを確認する必要がある（1B）。
• 吸引肺炎の危険性が高い患者（IVL、経鼻胃腸管、鼻腸管）には、ベッドの頭端を30-45°（1B）上昇させる必要があります。
• 口腔咽頭のコロニー形成の防止に十分な便器中咽頭であるべきである - 肺炎の発生のリスクが高い粘液特殊吸引カテーテル、ならびに心臓手術後の患者における消毒溶液（クロルヘキシジンbigluconateの例えば0.12％溶液）を処理（2）及び他の患者（3） 。

外因性感染と戦う

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医療従事者の手の衛生

• 手指衛生は、手洗い、手の消毒剤、医療従事者の手の皮膚の美容ケアなど、さまざまな活動の一般的な用語です。
• 汚染の場合は、水と石鹸で手を洗ってください。他の場合は、アルコール性消毒剤（1A）を使用して衛生的な手で消毒してください。衛生的な手の消毒剤は、一時的な微生物叢を除去または破壊することを目的とする医療従事者の手の消毒剤である。
• 手が視覚的に汚れていても衛生的な防腐剤でなければなりません（1A）

衛生的な手の消毒剤を実行する必要があります：

• 患者と直接接触する前に、
• 中央の血管内カテーテルを病期分類する際に無菌手袋を着用する前に、
• 尿道カテーテル、末梢血管カテーテルまたは他の侵襲的装置の配置の前に、これらの操作が外科的介入を必要としない場合、
• 患者の無傷の皮膚と接触した後（例えば、脈拍または血圧を測定するとき、患者を移動させるときなど）、
• 手袋（1B）をはずした後。

患者ケアをきれいに患者の体の汚染領域からの遷移中に行われ、患者（2）の近傍に位置する（医療機器を含む）環境オブジェクトとの接触後にすべきである衛生消毒手操作。

防腐剤（1B）を含浸させた消毒用手ナプキン/ボールには塗布しないでください。

手指衛生を改善するための措置は、保健医療施設の感染管理プログラムの不可欠な部分であり、優先的な資金提供（1B）が必要です。

気管切開患者のケア

気管切開術は無菌条件下で行うべきである（1B）。

気管切開チューブの交換は滅菌条件下で行い、気管切開チューブは高レベル（1B）で滅菌または消毒する必要があります。

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気道衛生

気管気管支樹（TBD）の唾液分泌を行うときは、滅菌または清潔な使い捨て手袋を着用すべきである（3）。

呼吸器の分泌物を吸引するために開放系を使用する場合は、無菌の使い捨てカテーテル（2）を使用する必要があります。

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呼吸器のケア

1人の患者が使用期間（1A）のみに基づいて使用された場合、呼吸回路を交換するための特別な表示（明らかな汚染、誤動作など）があってはなりません。

再使用可能な呼吸回路を使用する前に、高レベル（1B-B）で滅菌または消毒してください。

適時に回路（1A）の凝縮液を除去する必要があります。

機械的換気を行う場合は、バクテリアフィルターを使用することをお勧めします（2）。

加湿器のリザーバを満たすには、滅菌蒸留水または低温殺菌蒸留水（1B）を使用する必要があります。

熱と水分フィルター（TBE）（2）を使用することをお勧めします。

クローズド吸引システム（ZAS）はすなわち、クローズドモードでの微生物学的分析のためのリハビリテーション、気管支肺胞洗浄及び吸気取り外し可能な気管気管支樹（LDP）のために設計されている。E.は完全に環境から分離条件の下で。「アグレッシブ」モードが潮の間のループ「患者人工呼吸器」に一体化閉鎖吸引システムを人工呼吸器では、そのようなシステムの目的は、「伝統的な」sanantsii LDPにおける気管内チューブの内腔を通って下気道の汚染の除去であり、換気パラメータの気管再調整手順の負の影響を減らしますフィルタおよび気管内チューブを含む。人工呼吸器は、固定加湿器システムを用いて能動加湿時に使用される場合、気管内チューブ、呼吸回路のY字型コネクタとの間に設置されています。

したがって、単一の密閉空間「ベンチレータ - 呼吸フィルタ - 閉吸引システム - 気管内チューブ - 患者」システムの遠位部分は、真空吸引管に接続された真空の制御ボタンとコネクタ、および、必要に応じて、実験室および微生物学研究のために気管気管支吸引を撮影する装置です。クローズド吸引システムは、外部環境との接触から吸引カテーテルの保護を必要とするので、その存在がカテーテル表面を持つ人材の手の接触を排除する特別な保護スリーブで覆われています。同時に保護スリーブ（潜在的に患者の細菌叢で汚染）に捕捉された空気は、気管内チューブへのカテーテルの導入は、外部環境に除去し、気管から注入カテーテル中に保護スリーブに外部から入った空気は、順番にすることができます患者の外来植物に汚染されている。再発気管再調整で両方向における空気の繰り返し妨害されない動きは、患者の相互感染の源と周囲の媒体区画なります。明らかに、保護スリーブと背面から移動する理想的な空気中で、微生物学「浄化」を渡す必要があります。このような観点から、集中治療室では、フィルタを使用してアプリケーションデータ自閉症スペクトルの瞬間に蓄積相互汚染環境のICU、患者の病原性微生物の可能性を排除する、内蔵抗菌フィルターそれ自身が設けられている真の閉吸引システムを使用することが好ましい院内気管気管支炎の数の有意な減少を示し、機械換気、切り株の前に機械的換気の開始から平均時間が大幅に増加に関連付けられている肺炎 長期の人工呼吸器の患者の呼吸器感染症の予防に有効であることができるvmonii。

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