重度の地域性肺炎

地域性肺炎は最も一般的なヒト感染症である。欧州における市中肺炎の発生率は2からロシアで年間1000人につき15年間1000人あたり10〜15の範囲です。この図は、患者1000人年あたり25-44 70歳以上と介護施設における高齢患者では年間1000人あたり68から114までの高齢患者ではかなり高い、毎年記録し、米国5〜6000000例で家をケアEP、患者の20％が入院を必要とする。集中治療ユニット内 - 概算により、市中肺炎のすべての100例のために（急性呼吸不全によって複雑市中肺炎、重症敗血症または敗血症性ショックを合併市中肺炎は、）の約10％の入院を必要とする約20人の患者、占めます。

ICD-10コード

• J13肺炎連鎖球菌による肺炎
• ヘモフィルスインフルエンザ菌によるJ14肺炎
• J15細菌性肺炎、他に分類されていないもの
  • J15.0 Klebsiella pneumoniaeによる肺炎
  • J15.1 Pseudomonas spp。による肺炎。
  • J15.2ブドウ球菌（Staphylococcus spp。）による肺炎。
  • J15.6他の好気性グラム陰性菌による肺炎
  • J15.7マイコプラズマ肺炎による肺炎
  • J15.8その他の細菌性肺炎
  • J15.9細菌性肺炎、原因不明
• J16.0クラミジア属菌による肺炎。
• J16.8他の確立された病原体による肺炎
• A48.1陸軍病

地域性肺炎の重症度と死亡リスクの評価

患者の症状の重症度の客観的評価 - 患者のルールを定義するための不可欠なツール、それを輸送する問題を解決する、疾患の転帰を比較するために、患者の治療（専門部署、集中治療ユニットなど）の最適な配置、治療の方法に応じて、ケアの質。

肺炎重症度尺度の使用、ならびに呼吸器共同体の調整会議の勧告は、治療費を大幅に削減し、治療の失敗を大幅に減らすことができる。

地域性肺炎の重症度と予後を評価する最も一般的なスケールの1つは、1997年にFineが提案したPSI（肺炎重症度指数）スケールである。このアルゴリズムを使用することにより、利用可能な危険因子に基づいて患者を分類することが可能である。このスケールによれば、肺炎の重症度の主な基準は、年齢、付随する病理、重要なパラメータの変化である。しかし、PSIの測定には、追加の実験室研究、血液および肺ラジオグラフィのガス分析が必要です。患者のポイントが多いほど予後不良である可能性が高い。一般に、第5類に属する患者は、重度の肺炎を有し、集中治療を必要とする。

地域肺炎患者の重症度に関する70の指標スケール

患者の特徴	ポイント	患者の特徴	ポイント
男性の年齢	年齢	呼吸数> 30 /分	+20
女性の年齢	年齢 - 10歳	血圧<90 mm Hg	+20
養護施設に滞在する	10	体温<36℃または> 40℃	+15
悪性腫瘍	+30	ヘマトクリット<30％	+30
肝臓の病気	+20	PH <7,35	+30
うっ血性心不全	10	尿素> 11mmol / l	+20
脳血管疾患	10	血液のナトリウム血清<130meq / L	+20
腎疾患	10	ヘマトクリット<30％	10
一般的な脳症状	+30	RAO 2 <60 mmHgで	10
心拍数> 125 /分	10	Plevralnyyvypotの	10

肺炎重症度指数に基づく患者の評価に依存した、地域性肺炎の患者の致死率

リスククラス	スコア	死亡率、％	処置の場所
私	50歳以上の患者で、併存疾患およびバイタルサインの変化なし	0.1	普遍的な
II	<70	0.6	普遍的な
III	71-90	0.9	病院
IV	91-130	9.3	病院
V	> 130	27.0	病院

CURB-65指数は、入院患者における高い潜在的な予後肺炎を有することが示されている5つの指標（4と1臨床検査）、から構成されています。これらの指標は、年齢、ODN、重度の敗血症または敗血症性ショックの徴候を反映する。最小リスクと呼ば0-1ポイント（死亡率1.5％）の患者2または3~5点、それぞれ死9及び22％のリスクを持っている人います。4-5ポイントの患者は、ICUの状態で治療を受けるべきである。同様に、インデックスCRB-65（評価基準として尿素インデックスなし）を簡素化し、高い予後値を検証してきました。インデックスは65縁石とCRB-65は、インデックスPSIと比べて利点を持っているCAPの重症度に基づいて、というよりも若い患者や診断未確定の併存疾患に起因する潜在的なエラーに肺炎の重症度の過小評価を避ける併存疾患、加えて、彼らのしています計算が簡単です。

比較的最近、8つの指標に基づいて新しいPS-CURXO-80スケールが提案された。予備データによると、このスケールは、PSIおよびCURB-65スケールよりもICU患者の入院適応症を判定するための信頼性の高い手段です。

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分類と定義

現代の分類は、肺炎を疾患の発症の状態に応じていくつかの群に細分する：

• 地域が取得した肺炎（保健施設外で取得）、
• 院内肺炎（医療機関で取得）、
• 吸引性肺炎、
• 免疫不全状態の人の肺炎。

この分類は、肺炎の様々な原因因子および抗生物質療法の選択に対する異なるアプローチによって正当化される。

すべての病院外肺炎は、重症度に応じて条件付きで3つのグループに分けることができます。

• 入院を必要としない肺炎（軽度の肺炎の患者は外来で治療を受けることができ、致死率は1〜5％を超えない）
• 病院内の患者の入院を必要とする肺炎（背景の慢性疾患および重度の臨床症状を有する患者、入院患者の死亡リスクは12％に達する）
• ICU患者の入院が必要な肺炎（重度の社会性肺炎の患者、致死率は約40％）。

したがって、重度の地域性肺炎は、死亡リスクが高いことを特徴とする肺炎であり、ICU患者の管理が必要である。

患者をICUに送る決定を決定する、重度の地域性肺炎の主な徴候：

• 呼吸不全、
• 重篤な敗血症または敗血症性ショック、
• 胸部X線写真による肺浸潤の有病率。

米国の胸部大会では、重度の社会性肺炎の基準が提案されたが、基準の新しい変更が以下に示されている（GOBA / ATB、2007）

少なくとも3つの小さな基準または1つの大きな基準の存在は、重度の合併症を確認する。肺炎、すなわち肺炎であり、これはICUにおける患者の入院を必要とする。

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重度の地域性肺炎の基準

入院時に評価される小さな基準：

• 呼吸数> 30分、
• PaO ₂ / FiO ₂ <250mm。。アート。
• マルチバール浸潤（胸部X線による）
• 混乱または混乱を招き、
• 尿毒症（血液尿素窒素> 20mg / dL）、
• 白血球減少（白血球減少<1mm ^3で 4000未満の血液白血球）の結果として、
• 血小板減少（血小板は100mm ³未満）、
• 低体温（体温<36℃）、
• 溶液が必要な場合、低血圧（収縮期血圧<90 mmHgまたは拡張期血圧<60 mm Hg）。

入院時または病気の全期間に評価された大きな基準：

• 機械換気の必要性、
• 昇圧剤の必要性を伴う敗血症ショック。

他の潜在的な基準には、低血糖症（糖尿病のない患者）、アルコール中毒、低ナトリウム血症、代謝性アシドーシスまたは乳酸塩レベルの増加、肝硬変、栄養失調が含まれる。

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重度の肺炎はどのように認識されていますか？

地域性肺炎の最も一般的な症状は次のとおりです。

• 咳、
• 痰の産生、
• 発熱、
• 息切れ、
• 胸の痛み、
• 悪寒、
• 喀血。

あまり一般的でない症状：

• 頭痛、
• 弱点、
• 筋肉痛、
• 関節痛、
• 失神、
• 下痢、
• 吐き気、
• 嘔吐。

身体検査は、発熱、頻呼吸、チアノーゼ、喘鳴、くすみ、増加した声の震えやbronhofonii、胸水の兆候を明らかにする。

肺炎球菌性肺炎の古典的徴候：

• 突然の発症（24-48時間）、
• 高熱、
• 悪寒、
• 胸膜痛、
• 錆びた痰の分離、
• 検査の過程で、口唇ヘルペスがしばしば見られ、肺結合と声門の徴候が見られる。

高齢患者の肺炎の臨床像は、若年患者の肺炎と著しく異なる場合があります。75歳以上の患者では、発熱および咳はそれぞれ15％および40％には存在しない。時々、高齢者の肺炎の兆候は、頻呼吸、頻脈、混乱した意識（患者の50〜75％）のみである。

胸部の放射線写真 - 肺炎を診断するための "ゴールドスタンダード"。空気中の気管支鏡像を伴う肺葉密封症（高密度の均一な浸潤）の症候群は、典型的な細菌によって引き起こされる肺炎に典型的である。両側の基底間質または網状赤血球浸潤は、非定型微生物によって引き起こされる肺炎においてより一般的である。しかし、X線画像は、臨床データと同様に、肺炎の病因を確実に確立することはできません。

病原体の種類にかかわらず、炎症プロセスは肺の下葉に最も頻繁に影響します。肺炎球菌性肺炎では、菌血症によって複雑化し、いくつかの葉のより頻繁な関与および胸水の存在がこのプロセスにおいて観察される。ブドウ球菌性肺炎、多巣病変、膿瘍、肺気腫、自然気胸の特徴的な放射線写真所見。肺炎のために膿瘍を形成するために、上葉（最も右）及び肺実質の破壊を含む典型的なプロセスにおいて、C.ニューモニエによって引き起こされます。膿瘍形成はまた、嫌気性菌、真菌、マイコバクテリアにより引き起こされる肺炎で観察され、ほぼ肺炎球菌、肺炎マイコプラズマ、C.ニューモニエにより引き起こされる肺炎で発生することはなかったです。

ごくまれに、肺炎患者の胸部X線写真では偽陰性の結果が得られます。

• 患者を脱水するとき、
• 好中球減少症、
• ニューモシスチス肺炎、
• 病気の初期段階で（病気の発生から最大24時間）。

困難な場合には、この方法がより敏感なので、胸部のCTを行うことが可能である。

研究室の研究方法

ICUの検査では、動脈血および基礎血液検査のガス分析が含まれている必要があります。一般的な血液検査は、肺炎患者のルーチン診断検査です。低い値は細菌の性質を排除しないが、15x10 ⁹ / lを超える血液白血球の数は、肺炎（しばしば肺炎球菌）の細菌性の性質を支持する強い議論である。いくつかの生化学検査（尿素、グルコース、電解質、肝機能マーカー）は、通常、疾患の重篤度を評価し、付随する病理（腎臓または肝臓の不全）を同定するために行われる。

C反応性タンパク質は、細菌性および非細菌性肺炎の鑑別診断に使用することができない。そのレベルはその重症度と弱い相関があります。しかし、肺炎の臨床経過は、C反応性タンパク質の濃度の変化によく対応する.C反応性タンパク質、IL-6およびプロカルシトニンは、独立した予後値を有する。

微生物学的検査

微生物学的研究は、特に最も重症の患者において、治療の選択を助けることができる。ICUに入院した重篤な肺炎の患者はすべて、以下の微生物学的研究を行うことが推奨される：

• 血液の研究、
• グラム染色および痰培養または下気道からの物質、
• 胸膜液の分析（もしあれば）
• 尿中レジオネラ属菌および肺炎連鎖球菌抗原の研究、
• 冬のインフルエンザウイルスおよびRSウイルスの検出のための直接免疫蛍光法による気道の下部からの物質の研究、
• Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia pneumoniaeおよびLegionella spp。の検出のためのPCRまたは培養による下気道からの材料の検査。信頼性の高いテストが利用可能で、
• レジオネラ属の血清学的検査 PCR診断の不在下での初期および動的での非定型病原体の検出を含む。

血液（2つの部位から採取した血液）の微生物学的研究は、抗生物質療法の前に、できるだけ早く行うべきである。合計で、血液の陽性培養物が4-18％の症例で検出され、主な病原体はS.pneumoniaeである。

深い咳により得られた喀痰標本は、分析に適していると考えられる。人工換気の患者では、気管支吸引液を細菌検査に使用する。これらの方法を使用する場合の作物の陰性結果は、すべての症例の30〜65％で得られる。ある種の問題は、肺炎の患者の10〜30％が喀痰を持たず、分析のために喀痰を服用する前に患者の15〜30％が既に抗生物質を受けているという事実に関連する。

微生物学的診断の具体的な方法としては、尿中の微生物の抗原を検出する方法が用いられる。（レジオネラ感染症の全症例の80％を担う）S.ニューモニエ及びレジオネラニューモフィラ血清グループ1の抗原の検出のために現在利用可能な試験、50から84パーセントの方法の感度および特異 - 90％以上。

特定の微生物（Chlamydophila、Mycoplasma、Legionella）を喀痰や吸引液から単離する迅速な方法として、PCR法を用いることができる。しかし、この方法はまだ標準化されておらず、結果の解釈が難しい場合があります。

血清学的方法は、肺炎の病因の最初の評価に役立つものではなく、通常は日常的な使用には推奨されない。彼らは遡及分析のために非常に重要である可能性があります。血清学的検査は、通常、非定型細菌を同定するために実施され、ペア血清（2〜4週の間隔で）におけるIgG抗体のレベルの評価を含む。肺炎連鎖球菌感染症患者の30〜60％の症例において、低温血球凝集素の力価の上昇が1 64より大きい。しかしながら、この試験は、疾患の発症からわずか1週間後に陽性となる。IgM対M肺炎の診断力価を達成するためには、およそ1週間必要であり、また、C.ニューモニエに対するIgMの診断力価に達するためには、約3週間が必要である。レジオネラspp。に対する単一のIgG力価の検出。急性レジオネラ症感染を検出するには1 256以上が十分であると考えられるが、この方法の感度はわずか15％である。

口腔咽頭の微生物叢による検体の汚染 - 喀痰および吸引液の分析の欠如。この欠点を克服することは、経皮的吸引、細い針を用いた経胸腔吸引、および保護ブラッシング生検およびBALの実施による気管支鏡検査などの方法である。最初の2つの方法は、実際には実際には使用されていません。なぜなら、それらは非常に外傷的であり、副作用の発生を伴うからです。気管支鏡検査法は、主に病院の肺炎の患者に使用され、重度の患者にのみ使用される地域性肺炎が使用される。保護された刷毛生検を実施する場合、10 ^3を超える1ml中の多数のコロニー形成単位が、肺炎の診断のための細菌の診断力価であると考えられ、BALFについては10 ⁴を超える。

地域性肺炎の微生物学

病原体の微生物学的同定は、全ての肺炎の症例の40〜60％においてのみ可能である。ヨーロッパで行われた前向き研究の結果に基づいて、EPの原因物質の構造を以下に示す。

地域性肺炎の病因

患者に入院する必要がない肺炎	病院で入院が必要な肺炎	ICUでの入院が必要な肺炎
肺炎連鎖球菌	肺炎連鎖球菌	肺炎連鎖球菌
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	スタフィロコッカスアウレウス
ヘモフィルスインフルエンザ	クラミドフィラ・ニューモニエ	レジオネラ属種
クラミドフィラ・ニューモニエ	ヘモフィルスインフルエンザ	グラム陰性菌
ウイルス（a）	レジオネラ属種
	嫌気（栄養ある）
	ウイルス（a）

注意 - インフルエンザAおよびBウイルス、アデノウイルス、呼吸器合胞体ウイルス、パラインフルエンザウイルス。

肺炎球菌 - 厳しい市中肺炎（約22％）の主な原因物質は、全ての最大3分の2を占めることは菌血症黄色ブドウ球菌、レジオネラ・ニューモフィラおよびグラム陰性菌（肺炎桿菌、緑膿菌、など）との肺炎の原因となるも重いの発生に重要な役割を果たしています市中肺炎。北欧諸国で - レジオネラ属菌感染は暖かい気候（地中海諸国）とまれと地域で主に発見されました。誤嚥性肺炎で創世記肺炎小さいが有意な増加で嫌気性微生物の役割 - すべての50％までは、ウイルス感染が重い肺炎の約5％を担当している原因となります。パラインフルエンザウイルス、アデノウイルス、呼吸器合胞体ウイルス - この場合には、主な重要性は、インフルエンザウイルス、以下です。ウイルス性肺炎は主に秋と冬に旬の発生を区別しています。

疫学的要因と地理的状況を知ることは、地域社会が獲得した肺炎の病因を推測するのに役立ちます。

既知病因の地域性肺炎の発症リスク要因

リスク要因	病原体
COPDおよび/または気管支喘息	ヘモフィルス・インフルエンザ、グラム陰性腸内細菌、シュードモナス・アエルギノサ
最近の入院	グラム陰性腸内細菌、Pseudomonas aeruginosa
抗生物質による最近の治療	グラム陰性腸内細菌、Pseudomonas aeruginosa
小さな吸引	混合感染、嫌気性菌
大規模な欲望	グラム陰性腸内細菌、シュードモナス・アエルギノサ、嫌気性菌
インフルエンザ	Staphylococcus aureus、Streptococcus pneumoniae、Haemophilus influenzae
牛との接触	Coxiella burnetii
鳥との接触	クラミジア・シッタタキ
静脈内薬剤の使用	スタフィロコッカスアウレウス（メチシリン感受性またはメチシリン耐性）
最近の地中海沿岸への旅行	レジオネラ属種
最近の中東または米国の南への旅行	Histoplasma cAPSulatum
グルココルチコイドによる長期治療	緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）、アスペルギルス種（Aspergillus spp）

比株肺炎球菌、ペニシリン耐性、いくつかの国では60％以上。ロシアの研究によれば、肺炎球菌分離株の発生率は、ペニシリンに耐性である、また、ロシアにおけるマクロライド低肺炎球菌性の10％を超えない（6から9パーセント）が、同時に非常に高いテトラサイクリンに対する耐性およびコトリモキサゾール（30 41％、それぞれ）。

抗生物質に対する肺炎球菌耐性の発症の危険因子：

• 65歳以上の患者の年齢、
• 養護施設に滞在し、
• 過去3ヶ月間β-ラクタム抗生物質による治療、
• アルコール依存症、
• 複数の付随する疾患。

我々の国のインフルエンザ菌に対するアミノフェニリン耐性のレベルも小さく、5％を超えないが、インフルエンザ菌の全菌株の約30％がコルトリオキサゾールに感受性でない。

重度の地域性肺炎の治療

治療の目的

病原体の撲滅、地域性肺炎の臨床像の解決、適切なガス交換の提供、治療および合併症の予防。

抗生物質療法

初期治療は経験的でなければならない。十分な抗生物質治療の迅速な開始は、成功した治療の鍵である。治療は、入院後最初の2〜4時間以内に、病院に入院してから1時間以内に開始する必要があります。

抗微生物製剤の最初の選択は、実験的に（すなわち、微生物学的研究の結果が得られるまで）実施される。

• 少なくとも最新の研究方法の助けを借りても責任ある微生物を検出することはできず、既存の微生物学的方法はむしろ非特異的で無感応であり、
• 適時に正確に選択された経験的治療が疾患の転帰を改善することができる一方、肺炎の異栄養療法の遅延は肺炎の合併症および致死のリスクの増加を伴うが、
• ほとんどの場合、臨床像の評価、放射線学的変化、付随する疾患、危険因子および肺炎の重篤度は、適切な治療の選択について正しい決定を下すことを可能にする。

有害な結果はしばしば不適切な抗生物質処方と関連するため、初期抗生物質療法の妥当性が必須要件である。

• 肺炎の重篤度および追加の危険因子に依存する最も可能性の高い病原体のスペクトル、
• 抗菌性の局所特性、
• 特定の患者のための抗生物質の忍容性および毒性。

そしてマクロライド（クラブラン酸と組み合わせた又はアモキシシリン）第三世代セファロスポリンの初期治療所定の組み合わせのような重篤な肺炎に。いくつかの遡及的研究によれば、そのような計画は、定型および非定型微生物に対する薬剤組み合わせの活動だけでなく、マクロライド細菌産物の前炎症効果を減少させる能力だけでなく、説明されている死亡率の減少を伴うことができます。代案は、第3世代セファロスポリンと呼吸用フルオロキノロンの組み合わせです。レジオネラ属菌に感染した疑いがある場合。非経口リファンピシンをこれらの調製物に加える。

それがリスク要因の腸内細菌および/または緑膿菌の激しい市中肺炎グラム同定を持つ患者のための異なる初期経験的抗菌薬治療を必要とするので、それは必要不可欠です。ある研究によると、4つのリスク要因（COPD /気管支拡張症、最近の入院、最近の抗生物質治療と推定さ誤嚥）の3の存在は、グラム陰性腸内細菌や緑膿菌による感染の50％のリスクを意味します。緑膿菌感染を連続的に（>日当たりプレドニゾン10 mg）を、ならびに任意の喫煙患者からの急速進行性肺炎を有するグルココルチコイド療法で治療された患者に心に留めておくべきです。

シプロフロキサシンまたはアミノグリコシドと組み合わせて抗緑膿菌活性を有する第三世代セファロスポリン（セフタジジム、セフェピム）またはカルバペネム（イミペネム、メロペネム）を含むように緑膿菌の高いリスクを有する市中肺炎の患者の経験的抗菌療法。

重度の地域性肺炎患者の推奨治療レジメン

P緑膿菌感染の危険因子はない	Klavulanovoy kislotoyとIN /またはセフトリアキソンで/またはアモキシシリンセフォタキシムに/およびマクロライド中/（アジスロマイシン又はクラリスロマイシン）中 で/中に/でklavulanovoy kislotoyとrespiratornыyftorhinolonとIN /またはアモキシシリンセフォタキシムに/またはセフトリアキソン（モキシフロキサシンまたはレボフロキサシン）
Pアエルギノサ感染の危険因子	抗緑膿菌β-ラクタム/（セフタジジムまたはセフェピムまたはピペラシリン/タゾバクタムまたはイミペネム又はメロペネム）およびフルオロキノロン/（シプロフロキサシンまたはレボフロキサシン）に 抗緑膿菌β-ラクタム/ V（上記参照）およびアミノグリコシドで/アジスロマイシンと 抗緑膿菌ベータ呼吸におけるフルオロキノロン/（レボフロキサシンもしくはモキシフロキサシン）を有するラクタム/ V（上記参照）およびアミノグリコシド/

疑わ吸引起源のために重症肺炎は、クラブラン酸、スルバクタムとセフォペラゾン、クラブラン酸チカルシリン、ピペラシリン/タゾバクタム、カルバペネム（メロペネム、イミペネム）とアモキシシリンを処方します。さまざまな病原体の組み合わせが5〜38％の患者に認められるが、その病気の結果に対する効果はまだ確立されていない。

同時に、重度の地域性肺炎を有する患者は、そのようなアプローチが疾患の転帰に影響を及ぼす可能性があるため、病因学的診断を改善するよう努力すべきである。「指向性」療法の利点は、処方薬の数を減らし、治療コストを削減し、治療の副作用の数を減らし、微生物の耐性株の選択可能性を低下させる。特定の病原体が単離されると、適切な処置が行われる。

同定された特定の病原体に対する推奨処置

原因エージェント	推奨処置
中程度に耐性の肺炎連鎖球菌<2mg / dL	高用量のアモキシシリン、第3世代セファロスポリン、呼吸用フルオロキノロン
高耐性肺炎連鎖球菌> 2 mg / dL	呼吸用フルオロキノロン、バンコマイシン、リネゾリド
メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）	第二世代セファロスポリン、クリンダマイシン、呼吸器フルオロキノロン
メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）	バンコマイシン、おそらくリファンピシン、リネゾリド
アンピシリン耐性インフルエンザ菌	アモキシシリン/クラブラン酸塩およびアモキシシリン/スルバクタム、respiratoorhinolonyの
Mycoplasma pneumoniae	マクロライド、呼吸用フルオロキノロン、ドキシサイクリン
クラミジア・ニューモニエ	マクロライド、呼吸用フルオロキノロン、ドキシサイクリン
レジオネラ属種	呼吸器フルオロキノロン類、マクロライド類、おそらくリファンピシン、アジスロマイシン
Coxiella burnetii	マクロライド、呼吸用フルオロキノロン
Enterobactenaceae	第3世代のセファロスポリン、カルバペネム（拡張スペクトルのβ-ラクタマーゼ産生者の場合の選択薬剤）、阻害剤保護ベータラクタム、フルオロキノロン
シュードモナス・アエルギノサ	抗糖尿病性β-ラクタムおよびシプロフロキサシンまたはレフフロキサシン
Acmetobacter baumannu	第3世代のセファロスポリンとアミノグリコシド
Burkholderia pseudomallei	カルボペネム、セフタジジム、フルオロキノロン類、共トリモキソソール
嫌気（栄養ある）	阻害剤で保護されたβラクタム、クリンダマイシン、カルバペネム

抗菌療法に対する答えは、生物の免疫反応性、疾患の重篤度、原因病原体、放射線写真による肺炎の長さに依存する。抗生物質療法に対する主観的反応は、通常、治療開始から1〜3日以内に観察される。客観的な対応には、発熱、臨床症状、検査室指標および放射線写真の変化の評価が含まれる。

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地域性肺炎患者の安定化の基準

• 体温<37.8℃、
• パルス<100 /分、
• CHDD <24 /分、
• 収縮期血圧> 90mmHg、
• SAO ₂ > ra02 90％、または> 90mmHgを、
• osごとに液体と食品を受け取る能力、
• 正常な精神状態

臨床状態の安定化により、静脈内から経口の抗菌薬に切り替えることが可能である。このアプローチは、同じ抗生物質が使用される場合には「段階的」療法として、1つの静脈内抗生物質が別の経口薬で置き換えられた場合には「連続的」療法として定義される。段階的または逐次療法の使用は、治療費を大幅に削減し、病院における患者の滞在期間を短縮することができる。逐次療法による経口抗生物質は、高い生物学的利用能を有するべきである。

重度の地域性肺炎のための抗生物質療法の期間は、通常10日以上である。例えば、レジオネラ属菌（Resionella spp）のような細胞内病原体によって引き起こされる肺炎については、少なくとも14日間処置を続けるべきである。さらに、黄色ブドウ球菌およびグラム陰性細菌によって引き起こされるAE患者では、より長い期間の抗菌治療（14〜21日）が推奨される。

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全身性疾患の治療

抗菌薬 - 肺炎患者に対する治療法の基礎が、重症肺炎の患者の状況では、肺炎の合併症の予防のために非常に重要な治療（呼吸不全、敗血症性ショック、など）です。

中程度の低酸素状態において（S O ₂ 80から89パーセント）は、患者の状態に十分な呼吸努力の下で、保存意識及び感染の高速逆動力学は、単純な鼻マスク（のFiOによって吸入低酸素血症酸素の可能な補正である₂フィードバッグと45から50までパーセント）またはマスク（FI0275~90％）。

肺と肺の間に有意な非対称性を伴わない重篤な肺がんの肺動脈における機械的換気への適応症およびアプローチは、ARDS患者の管理の戦略と大きく異なるものではない。

伝統的な呼吸支援の代替 - フェイシャルマスク付きNVL 研究の1つによれば、NVLは患者の75％でガス交換を改善し、地域性肺炎患者の60％において気管挿管を回避することができる。重度の地域性肺炎に罹患しているCOPD患者では、NVLの良好な効果が達成される。他の付随する病状を有する患者にNVPを使用する必要性については論争がある。非侵襲的換気の原理は他のすべての状況と同じです。

重度の地域性肺炎における非侵襲的肺換気の適応症：

• 安静時の呼吸困難、CRP> 30分、
• PaO ₂ / FiO ₂ <250mmHg、
• パコ₂、> 50 mmHgでまたはpH <7.3。

重度の地域性肺炎におけるNVPの使用は、気道がうまく消耗し、ODNの発症初期に、COPD患者の背景に正当化される。

特に困難なのは、片側（非対称）肺傷害の背景に対してODN患者に換気補助を行うという問題である。片側性肺炎患者の酸素供給を改善するためのいくつかのアプローチが提案されている：

• 薬理学的薬物（アルミトリン、吸入性一酸化窒素）の使用、
• 定期的に患者に健康な側の位置を与え、
• 肺の別個の換気、異なるコンプライアンス、および健康で「病気の」肺におけるPEEPの様々な必要性を考慮に入れる。

独立した（別個の）換気の適応：

• 低酸素血症、高FiO ₂およびPEEP に対して不応性であり、
• PEP誘発性の酸素化の悪化および分流血流の割合の増加が、
• 罹患していない肺の過膨張および罹患した肺の虚脱の発生、
• PEEPの使用に応答した血行動態の著しい低下。

このタイプの換気は、罹患した肺のみにおいてPEEPの選択的使用を可能にし、したがって気圧障害および血行力学的障害を発症するリスクを低減する。独立した換気を行う場合、2つのチャネルと2つの膨張可能な袖口を有する挿管チューブが使用される。

最初のステップ療法投与溶液中で重症敗血症および敗血症性ショックを有する患者は、循環液の体積（最もコロイド）を充填します。いくつかのケースでは、溶液の投与は、循環障害を矯正するのに十分であり得る。彼らが効果がないときは、昇圧剤を処方する。重度の地域性肺炎におけるグルココルチコイドの有効性はまだ証明されていない。疑われる副腎不全（前回受信グルココルチコイドを有する患者）グルココルチコイド（5-10日間ヒドロコルチゾン100mgを1日3回）の低用量の可能な使用の場合には「不応性」敗血症性ショックによる。

敗血症性ショックを有する地域性肺炎の重度の患者の治療のための新たな勧告には、活性化プロテインC-ドロトレコギンアルファの使用が含まれる。薬物は、死亡率の最大減少ドロトレコギンアルファを用いて肺炎連鎖球菌によって引き起こされる重度のCAPを有する患者において注目25上APACHE IIスコアの合計スコアと敗血症性ショックを有する患者において推奨されます。APACHE II、重度の市中肺炎または敗血症性ショックを有する患者におけるドロトレコギンアルファのための適切な指示によって、患者の重症度の他に少なくとも二つの器官系の障害の存在があります。

血栓塞栓性ODN患者における予防的治療のLMWH（エノキサパリンナトリウム40 mg /日ナドロパリンカルシウム、又は0.4〜0.6ミリリットル/日）を15〜5.5％の頻度を低減し、塞栓合併症を防ぎ

地域社会に感染した肺炎では、ナイスタチン、NSAID、抗ヒスタミン薬などの使用は示されていない。

重度の地域性肺炎の予後は何ですか？

ICUに入院した重度の地域性肺炎患者の死亡率は高い（22〜54％）。重篤な地域性肺炎の患者の予後に関する前向き研究では、予後不良の主な要因は次のとおりであった。

• 70歳以上の年齢、
• 機械的換気を行い、
• 両側性肺炎の局在化、
• 菌血症、
• 敗血症
• 変力的支持の必要性、
• 抗生物質療法の開始の無効、
• 緑膿菌の感染。

PSI、CURB-65、およびCRB-65のバリデーションされた指標は、地域性肺炎の経過を予測するための良いツールとなった。加えて、いくつかの簡単なアルゴリズムはまた、それが可能例えば、死亡リスクの増加と、重度の市中肺炎を有する患者を同定するために行い、三つのパラメータのうちの2つの存在（心拍数>分あたり90、BPの_SYST <80ミリメートル水銀、およびLDH> 260 IU / L）これらの症状のない患者と比較して、患者の死亡リスクが6倍に増加する。

肺炎球菌、レジオネラ属種、肺炎桿菌、緑膿菌などの微生物を検出すると、原因因子もまた患者の死亡率の予後に影響を及ぼす。