原発性副甲状腺機能亢進症

原発性副甲状腺機能亢進症はどの年齢でも発症する可能性がありますが、小児が発症することは稀です。遺伝性の副甲状腺機能亢進症は、通常、小児期、思春期、若年成人期に発症します。

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疫学

1970年代初頭、米国、そしてその後西ヨーロッパで自動生化学血液分析装置が一般診療に導入され、これらの国の医療制度において、すべての外来患者と入院患者の定期検査項目に血中総カルシウム濃度が必須項目として追加されたことで、この疾患の有病率の概念は劇的に変化しました。この革新的な検査・診断アプローチにより、一見「無症状」に見える原発性副甲状腺機能亢進症の患者が、従来の臨床検査ではほとんど診断されなかったであろう膨大な数で発見されました。発症率は数年間で5倍に増加し、従来は骨の重篤な破壊的変化、腎結石、精神および消化器系の合併症を伴うと考えられていたこの疾患の概念は劇的に変化しました。この疾患は長期にわたる低症状の潜伏期を有し、病態構造は消失した亜臨床型が支配的であることが明らかになりました。

世界の先進国では毎年、何万人（米国では10万人）もの新しい副甲状腺機能亢進症患者が確認され、そのほとんどが外科的治療を受けています。

このような高い罹患率は、集団内に既に蓄積されていた軽症症例の「捕捉」効果によって説明されました。1990年代までに罹患率は低下し始めましたが、血中カルシウム検査制度が後発で導入された国々では、罹患率が流行的に増加する状況が再現されました（例えば、中国の北京）。ロチェスター（米国ミネソタ州）で行われた大規模疫学研究によって推定された現在の罹患率は、人口10万人あたり75人から21人に減少しており、これは既に蓄積されていた症例の「流出」によって説明されます。

しかし、ヨーロッパの 55 ～ 75 歳の女性における原発性副甲状腺機能亢進症の発生率に関する最近の詳細な調査では、1000 人中 21 人という依然として高い発生率が判明しました。これは一般人口では 1000 人中 3 人ということになります。

様々な原因で死亡した人々の副甲状腺の剖検研究データも同様に興味深いものです。様々な形態の副甲状腺機能亢進症に対応する形態学的変化の頻度は、全剖検例の5～10%です。

原発性副甲状腺機能亢進症の発生率の変化に影響を与える可能性のあるいくつかの要因について考察する。その一つとして、ビタミンD欠乏症の発生率が予想外に高いことが挙げられる。特に高齢者においては（南欧諸国においてさえも）、ビタミンD欠乏症の発生率は高カルシウム血症を軽減する（いわゆる正常カルシウム血症の原発性副甲状腺機能亢進症の症例数を増加させる）が、臨床症状の重篤化につながる。

その他の原因としては、電離放射線の影響が考えられます。電離放射線は、30～40年の潜伏期間の後に罹患率の急増を引き起こす可能性があります（例えば、チェルノブイリ原発事故、核兵器実験、小児期の治療用放射線照射などの人為的事故によるもの）。

社会的要因としては、経済効率が悪く医療制度が後進的な国々では高カルシウム血症の臨床検査体制が未発達であること、そして先進国では医療費の削減が進んでいることなどが挙げられます。そのため、西欧では血中カルシウムの生化学検査は徐々に廃止され、代謝異常が疑われる場合にのみ検査が行われるようになっています。一方で、高齢者の骨粗鬆症スクリーニングへの関心が高まっており、必然的にこのリスク群に多数の新規患者が発見されることになります。

実際の発症率は時間の経過とともにほとんど変化しないという興味深い裏付けとして、韓国の科学者による最近の研究が挙げられます。この研究では、甲状腺結節の存在により超音波検査と針生検で検査した 6,469 人の患者のうち 0.4% に副甲状腺腺腫が偶発的な発見 (副甲状腺偶発腫) として認められたことが確認されました。

そのため、原発性副甲状腺機能亢進症の検出率が人口4600万人あたり年間150～200件を超えないウクライナは、この問題に対する姿勢を根本的に変え、高カルシウム血症症例の大規模なスクリーニングを導入し、すべての医学分野の医師の原発性副甲状腺機能亢進症に関する知識レベルを高める必要性に直面しています。

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原因 原発性副甲状腺機能亢進症

原発性副甲状腺機能亢進症における副甲状腺ホルモンの合成および分泌増加の原因は、1つまたは複数の病理学的に変化した副甲状腺です。症例の80％において、このような病理は散発的に発生する単一の良性腫瘍、すなわち副甲状腺腺腫です。副甲状腺の過形成は、通常すべての腺に影響を及ぼしますが（常に同時に発生するとは限りません）、症例の15〜20％で発生します。症例の3〜10％（さまざまな臨床シリーズのデータによると）では、原発性副甲状腺機能亢進症の原因は複数の腺腫（99％では2倍）である可能性があり、これらは副甲状腺の過形成とともに、いわゆる多腺性疾患のグループを形成します。現在、多くの著者は、副甲状腺の複数の腺腫の発生頻度の高さ、あるいは発生確率自体に疑問を呈し、腺腫と過形成を確実に区別することは事実上不可能であると主張しています。

遺伝子マーカー、腺腫の単クローン性の原理、そして肉眼的および組織学的に異なる基準の複合的な適用によっても、正常で変化のない副甲状腺の切片が標本中に同時に存在しない場合、腺腫と過形成を区別することはできません。多くの場合、多腺性副甲状腺病変は、既知の遺伝性症候群のいずれかに該当するか、明確な症候群の根拠がない遺伝性の家族性病変です。

まれに（高カルシウム血症のスクリーニングが利用できない国では主にそうであるように、臨床的に診断された症例では 1% 未満または 2～5%）、副甲状腺機能亢進症は副甲状腺がんによって引き起こされます。

副甲状腺の腫瘍および腫瘍様形成の病理形態学的分類は、世界保健機関が推奨する内分泌腫瘍の国際組織学的分類に基づいており、これらの腺の以下の病理学的変異を特定しています。

1. 腺腫：
   • 主細胞腺腫（主細胞腺腫）
   • 腫瘍細胞腫;
   • 空胞細胞を伴う腺腫;
   • 脂肪腺腫。
2. 非典型腺腫。
3. 副甲状腺の癌。
4. 腫瘍様病変：
   • 一次主細胞過形成;
   • 空胞細胞の一次性過形成;
   • 三次性副甲状腺機能亢進症に関連する過形成。
5. 嚢胞。
6. 副甲状腺症。
7. 二次性腫瘍。
8. 分類できない腫瘍。

原発性副甲状腺機能亢進症における副甲状腺病変の病理形態学的画像の典型的なバリエーションを、組織学的構造の簡単な説明とともに図 6.1 ～ 6.6 に示します。

原発性副甲状腺機能亢進症のまれな原因として、副甲状腺嚢胞が挙げられます。臨床的および検査的に、このような病理は通常、無症候性または軽度の副甲状腺機能亢進症に該当し、超音波検査では甲状腺に隣接した無エコー像が明らかになります。鑑別診断のための穿刺生検では、吸引液が完全に透明（水晶のような透明な水）であることから、医師は注意を払う必要があります。甲状腺リンパ節の穿刺では、嚢胞液は黄褐色、血性、またはコロイド性を示すため、このような状態は起こりません。吸引液中の副甲状腺ホルモン含有量の分析は診断に役立ちます。副甲状腺嚢胞の場合、患者の血液と比較しても、副甲状腺ホルモン含有量が著しく高くなります。

原発性副甲状腺機能亢進症の根底にある、細胞外カルシウム濃度に満たない副甲状腺からの副甲状腺ホルモン分泌の過剰は、血中カルシウム濃度の正常範囲に対する副甲状腺細胞の感受性低下、または分泌細胞の質量と数の絶対的増加によって引き起こされます。後者のメカニズムは副甲状腺過形成の特徴的なものであり、前者はより普遍的なメカニズムであり、腺腫と一部の腺過形成の両方における副甲状腺ホルモンの過剰産生を説明できます。この発見は10年ほど前に行われました。Kiforらは1996年に、カルシウム感受性受容体に関連する副甲状腺細胞膜の特異的Gタンパク質の発現が、腺腫細胞では正常副甲状腺の2分の1であることを示しました。これは、副甲状腺ホルモン産生の抑制に必要な細胞外Ca++濃度の大幅な上昇につながります。この異常の原因は主に遺伝によるものです。

しかし、遺伝医学の明らかな進歩にもかかわらず、原発性副甲状腺機能亢進症のほとんどの症例の病因は依然として不明です。原発性副甲状腺機能亢進症を引き起こす、あるいはその発症に密接に関連する遺伝性疾患のいくつかのグループが発見されています。

最も研究されている遺伝学的根拠は、原発性副甲状腺機能亢進症の遺伝性症候群変異体、すなわち多発性内分泌腫瘍症候群（MEN 1 または MEN 2a）、副甲状腺機能亢進症顎腫瘍症候群（HPT-JT）です。

家族性孤立性副甲状腺機能亢進症 (FIHPT) および孤立性家族性副甲状腺機能亢進症の特殊な形態である常染色体優性軽度副甲状腺機能亢進症または高カルシウム尿症を伴う家族性高カルシウム血症 (ADMH) には遺伝的根拠があります。

家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（FHH）および新生児重症副甲状腺機能亢進症（NSHPT）も、3番染色体上のカルシウム感知受容体（CASR）をコードする遺伝子の変異に関連する遺伝性症候群です。ホモ接合体の患者は重症新生児副甲状腺機能亢進症を発症し、緊急副甲状腺全摘出術を行わない限り、生後数週間以内に高カルシウム血症により死亡に至ります。ヘテロ接合体の患者は家族性良性低カルシウム尿性高カルシウム血症を発症しますが、これは原発性副甲状腺機能亢進症との鑑別が必要です。通常、生命を脅かすものではなく、患者の健康状態への影響もほとんどありません。この遺伝性疾患の亜型には手術は適応とされません。

MEN 1症候群（別名ウェルマー症候群）は、複数の内分泌器官（主に副甲状腺、下垂体、膵内分泌細胞）の遺伝的要因による遺伝性腫瘍病変であり、その原因はMEN 1遺伝子の不活性化変異です。この遺伝子は染色体llql3に局在し、10個のエクソンを含み、神経外胚葉由来の腫瘍抑制因子であるメニンタンパク質をコードしています。同時に、体細胞における同様の変異が、散発性（非遺伝性）の内分泌腫瘍の発生において重要な役割を果たすことが証明されており（副甲状腺腺腫の21%、ガストリノーマの33%、インスリノーマの17%、気管支カルチノイドの36%）、この遺伝メカニズムの普遍性がかなり高いことを示している可能性があります。

MEN 2a症候群（シップル症候群とも呼ばれる）は、甲状腺（髄様C細胞癌）、副腎髄質（褐色細胞腫）、および副甲状腺（主に1～2個の腺の過形成または腺腫）に病変を生じます。この症候群は、10番染色体上のRetプロトオンコ遺伝子の活性化生殖細胞系列変異によって引き起こされます。

HPT-JT 症候群は、染色体腕 lq に位置する HRPT2 遺伝子の生殖系列変異が原因で発生しますが、家族性孤立性副甲状腺機能亢進症 (FIHPT) は遺伝的に異質な疾患です。

多くの副甲状腺腺腫の原因は、細胞分裂制御因子であるサイクリンD1の過剰合成です。病理はクローン染色体逆位に基づき、副甲状腺ホルモン遺伝子の6'制御領域（通常は染色体11p 15番）が、副甲状腺腺腫1がん遺伝子（PRAD1/サイクリンD1）のコード領域（11lql3番）に転移します。この転座は、遺伝子とサイクリンD1の過剰発現を引き起こし、細胞周期の乱れや副甲状腺腺腫、その他の腫瘍の発生につながります。副甲状腺腺腫の18～39%でPRAD1がん遺伝子の過剰発現が検出されます。

副甲状腺腺腫全体の4分の1以上では、染色体腕lp、6q、lip、llq、および15qのヘテロ接合性の喪失に関連するいくつかの腫瘍抑制遺伝子の喪失が特徴的な原因であると考えられていますが、よく知られている腫瘍抑制遺伝子p53の関与は、ごく少数の副甲状腺癌でのみ確認されています。

副甲状腺がんの場合、網膜芽細胞腫遺伝子（RB遺伝子）の欠失または不活性化は、特徴的な遺伝学的特徴ですが、100%の遺伝学的特徴ではありません。この遺伝子は現在、重要な鑑別診断および予後診断基準として認識されています。また、「副甲状腺機能亢進症-下顎腫瘍」（HPT-JT）症候群では、副甲状腺がんを発症するリスクが15%と高いことが知られています。

副甲状腺腺腫の主な原因がカルシウム受容体遺伝子（CASR遺伝子）の変異であるという仮説は、腫瘍の10%未満でしか確認されていないため、依然として議論の的となっています。同時に、この受容体タンパク質の細胞質末端部に主に影響を与える変異は、ADMH症候群、FHH症候群、およびNSHPT症候群の原因であり、NSHPT症候群は最も重篤で新生児の致死的となります。

ビタミンD受容体遺伝子（VDR遺伝子）の多型性または変異は、原発性副甲状腺機能亢進症の病因において重要な役割を果たすと考えられています。腺腫では、正常副甲状腺組織と比較してビタミンD受容体濃度の異常が認められています。原発性副甲状腺機能亢進症の閉経後女性の60%において、対照群と比較して遺伝子発現が低下しています。

副甲状腺機能亢進症の遺伝子マーカーはどれも、この疾患の第一および第二の変異型の両方で同様の遺伝子変化が見られるため、副甲状腺腺腫と副甲状腺過形成を区別するのに役立ちません。

さらに、腺腫の質量と副甲状腺機能亢進症の重症度の間には明確な相関関係は見つかりませんでした。

電離放射線は、原発性副甲状腺機能亢進症の病因において一定の役割を果たしています。これは、小児期に治療目的で放射線治療を受けた個人における放射線誘発性甲状腺がんの研究で初めて指摘されました。潜伏期間は甲状腺がんよりも長く、20～45年です。原発性副甲状腺機能亢進症患者の少なくとも15～20%は、過去に放射線治療を受けた経験があります。このような患者を多数（2,555人）対象に、長期（36年）にわたる追跡調査を実施した結果、放射線照射と線量依存関係にあることが明らかになりました。この関係では、放射線照射量0.11 cGyから疾患の相対リスクが有意に増加し、発症時の性別や年齢は影響を受けませんでした。

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症状 原発性副甲状腺機能亢進症

原発性副甲状腺機能亢進症の臨床症例を意識的に研究し始めた最初の10年間、ほぼすべての患者に線維嚢胞性骨炎が認められ、これがこの疾患の主な、そしておそらく唯一の特異的な症状と考えられていました。原発性副甲状腺機能亢進症に関する歴史的論文ですでに指摘されているように、20世紀初頭の研究者は、骨破壊が原発性であり、その後に副甲状腺の二次的な代償性肥大につながると考えていました。1934年になってようやく、F・オルブライトは線維嚢胞性骨炎患者の80%に尿路結石症または腎石灰化症という形で腎障害があることを指摘しました。この権威ある科学者の助けを借りて、その後20～30年で尿路結石症は原発性副甲状腺機能亢進症の特徴的な症状となりました。その後、1946年に原発性副甲状腺機能亢進症と胃および十二指腸の消化性潰瘍との関係が解明されました。また、この病気は痛風（血液中の尿酸濃度の上昇による）や偽痛風（リン酸カルシウム結晶の沈着による）と併発することが多いことも判明しました。

1957 年、WS ゴアは、原発性副甲状腺機能亢進症の既知の臨床症状を要約し、この疾患の症状を「石、骨、腹部のうめき声」という 3 つの要素で簡潔に記憶術的に説明することを初めて提案しました。後に、精神障害という別の要素が加わり、元々は「石、骨、腹部のうめき声、精神的なうめき声」という韻を踏む音になりました。

今日の原発性副甲状腺機能亢進症の症状は、このような分類に当てはまらなくなることが少なくありません。臨床症状は曖昧なものが主流となっていますが、尿路結石は依然として患者の約30～50%に認められます。胆石症は併発疾患として非常に多く認められます（症例の約5～10%）。例えば、1981年にアメリカの研究者らが行った調査によると、原発性副甲状腺機能亢進症の患者197名のうち、51%に尿路結石が認められ、24%に骨損傷の放射線学的所見が認められました。前世紀の90年代末には、腎結石はわずか20%にまで減少し、骨への病変の出現は非常に稀になりました。

高カルシウム血症および原発性副甲状腺機能亢進症のスクリーニングが少ない国（ウクライナを含む）でも、重度の骨格骨損傷、尿路結石、胃腸症状、神経筋障害および精神障害を伴う顕著な症状を呈する患者が稀に増加しています。

先進国において自動分析装置を用いた血液生化学検査が広く普及し始めたことで、この疾患の検出頻度が急増し、臨床的に発現した原発性副甲状腺機能亢進症の症例が「ウォッシングアウト」されました。その結果、新規患者の診療構造は変化し、無症状または軽症の症例が圧倒的に多くを占めるようになりました（高カルシウム血症スクリーニング導入前の10～20%から、過去20年間で80～95%に増加）。この点で、現代文献におけるこの疾患の臨床像の記述への関心は著しく低下しています。原発性副甲状腺機能亢進症に関する大規模なモノグラフは、臨床症状の問題については簡潔にしか触れていません。これらの論文では、選択的検査（この疾患が疑われる場合）ではなく、定期的に血中カルシウム濃度を測定することによる継続的な集団検査の必要性が強調されています。

同時に、発展途上国における医療プロジェクトへの資金が限られている状況においては、原発性副甲状腺機能亢進症の診断における臨床志向のアプローチは、今後も長きにわたって重要となると考えられます。したがって、本疾患の可能性のある症状に関する知識は、診断および鑑別診断の観点、そして原発性副甲状腺機能亢進症に関連する特定の病態の発症予測の観点から、疑いのない利益をもたらすでしょう。

過剰な副甲状腺ホルモンの病理学的作用、すなわち全身性骨粗鬆症および長骨の骨膜下吸収に直接関係するのは、骨格系の変化のみです。これらの病理学的作用は、骨格強度の低下、骨折リスクの増加、骨痛を伴います。副甲状腺ホルモンの尿細管への作用は、尿路結石がない場合でも腎機能の低下につながる可能性があります。また、副甲状腺ホルモンが心筋に直接作用し、高血圧、左室肥大および心不全を引き起こす可能性も議論されています。後者の2つの症候群（腎臓および心臓）については、現在、副甲状腺機能亢進症の治癒後にこれらの変化が可逆的であるかどうかという観点から綿密に研究されていますが、対照ランダム化試験はまだ実施されていません。

残りの症状は、主に間接的な原因（高カルシウム血症による）です。これには、カルシウム沈着（実質臓器、血管、角膜、軟部組織の石灰化）や腎臓、胆管、膵管における結石の形成過程、細胞外カルシウム濃度の上昇が神経筋伝導、筋収縮、消化腺の分泌、その他多くの生理学的プロセスに及ぼす影響などが含まれます（「カルシウム代謝の生理学」、「原発性副甲状腺機能亢進症の病因と病態」の項を参照）。

原発性副甲状腺機能亢進症の患者に起こりうる症状と訴え

尿路

• 多尿、腰痛、腎疝痛、血尿

筋骨格

• 骨の痛み、特に長い管状の骨の痛み、関節の痛み、関節の腫れ、骨折傾向、骨の病的骨折（橈骨、大腿骨頸部、鎖骨、上腕骨など）

消化器

• 食欲不振、吐き気（重症の場合は嘔吐）、消化不良、便秘、腹痛

精神神経学的

• うつ病、衰弱、疲労、無関心、無気力、重度の混乱、精神病

心血管系

• 動脈性高血圧、徐脈、不整脈

多くの患者は、質問されても現時点では具体的な訴えを示さないかもしれません。原発性副甲状腺機能亢進症の外科的治療が成功した後、後から初めて自分の状態を評価し、より多くの生命活動、身体能力の向上、人生に対する前向きな姿勢、記憶力の向上、関節の硬直や筋力低下の消失など、多くの要素から成る「新たな、より良い生活の質」を獲得したと述べる患者もいます。その例として、エビデンスに基づく医療の原則に基づく研究が挙げられます。これらの研究では、患者の心理的および感情的状態を評価するための繊細なツール（心理社会的幸福に関する最も一般的な質問票であるSF-36と、心身症状を評価するための詳細な尺度であるSCL-90R）が用いられています。

彼らは、原発性副甲状腺機能亢進症の外科的治療後、生活の質の顕著な改善、疼痛の軽減、活力の増強など、患者が自ら説明するのが難しい一定の期間（6ヶ月から2年）にわたって、患者にとって好ましい変化が現れることを説得力を持って実証しました。観察下にあった対照群の患者では、このような変化は認められませんでした。

未治療患者の病状の動態を調べた研究では、10年間の観察期間を通じて、症状の発現や症状の進行が徐々に進行することが示されています。ある研究では、患者の26%に外科的治療の明確な適応が認められ、24%が様々な原因で死亡しました。軽度の副甲状腺機能亢進症の経過を長期にわたり追跡した別の研究では、24%で病状の進行が認められ、尿路に新たな結石が出現し、高カルシウム血症クリーゼを呈し、緊急副甲状腺摘出術が必要となるケースが見られました。初期の病状、性別、年齢に関わらず、多くの研究で、疾患期間の延長に伴い骨密度が着実に低下することが示されています。

こうしたデータの蓄積により、無症候性の臨床型原発性副甲状腺機能亢進症に対する外科的治療の適応に関するコンセンサス形成の必要性が認識されるに至った。米国国立衛生研究所（NIH）の主導の下、こうしたコンセンサスは1991年以降3回採択・改訂され（最終改訂は2009年）、これらの勧告の本質は、高カルシウム血症の重症度、骨粗鬆症の重症度、腎機能障害、尿路結石の存在、患者の年齢（50歳未満または50歳以上）、そして綿密な医療監督への患者の関与といった基準に基づき、潜在型原発性副甲状腺機能亢進症に対する外科的治療の適応を客観化する試みに集約される。この点については、原発性副甲状腺機能亢進症の外科的治療の項で考察する。さらに、患者の精神神経学的状態を徹底的に調査すると、ほぼすべての患者にそのような「軽微な」症状が存在することが示され、この疾患の無症候性変異体の概念は完全には有効ではないことがわかります。

腎症状は、重症度と頻度は低下しているものの、依然として最も再発しやすい臨床症状の一つです。甲状腺機能亢進症の長期病歴を持つ一部の患者において腎結石が形成されない理由、および甲状腺機能亢進症の重症度、高カルシウム尿症の重症度、尿路結石の存在との間に相関関係がない理由は未だ解明されていません。腎結石の形成は、副甲状腺ホルモンの影響下で重炭酸イオンの排泄が増加することで起こる尿細管性アシドーシスによって促進されます。原発性副甲状腺機能亢進症は、腎臓の解剖学的変化（結石形成、腎石灰化症、長期の尿路結石を背景とした慢性腎盂腎炎による二次的な腎萎縮）に加えて、副甲状腺機能亢進症の進行に伴って発現する機能変化も特徴とし、慢性腎不全を招き、主に近位尿細管の損傷を伴います。機能性腎障害の典型的な症状は、近位尿細管性アシドーシス 2 型、アミノ尿素尿素、糖尿素、多尿症です。

副甲状腺ホルモンの骨への作用は、かつては原発性副甲状腺機能亢進症の唯一の症状と考えられていましたが、極めて重度かつ長期にわたる原発性副甲状腺機能亢進症の患者においては破壊的な結果をもたらす可能性があります。ただし、古典的な線維嚢胞性骨炎の形態で現れることはますます稀になっています。海外の研究者によると、この症候群の発生率は19世紀30年代には80%を超えていましたが、1950年代には50%に、1970年代には9%に、そしてカルシウムスクリーニングの時代にはほぼゼロにまで減少しました。現在では、骨病変（骨膜下吸収、嚢胞形成、骨膜肥大、病的骨折、びまん性脱灰（「透明」骨）、頭蓋骨における骨質の不均一な吸収と再編成、いわゆる「塩とコショウ」のレントゲン所見として現れる）の詳細なX線画像を見ることは極めて稀です。

副甲状腺ホルモンの作用は、前世紀の90年代に確立されたように二重であり、分泌されるホルモンの絶対量だけでなく、分泌の性質（定常か脈動か）にも依存します。最大の骨吸収効果は、顕著な皮質構造（長い管状骨）を持つ骨で観察されますが、海綿構造の骨（椎骨、腸骨稜）は密度を維持するか、または増加させる可能性があります。この効果は、原発性副甲状腺機能亢進症の患者のX線吸収密度測定で、橈骨領域の骨密度の低下、大腿骨の骨密度の低下、および椎骨の骨密度の欠如が記録される場合、特定の鑑別診断価値を持ちます。50歳以上の女性の閉経後低エストロゲン性骨粗鬆症の典型的な症例では、密度の低下は主に椎骨で観察されます。

同時に、原発性副甲状腺機能亢進症の患者に対する外科的治療後に、主に海綿骨（椎体および大腿骨近位部）のミネラル密度が上昇し、橈骨のミネラル密度もそれほどではないが上昇するという事実は、未だ十分に説明されていない。この事実は、手術を受けた、または保存的治療（ビスフォスフォネート、カルシウム模倣薬）を受けた、あるいは経過観察中の中等度の副甲状腺機能亢進症の患者群における骨密度の比較動態を評価した、異なる年に行われた独立した研究によって確認された。正常（脈動型）型の副甲状腺ホルモン分泌の回復は、ホルモン濃度の絶対的な低下よりも海綿骨密度の回復に対するより強力な刺激であると考えられている。副甲状腺機能亢進症が除去された後も、管状骨の緻密質への損傷はほぼ不可逆的である。

観察期間中、そしてカルシウム模倣薬（シナカルセト）による治療期間中でさえも、骨密度の有意な増加は達成されませんでした。シナカルセトは血中カルシウム濃度を低下させましたが、副甲状腺ホルモン濃度にはほとんど影響を与えませんでした。

したがって、原発性副甲状腺機能亢進症の長期的症状は、骨の構造の種類に関わらず、骨格に壊滅的な影響を及ぼします。長管骨の病的骨折のリスクに加え、椎体の扁平化、脊柱後弯症、そして身長の急激な低下が認められます。

まれではあるものの、非常に特異的な放射線学的症状として、「褐色」または「褐色腫瘍」（海外文献では「褐色腫瘍」）の形成が挙げられます。これは、海綿骨（顎骨や鎖骨など）によく見られます。肉芽腫構造を有するこれらの偽腫瘍は、骨腫瘍の過程を模倣しており、悲惨な診断および治療ミスの原因となります。そのため、骨肉腫の誤診により、切断手術や顎の切断手術が行われることがあります。一方、副甲状腺機能亢進症における同様の変化は可逆的であり、原発性副甲状腺機能亢進症の原因を除去するだけで済みます。

このような顎の腫瘍と原発性副甲状腺機能亢進症は、同じ名前の遺伝性症候群（JT-PHPT症候群）の枠組み内で併発する可能性があることを覚えておくことが重要です。この症候群では、副甲状腺の悪性腫瘍の可能性が高く（最大20％）、治療戦略の修正が必要です。

原発性副甲状腺機能亢進症の患者にとって、関節もまた身体の弱点の一つです。骨端線のびらん性変化や骨形状の乱れにより、関節への負担が増加します。関節症のもう一つの病因は、滑膜、軟骨、そして関節周囲へのカルシウム塩の沈着であり、慢性外傷や重度の疼痛症候群を引き起こします。

原発性副甲状腺機能亢進症における神経筋学的変化は、主に下肢近位筋に生じる筋力低下と疲労感として現れます。これは可逆的な症候群であり、手術後すぐに消失しますが、重症例では典型的な症状として、介助なしで椅子から立ち上がるのが困難になることが挙げられます。

精神神経疾患は、患者の個人的特徴や年齢により、評価が非常に困難な場合があります。一般的には、うつ状態、人格変化、記憶障害といった症状が見られます。特に重度の高カルシウム血症を伴う場合は、明らかな精神病状態や混乱、抑制、無気力、さらには昏睡状態が観察されることがあります。患者と親しい家族や関係者とのコミュニケーションは、人格変化を認識するのに役立ちます。甲状腺機能亢進症の適切な診断が遅れたために、抗うつ薬、鎮痛剤、神経遮断薬、その他の向精神薬に依存する患者もいます。

消化器症状には、胃潰瘍または十二指腸潰瘍、過酸性胃炎、胆石症、慢性膵炎、そして時には急性膵炎などの臨床的特徴が含まれる場合があります。消化器系の障害は、副甲状腺機能亢進症および高カルシウム血症の真の症状である可能性もあれば、MEN-1症候群またはゾリンジャー・エリソン症候群の枠組みにおける同時性高ガストリン血症の結果である可能性もあります。

副甲状腺機能亢進症と膵炎（患者の10～25%に認められる）の因果関係は完全には明らかではない。原因としては、胃酸過多や膵管内のカンペ形成などが考えられる。急性膵炎では、高カルシウム血症だけでなく正常カルシウム血症も臨床医にとって注意すべきである。過剰な脂肪分解によって遊離脂肪酸がカルシウムと結合し、血中カルシウム濃度が低下するためである。

原発性副甲状腺機能亢進症の患者では、一般集団と比較して動脈性高血圧がはるかに多く見られますが、この疾患の正確なメカニズムは未だ十分に解明されていません。考えられる原因としては、副甲状腺ホルモンの心筋への直接作用、左室肥大、心臓弁、心筋、大動脈の石灰化（患者の半数以上）などが挙げられます。左室肥大はほとんどの患者で可逆的ですが、副甲状腺摘出術自体は高血圧のその後の経過に必ずしも大きな影響を与えるわけではありません。

徐脈、心臓領域の不快感、およびその機能の中断は、原発性副甲状腺機能亢進症でよく見られ、高カルシウム血症の重症度と相関しています。

原発性副甲状腺機能亢進症は、多くの臓器や組織に徐々に病理学的変化を及ぼすだけでなく、生命を脅かす緊急の病態を引き起こす可能性があり、その主なものは高カルシウム血症危機です。臨床症状の重症度は一般的に高カルシウム血症の重症度とよく相関しますが、カルシウム値が4mmol/lを超える比較的軽度の経過をたどる症例もあれば、カルシウム値が3.2～3.5mmol/lで重度の高カルシウム血症の顕著な臨床像を呈する症例もあります。これは、血中カルシウム濃度の上昇速度と併発疾患の有無によって異なります。

重度の高カルシウム血症（通常3.5mmol/l以上）は、食欲不振、吐き気、嘔吐を引き起こし、カルシウム濃度の上昇をさらに悪化させます。異常に高いカルシウム濃度が中枢神経系および神経筋系に及ぼす影響に伴う脱力感と無気力は、患者の動けない状態につながり、骨吸収を促進します。徐々に病的な脳障害が悪化し、意識障害が生じ、昏睡に陥ります（カルシウム濃度は通常4.3～4.4mmol/lを超えます）。この状態の患者に適切な処置が行われない場合、乏尿性腎不全、不整脈、そして死に至ります。

一般的に、中等度の原発性副甲状腺機能亢進症であっても、早期死亡のリスクが著しく高まります。主な原因は心血管系および循環器系の合併症、骨折、消化性潰瘍ですが、一部のデータによると、腫瘍性疾患の発症頻度も高くなります。スコットランドの科学者による最近の集団研究では、膨大なデータセット（3,000件以上の症例）を用いて、原発性副甲状腺機能亢進症の患者は、副甲状腺機能亢進症のない患者と比較して、悪性腫瘍の発症リスクが2倍、死亡リスクが3倍に増加することが示されました。

スクリーニング前の時代に手術を受けた患者（主に病歴が長く、臨床像が鮮明な患者）の場合、早期死亡のリスクは術後15年以上も高いままであるのが典型的です。同時に、病歴が浅く、早期に診断された患者の場合、早期死亡のリスクは徐々に対照群と同等になります。デンマークの科学者も同様のデータを確認し、心血管疾患、骨疾患、胃の消化性潰瘍による疾患および死亡のリスクが増加し、これらのリスクは外科的治療後に減少したものの、対照群のレベルには達しなかったことを明らかにしました。副甲状腺腫瘍の性別、年齢、体重に対する死亡リスクの予測値の数学的な依存性を計算することさえ可能でした。

このように、原発性副甲状腺機能亢進症は、多面的な臨床像（現状では従来の疾患像とは大きく異なる）を示す慢性疾患であり、病態過程において多くの臓器や器官系が関与し、生活の質の著しい低下、早期死亡のリスク増加、悪性腫瘍のリスク増加につながります。早期診断と適切な外科的治療は、上記のリスクを大幅に軽減または排除し、患者の生活の質を大幅に向上させる可能性があります。

診断 原発性副甲状腺機能亢進症

原発性副甲状腺機能亢進症の臨床検査は、原発性副甲状腺機能亢進症を適時に認識し、人口内でこの疾患を可能な限り広範囲に検出するための基礎となります。

原発性副甲状腺機能亢進症の臨床検査診断における重要な基準は、2つの指標、すなわち副甲状腺ホルモン値の上昇と血漿中カルシウム値の上昇です。患者においてこれら2つの臨床検査所見が同時に検出された場合、原発性副甲状腺機能亢進症の診断にほぼ疑いの余地はありません。このように、この疾患の典型的な病型においては、臨床検査による診断の容易さは驚くべきものです。では、なぜ誤診がこれほど多く見られるのでしょうか？なぜ、発見されないまま何十年もの間、疾患が進行し続け、体に破壊的な痕跡を残すのでしょうか？

次に、原発性副甲状腺機能亢進症の臨床診断における潜在的な落とし穴、エラーの原因、診断の確認方法、および病気の生化学的像を隠したりシミュレートしたりする病理学的状態を分析します。

まずは主な指標である血液中のカルシウムと副甲状腺ホルモンから始めましょう。

血液中のカルシウム濃度を測定する方法が、100年以上前の1907年に臨床で確立されました。血液中のカルシウムは、主に3つの形態で存在します。イオン化されたカルシウムが50%、タンパク質に結合したカルシウムが40～45%、そしてリン酸とクエン酸の複合化合物からなるカルシウムが5%です。体内のカルシウム濃度を調べるための臨床検査項目は、総カルシウム濃度とイオン化（または遊離）カルシウム濃度です。

総カルシウム値の正常範囲は 2.1 ～ 2.55 mmol/l、イオン化カルシウムは 1.05 ～ 1.30 mmol/l です。

総カルシウムの正常値の上限は、過去30年間に数回にわたり改訂され、そのたびに下方修正され、最新のガイドラインでは2.75mmol/Lから2.65mmol/L、そして2.55mmol/Lへと引き下げられています。総カルシウムは最も広く用いられている指標であり、最新の自動分析装置を用いた複雑な生化学血液検査の主要な項目の一つとして用いられています。総カルシウムの自動検査の導入は、母集団における原発性副甲状腺機能亢進症の真の頻度を明らかにするのに役立ちました。

この研究方法では、採取と測定の標準要件が満たされている場合、人的要因の影響がほとんどないため、このパラメータは非常に信頼性が高いです。しかし、家庭医療の実際の現場では、総カルシウムの手動生化学血液検査にしばしば遭遇します。この検査では、減少方向（室温で試験管内に血液が長期間存在する、校正エラーなど）と増加方向（採血と遠心分離にプラスチック製のバキュテーターではなくガラス器具を使用している、他の試薬の不純物など）の両方で、かなり大きな偏差が生じる可能性があります。

さらに、血中総カルシウム濃度を正しく測定する分析であっても、血中タンパク質濃度、特にアルブミン濃度の調整が必要です。アルブミン濃度が基準値（40 g/L）よりも低い場合、測定されたカルシウム濃度と比較して真のカルシウム濃度は高くなるはずであり、逆にアルブミン濃度が上昇する場合は、血中カルシウム濃度を低下させる方向に補正する必要があります。この方法は非常に近似値であり、平均正常アルブミン値からの偏差が10 g/Lごとに0.2 mmol/Lの調整が必要です。

例えば、血液中の総カルシウム濃度の検査値が2.5 mmol/Lでアルブミン値が20 g/Lの場合、補正カルシウム濃度は2.9 mmol/L、つまり2.5 + (40-20)となります。10 HOW

血中タンパク質レベルに基づいて総カルシウム値を修正する別の方法は、血中総タンパク質濃度に基づいて総カルシウム値を調整することです。

したがって、アルブミン値や総血中タンパク質値の低下によって、真の高カルシウム血症を見逃すことはまずありません。一方、骨髄腫などでみられる血漿タンパク質濃度の上昇では、逆の現象が観察されます。タンパク質結合カルシウム分画の急激な増加は、総血中カルシウムの指標の上昇につながります。このような誤りは、イオン化血中カルシウムを直接測定することで回避できます。この指標は変動が小さいですが、測定にはイオン選択電極を用いた分析装置などの特殊な機器が必要です。

イオン化カルシウム濃度の測定と解釈の正確さは、機器の技術的条件と慎重な校正、そして血液pHがカルシウム濃度に与える影響を考慮することにかかっています。酸塩基状態は、カルシウムとタンパク質の結合プロセスに影響を及ぼすことで、血液中のイオン化カルシウム含有量に影響を与えます。アシドーシスはカルシウムと血液タンパク質の結合を減少させ、イオン化カルシウム濃度の上昇につながります。一方、アルカローシスはカルシウムとタンパク質の結合を促進し、イオン化カルシウム濃度を低下させます。この補正は、最新のイオン化カルシウム分析装置の自動プログラムに組み込まれていますが、以前のモデルでは使用されていませんでした。そのため、指標の誤った評価につながり、原発性副甲状腺機能亢進症の正しい診断が遅れる原因の1つとなる可能性があります。

血中カルシウム濃度に影響を与える主な外的要因は、ビタミンDとサイアザイド系利尿薬の摂取です（どちらも血中カルシウム濃度の上昇に寄与します）。カルシウム代謝の調節と高カルシウム血症の原因に関する詳細は、本モノグラフの関連セクションに記載されています。

原発性副甲状腺機能亢進症の臨床検査における2番目の主要要素である血液中の副甲状腺ホルモン濃度についても、その真の値を歪める可能性のある客観的要因と主観的要因を適切に評価し、考慮する必要があります。

副甲状腺ホルモン分子の断片（分子のC末端およびN末端部分）を検査するために以前用いられていた臨床検査の特徴については、ここでは考慮しません。これらの検査には多くの限界と誤差があったため、現在では実質的には用いられておらず、84個のアミノ酸残基からなる副甲状腺ホルモン分子全体（完全）の免疫放射定量法または免疫酵素測定法が主流となっています。

健康な被験者における副甲状腺ホルモン濃度の正常範囲は、10～65 μg/L (pg/mL) または 12～60 pmol/dL です。

研究目的に対するパラメータの妥当性という点で、副甲状腺ホルモン分子の末端フラグメントに比べて、インタクトな副甲状腺ホルモンの測定には疑いの余地のない利点があるものの、いくつかの困難を伴います。まず、体内での分子の半減期が非常に短い（数分）ことと、血液と血清を室温で保存した場合の分析感度です。そのため、同じ日に異なる研究室で行われた分析結果が大きく異なることがあります。結局のところ、血液を真空容器ではなく開放型の試験管に採取し、試験管を室温で10～15分間放置するか、冷却なしの遠心分離機を使用するだけで、分析結果は濃度の過小評価へと大きく変化する可能性があります。通常、実際には、研究結果が誤って過小評価されることがよくあります。そのため、短期間で複数の連続研究を実施した場合、最も高い結果を信頼する必要があります。したがって、ホルモン検査自体の標準化だけでなく、採血と分析用血清の準備段階も極めて重要です。これは、血液が冷却されていない時間を可能な限り短くして行う必要があります。つまり、採血と分析のプロセスが標準化され自動化されているほど、結果の信頼性は高まります。

過去10年間で、第2世代および第3世代の試薬が登場し、副甲状腺ホルモンの即時血液検査を自動で行う装置も登場しました。これらの装置は主に術中に使用され、手術の根治性を評価するために使用されています。欧州内分泌外科学会（ESES-2010、ウィーン）で発表されたオランダ企業フィリップスの最新開発は、手術手順を最小限に簡素化し、すべてのプロセスを自動化し（装置には血漿ではなく全血を装填します）、検査時間を3～5分に短縮することを約束しています。

血中副甲状腺ホルモン検査の結果を評価する際には、ホルモン分泌の毎日のリズム（午前 2 時に最高濃度、午後 2 時に最低濃度）と夜間操作中の干渉の可能性を考慮する必要があります。

一部の薬剤は、副甲状腺ホルモンの自然濃度を変化させる可能性があります。例えば、リン酸塩、抗てんかん薬、ステロイド、イソニアジド、リチウム、リファンピシンは副甲状腺ホルモン濃度を高め、シメチジンとプロプラノロールは血中副甲状腺ホルモン濃度を低下させます。

どうやら、主要な臨床検査値の基準であるカルシウム/副甲状腺ホルモンの正確な評価に最も大きな影響を与えるのは、腎機能の低下とビタミン D 欠乏症ですが、その頻度は医師によって大幅に過小評価されています。

腎機能障害は、原発性副甲状腺機能亢進症の初期診断と経過の臨床評価の両方に多面的な影響を及ぼします。そのため、クレアチニンクリアランスの30%低下、そして無症候性原発性副甲状腺機能亢進症の最新版ガイドラインでは、糸球体濾過値が60 ml/分未満に低下した場合が、軽症型における外科的治療の適応とされています。しかし、副甲状腺ホルモンの直接作用や尿路結石による二次性腎盂腎炎によって引き起こされる可能性のある長期的な腎機能障害は、尿中へのカルシウム喪失の増加を伴います（主に、障害された腎臓からのリン酸排泄の低下によるリン酸排泄量の減少に対する反応として）。腎不全における活性型1,25(OH)2-ビタミンD3欠乏症の早期発現（腎臓の1α-水酸化酵素の活性低下による）は、腸管吸収の低下による血清カルシウム濃度の低下にも寄与します。これらの因子は、原発性副甲状腺機能亢進症において、カルシウム血症が正常であること、あるいは診断を困難にする持続性高カルシウム血症がみられない症例が頻繁に見られることを概ね説明できます。

現代の権威ある科学者によると、正常カルシウム血症性原発性副甲状腺機能亢進症は、診断上の大きな問題であり、現代の臨床検査における課題となっています。不要な手術を避けるため、腸管カルシウム吸収亢進、尿細管カルシウム再吸収低下、あるいは原発性高リン尿症を伴う特発性高カルシウム尿症との鑑別診断が不可欠です。一方、原発性正常カルシウム血症性副甲状腺機能亢進症の早期診断は、腎不全の悪化や新たな尿路結石の形成につながります。

臨床検査値が類似するこれら2つの病態を鑑別するためには、チアジド系利尿薬を用いた検査が有用です。後者は、過剰なカルシウムの「ダンピング」に伴う高カルシウム尿症を改善し、副甲状腺ホルモン値を正常化します。一方、正常カルシウム血症性原発性副甲状腺機能亢進症では、チアジド系利尿薬は高カルシウム血症を助長しますが、副甲状腺ホルモン値は低下させません。

上記の状況に関連して、臨床検査におけるもう一つの非常に重要な基準、すなわち1日カルシウム尿量について言及する必要があります。この指標は診断的価値よりも鑑別診断的価値の方が高いです。この指標は、主要な基準（血中カルシウム濃度と副甲状腺ホルモン濃度の同時上昇）が類似する疾患、すなわち家族性良性低カルシウム尿性高カルシウム血症との鑑別を可能にします。この病態は現在ではより理解しやすくなり、カルシウム受容体遺伝子の変異に基づくカルシウム代謝調節の異常に関連する一連の疾患群（既に30種類以上が知られています）として捉えられるようになりました。この病気の根本的な違いは、安定した高カルシウム血症と副甲状腺ホルモン値のわずかな上昇が観察され、尿中のカルシウム値が低下することです（通常は 2 mmol / 日未満）。一方、原発性副甲状腺機能亢進症では、プロセスの重症度と腎機能の状態に応じて、尿中のカルシウム値は正常のままか、または増加します（6〜8 mmol / l 以上）。

カルシウム尿症を評価する最も正確な方法は、カルシウムクリアランスとクレアチニンクリアランスの比を計算することです。これは、カルシウム排泄量が糸球体濾過率に直接依存するためです。計算式は以下のとおりです。

クリアランス Ca / クリアランス Cr = Cau × Crs / Cru × Cas

ここで、Cau は尿中カルシウム、Cr は血清中クレアチニン、Cru は尿中クレアチニン、Cas は血清カルシウムです。

すべての指標を同じ測定単位（例：mmol/l）に換算することが重要です。1:100（または0.01）という比率は鑑別診断に有用であり（家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症の場合）、原発性副甲状腺機能亢進症では通常3:100～4:100です。この疾患は常染色体優性遺伝であり、おそらく子孫の半数に影響を及ぼすため（幼少期に臨床検査値の発現が見られる）、血縁者（直系兄弟姉妹）の検査も診断に役立ちます。この疾患は症状が軽微なため、通常は治療は不要であり、手術による臨床効果は顕著ではありません。

ビタミン D 欠乏症が原発性副甲状腺機能亢進症の臨床症状や臨床検査に及ぼす影響も同様に複雑であると思われます。

ビタミンDは一般に副甲状腺ホルモンと相乗的に作用し、高カルシウム血症を引き起こします。しかし、ビタミンDと副甲状腺細胞の間には直接的な悪影響も存在します。副甲状腺ホルモンの合成を阻害し（ビタミンD過剰）、副甲状腺ホルモンの産生を刺激します（ビタミンD不足）。これは、遺伝子転写という分子メカニズム、あるいは特定の受容体への直接的な作用によるものと考えられます。

ビタミンD欠乏症は、かつては小児期の問題とのみ関連付けられていましたが、豊かな先進国においても、あらゆる年齢層で極めて一般的に見られることが判明しました。例えば、米国の入院患者では、57%の頻度でビタミンD欠乏症が検出されました。この問題は現在非常に緊急性が高く、ビタミンD欠乏の程度を考慮し、血中副甲状腺ホルモン濃度の正常範囲の見直し（最適な最小値と安全な上限値の設定を含む）が議論されています。無症候性原発性副甲状腺機能亢進症の診断と治療に関するコンセンサスガイドラインでは、原発性副甲状腺機能亢進症が疑われるすべての患者において、25(OH)型ビタミンD濃度を測定することが求められています。

25(OH)型ビタミンD濃度の低下（20 ng/ml未満）または正常範囲を下回る値が検出された場合は、その後も繰り返し検査を行い、慎重に補正を行い、治療方針を決定する必要があります。同時に、多くの研究者は、ビタミンD欠乏症を呈する原発性副甲状腺機能亢進症の臨床経過の変化（主に増悪方向への変化）に注目しています。これは、生化学的変化がそれほど顕著ではないにもかかわらずです。残念ながら、ウクライナではビタミンD濃度の測定は、研究費用が高額であることと、民間の検査機関でしか実施できないことから、依然として困難です。

原発性副甲状腺機能亢進症を診断し、臨床検査値および臨床検査値が類似する他の疾患と鑑別するための主要な追加基準として、血中リン濃度が挙げられます。成人におけるリン血症の正常値は0.85～1.45 mmol/lです。原発性副甲状腺機能亢進症は、この指標が正常範囲の下限まで低下するか、重度の高カルシウム血症でそれを下回ることを特徴としており、これは患者の約30%に認められます。この指標は、副甲状腺ホルモンによるリンの再吸収阻害に伴う腎リン排泄量の同時増加を検出する際に特に有用です。低リン血症は、胆汁うっ滞性肝疾患の一部の患者で発生することがあります。

血液中のカルシウムとリンの濃度は非常に密接に反比例関係にあることを思い出してください。血清中の総カルシウム濃度と総リン濃度の積（Ca x P）は、多くのシステムによって制御される、人体の恒常性維持にとって非常に重要かつ安定したパラメータです。この積が4.5（mmol/l）²または70（mg/l）²を超えると、血液中に不溶性のリン酸カルシウム化合物が大量に生成され、あらゆる種類の虚血性病変や壊死性病変を引き起こす可能性があります。血液中のリン濃度は、診断的価値（原発性副甲状腺機能亢進症の診断を確定する）に加えて、慢性腎不全に起因する原発性副甲状腺機能亢進症と二次性副甲状腺機能亢進症を区別するための鑑別基準としても機能します。

この場合、リン濃度は腎機能障害の重症度に応じて上昇する傾向があり、これはリンを能動的に排泄する能力の喪失と関連しています。慢性腎不全末期における重度の高リン血症は血液透析によってのみ改善できるため、透析前に指標を評価する必要があります。高リン血症に加えて、二次性副甲状腺機能亢進症の特徴は、病気が次の段階である三次性副甲状腺機能亢進症（副甲状腺の長期的過形成を背景に腺腫が発生し、機能の自律化が起こる）に移行するまで、血中カルシウム濃度が常に正常または低下していることです。

中等度の高塩素血症も、臨床検査による追加的な診断基準です。これは、症状が不安定であることに関連しています。より正確な指標は、血中塩素濃度とリン濃度の比です。原発性副甲状腺機能亢進症では、mmol/lで測定した場合、100を超えますが、通常は100未満です。

副甲状腺ホルモンの血中への長期にわたる過剰分泌の影響下での骨リモデリングおよび骨吸収の亢進を示す指標は、疾患の診断および重症度判定に有用です。骨吸収の指標としては、アルカリホスファターゼ（その骨分画）の上昇、血中オステオカルシン、尿中ヒドロキシプロリンおよび環状アデノシン一リン酸の排泄などが挙げられます。しかし、これらの指標は非特異的であり、あらゆる形態の副甲状腺機能亢進症や、骨リモデリングが活発なその他の疾患（例えば、パジェット病）で認められる可能性があります。これらの値は、骨損傷の重症度を示す指標としてより有益です。

したがって、原発性副甲状腺機能亢進症の臨床診断の原則を要約すると、次の重要なポイントを定式化することができます。

高カルシウム血症のスクリーニングは、集団における原発性副甲状腺機能亢進症を特定するための最も合理的な方法です。

最も重要な診断指標は、血中カルシウムと副甲状腺ホルモンの同時増加です。この場合、この増加の一定割合を考慮する必要があります。原発性副甲状腺機能亢進症では、カルシウムが3mmol/lを超えることは稀です。重度の高カルシウム血症では、通常、副甲状腺ホルモンの非常に高い値（少なくとも5～10倍）が伴います。

著明な高カルシウム血症と副甲状腺ホルモンの軽度上昇（または正常範囲の上限値）は、家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症の特徴です。この疾患は、毎日のカルシウム尿量（できればクレアチニンクリアランスとの関連で減少させるべき）を調べること、および血縁者の検査によって診断できます。

血中カルシウム濃度の中等度上昇（または正常範囲の上限）と副甲状腺ホルモン濃度のわずかな上昇は、抑制されていない副甲状腺ホルモン濃度による原発性副甲状腺機能亢進症（その潜在性）の兆候である可能性が高くなります。通常、副甲状腺ホルモン濃度は、血中カルシウム濃度のわずかな上昇に反応して副甲状腺からの分泌がメトトレランス反応により減少するため、急速に減少します。

内因性（悪性腫瘍、骨髄腫、肉芽腫症、甲状腺中毒症など）または外因性（ビタミンD過剰症、チアジド系利尿薬、ミルクアルカリ症候群など）に起因する高カルシウム血症のすべての症例では、血液中の副甲状腺ホルモンのレベルが抑制されるか、ゼロになることもあります。

二次性副甲状腺機能亢進症は、原発性ビタミンD欠乏症において、副甲状腺ホルモン値が中等度に上昇し、血中カルシウム値が正常範囲内にある場合に、より頻繁に診断上の問題となります。腎性二次性副甲状腺機能亢進症は、高リン血症、血中カルシウム値の低下または正常範囲を下回る状態、そして腎機能障害の兆候が存在するため、診断が容易です。

病気の臨床的変異のいずれにおいても、原発性副甲状腺機能亢進症と他の病態に対する治療戦略の根本的な違いにより、最終診断、パラメータの連続検査、および追加の診断因子の研究についてのバランスの取れた決定が非常に重要です。

原発性副甲状腺機能亢進症の検査には、遺伝性副甲状腺機能亢進症（MEN-1、MEN-2a、PHT-JT症候群）の発症を規定する可能性のある変異や、カルシウム受容体をコードする遺伝子の病態の変異を調べる遺伝子検査も含まれるべきです。しかしながら、現時点では、ウクライナにおいて遺伝学的手法を広く臨床応用することは現実的に不可能であることを認めざるを得ません。

原発性副甲状腺機能亢進症はどのように診断されますか?

原発性副甲状腺機能亢進症の機器研究方法は以下のことを目的としています。

1. 診断の確認;
2. 病気の重症度と他の臓器やシステム（骨、腎臓）へのダメージを判断する;
3. 病的に変化した副甲状腺および機能亢進した副甲状腺の局所診断および可視化。

原発性副甲状腺機能亢進症が疑われる患者に対する機器検査の真の診断的役割は小さい。特定の間接症状の検出は依然として補助的な性質のものであり、疾患の主要な臨床検査基準がなければ診断には有効ではない。同時に、多くの患者にとって、標的診断のきっかけとなるのは、依然として特定の臨床的、放射線学的、超音波学的、または濃度測定的徴候の偶然の検出であることを忘れてはならない。したがって、診断を検討する上での総合的なデータとして、腹腔および後腹膜腔の超音波検査データ、すなわち腎臓および尿路のエコー陽性結石、胆管および胆嚢の結石、腎石灰化症を考慮することは確かに価値がある。再発性腎結石およびサンゴ結石は特に警戒すべきである。これらの患者における原発性副甲状腺機能亢進症の頻度は17%に達する。

腎臓の超音波検査は原発性副甲状腺機能亢進症の必須検査とはみなされていませんが、尿路結石が存在する場合、たとえ生化学的変化が軽微であっても、外科的治療を必要とする臨床的に発現した疾患を示します。

原発性副甲状腺機能亢進症の放射線学的検査方法には、胸部、腹腔の単純レントゲン撮影（肋骨骨折の癒着、心臓弁、心膜、大動脈の石灰化、放射線陽性腎結石、いわゆる「褐色」腫瘍または海綿骨（腸骨稜、肋骨、椎骨）の肉芽腫性増殖の偶発的検出が可能になり、脊椎の脊柱後弯症の湾曲を確認し、軟部組織の転移性石灰化の病巣、腱、滑膜袋、関節の石灰化を検出する）、および骨格骨の標的X線検査が含まれます。

原発性副甲状腺機能亢進症のX線診断における最大の経験は、骨型の原発性副甲状腺機能亢進症が極めて多かった20世紀前半、スクリーニング前の時代に蓄積されました。現在では、病理学的進展の初期段階で主に臨床検査によって診断されるようになり、副甲状腺機能亢進症のX線所見の頻度は大幅に減少しています。さらに許容できないのは、原発性副甲状腺機能亢進症の特徴である骨格の顕著な骨異栄養性変化に気づかなかったり、誤って解釈したりする放射線科医のミスです。

原発性副甲状腺機能亢進症における骨のX線画像変化の発生頻度の降順で、以下のように区別されます。

1. 骨皮質のびまん性菲薄化;
2. 骨硬化症（主に骨盤骨と頭蓋骨）
3. 手足の爪指骨の骨溶解;
4. 骨膜下吸収（主に指の中指骨の橈骨面、尺骨の遠位部）
5. 長い管状の骨、上顎、下顎、肋骨、鎖骨に骨嚢胞が形成される。
6. 病的な骨折とその癒合遅延の痕跡。

原発性副甲状腺機能亢進症における骨格損傷の放射線学的徴候（頭蓋骨の骨質の不均一な局所的吸収および再構築 - 「塩とコショウ」）。

重症二次性副甲状腺機能亢進症の特徴の一つは、様々な部位の軟部組織における不溶性リン酸カルシウム化合物の広範なびまん性および局所性沈着であり、これは従来の平面X線撮影とCT検査の両方で明瞭に観察できます。原発性副甲状腺機能亢進症で腎機能が保たれている場合、高カルシウム血症と同時に血中リン濃度が低下するため、石灰化の転移性沈着はまれです。

原発性副甲状腺機能亢進症に特徴的な心電図変化は、主に患者の高カルシウム血症状態と心筋肥大を反映しており、診断的価値も有します。心電図変化には、QT間隔の短縮、PR間隔の延長、QRS波の拡大、ST間隔の短縮、T波の平坦化または逆転、T波の拡大などがあります。

骨密度測定の結果は、診断および予後予測において極めて重要です。重症二次性副甲状腺機能亢進症患者の股関節における腫瘍様リン酸カルシウム蓄積（転移性血管外石灰化）は、骨損傷の典型的なX線所見がほとんどの患者にとって重要性を失っている過去20年間において、特に重要となっています。このような疾患における慢性副甲状腺ホルモン過剰の骨吸収作用を正確に非侵襲的に評価することは、重篤な骨合併症の予防、疾患の予後不良の予測、そして外科的治療による長期化の防止に役立ちます。

二重X線吸収測定法（DXA）を用いた骨密度検査法が世界中で普及しています。この装置は、患者の骨格部位に照射するエネルギーレベルの異なる2つのX線源を備えたコンピュータ制御の複合装置です。軟部組織による放射線吸収量を差し引いた後、各X線源からの骨組織によるエネルギー吸収量を計算し、最終的な骨密度指標を算出します。この方法は、最も正確で標準化されているだけでなく、線量負荷が最小限（約1μSv）であるため、放射線リスクもありません。この検査は、通常、骨粗鬆症による骨折のリスクが最も高い骨格部位（股関節、椎骨、橈骨）の骨密度を調べることを目的としていますが、全身の骨密度を測定することもできます。骨密度の低下を記録するだけでなく、この低下、治療に対する骨格系への反応、そして患者のモニタリングにおける変化のダイナミクスを正確に評価することが重要です。

骨量および骨密度を決定する他の方法も知られており、実際に使用されています。これには、末梢骨片（指、手首、かかと）の密度測定を行う末梢 DXA（pDXA）、特別な装置を必要とし、主に研究目的で皮質骨および海綿状骨物質を調べるために使用される末梢定量的コンピュータ断層撮影（pQCT）、従来の装置で特別な容積測定プログラムを使用する定量的コンピュータ断層撮影（放射線量は多くなりますが、DXA の代替として使用できます）、超音波の速度の変化に基づいて骨ミネラル密度のおおよその推定値を使用して遠位骨片（かかと、肘、手首）を調べることを目的とした超音波定量的密度測定（スクリーニングおよび評価方法として使用され、T 基準に相当する計算指標を提供します）、従来の X 線を使用して指の骨の写真を撮影し、ソフトウェアを使用して写真を分析する放射線吸収測定法（または光密度測定法）が含まれます。単一 X 線吸収測定法 (X 線エミッター 1 台を使用)。水中に浸漬された末梢骨部分 (かかと、手首) の密度を調べるために使用されます。

骨粗鬆症の診断と治療については、WHO の専門家は臨床使用として二重 X 線吸収測定法のみを推奨しています。

骨密度測定の基本的な指標を理解することが重要です。それはTスコアとZスコアです。Tスコアは、ピーク骨量に達したと考えられる健康な若年成人ボランティア（通常は30～40歳の女性）のグループの平均指標と比較した、個人の骨質のミネラル密度を示します。

単純な分布図の標準偏差の数で測定される平均からの偏差によって、T 基準の数値特性が決まります。

1994年、WHOの作業部会は、二重X線吸収測定法で得られる骨密度指数に基づいて骨粗鬆症の分類を策定しました。提案された4つの分類カテゴリーは、生涯にわたる骨折リスクを反映しています。

• 標準：大腿骨近位部の骨密度が若年成人女性の平均基準値より 1 標準偏差以内 - T スコアが -1 より大きい。
• 骨量低下（骨減少症） - T基準範囲は-1...-2.5
• 骨粗鬆症 - 若年成人女性と比較して大腿骨 T スコアが -2.5 未満。
• 重度の骨粗鬆症（または臨床的に発現した骨粗鬆症） - T スコアが -2.5 未満であり、1 つ以上の脆弱性骨折が存在する。

骨密度の研究において用いられるもう一つの重要な指標はZスコアです。これは、個人の骨の状態を、年齢、性別、民族に基づいて選択された相対的な標準値と比較するものです。したがって、Zスコアを用いることで、個人の骨密度が、特定の年齢と体重における期待値とどの程度比較できるかを評価することができます。

原発性副甲状腺機能亢進症の治療ガイドラインでは、TスコアとZスコアの両方が用いられています。しかし、最初のNIHコンセンサス（1991年）では、手術の適応をTスコア（-2未満）のみに基づいて評価することが示唆されていましたが、その後のガイドラインでは、閉経前女性および50歳未満の男性についてはZスコアも検討することの重要性が示されています。

副甲状腺ホルモンの骨吸収作用は、緻密骨組織、特に橈骨の遠位部で最も顕著であり、緻密組織と海綿状組織が同量含まれる大腿骨ではそれほど顕著ではなく、椎骨ではさらに顕著ではないため、副甲状腺機能亢進症患者の骨密度測定にはこれら 3 つのポイントすべてを使用することが推奨されます。

最新の米国国立衛生研究所（NIH）のガイドラインでは、無症候性原発性副甲状腺機能亢進症の手術適応を判断する基準として、閉経前後の女性および50歳以上の男性に対し、腰椎、大腿骨頸部、大腿骨全体、または橈骨遠位部の検査においてTスコアが-2.5以下であることを採用しています。閉経前の女性および50歳未満の男性については、Zスコアが-2.5以下であることがより適切とされています。

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機能亢進性副甲状腺の画像診断技術

過去20年間、副甲状腺の現代的な画像診断法の臨床応用は革命的な変化を遂げてきました。古典的な副甲状腺学は、原発性副甲状腺機能亢進症の診断と治療の改善における画像診断法の価値について懐疑的です。2002年に発表された無症候性副甲状腺機能亢進症の治療に関するコンセンサスガイドラインは、副甲状腺を検出する最良の方法は、経験豊富な外科医が4つの副甲状腺すべてを再手術する従来の手術を行うことであるという、よく知られた仮説を再確認しました。

こうしたアプローチの有効性を示す例として、現代内分泌外科の第一人者の一人である JA Van Heerden 氏の経験が挙げられます。同氏は、2 年間にわたり従来の方法を用いて 384 件の連続手術を行い、副甲状腺腺腫の術前視覚化という技術的手段を一切使用せずに、原発性副甲状腺機能亢進症の患者に対する外科的治療で卓越した結果 (99.5%) を達成したと述べています。

しかし、放射性医薬品 99mTc-MIBI を使用した副甲状腺シンチグラフィーを中心とする新しい画像診断法の開発により、手術前に副甲状腺腺腫の異所性の位置を確認できるまたとない機会が提供され、それ自体が外科医の関心を惹かないはずがありません。

副甲状腺を視覚化するために、以下の方法が使用されます。

• ドップラー検査によるリアルタイム超音波検査。
• さまざまな放射性医薬品および同位元素を用いた副甲状腺のシンチグラフィー。
• スパイラルコンピュータ断層撮影;
• 磁気共鳴画像法
• 副甲状腺の血管の血管造影検査;
• 陽電子放出断層撮影。

病的な副甲状腺の体積および構造を検査できるため、最も利用しやすく魅力的な方法は超音波検査です。この検査では、頸部において5～7mmを超える過形成副甲状腺を検出できます。この方法の欠点は、腺腫が胸骨後部（胸腺内または縦隔）にある場合には役に立たないこと、また、位置特定が副甲状腺の大きさと医師の経験に比例して左右されることです。機能亢進副甲状腺の超音波検査による検出感度は平均75～80%ですが（様々なデータによると40～86%）、この方法の特異度は、多くの客観的および主観的要因（甲状腺の腫大とその中の結節形成の存在、自己免疫性甲状腺炎、頸部リンパ節炎、以前の手術に関連する瘢痕性変化、首の解剖学的構造の個々の特徴、超音波検査技師の経験と直感）により、はるかに低くなります（35〜50％）。

ウクライナでは現在、後者の要因が決定的な役割を果たしています。大都市から小都市まで、専門施設から非専門施設まで、超音波検査装置が広く普及しているにもかかわらず、原発性副甲状腺機能亢進症や副甲状腺腫大の診断経験がほとんどない超音波検査技師の間では、甲状腺疾患に対する「情熱」が依然として根強く残っています。診療所、診断センター、病院で実施されている膨大な数の甲状腺検査（多くの場合、根拠がなく無意味なもの）を考えると、首に疑わしい副甲状腺腺腫の形成が偶然発見されただけでも、国内で毎年何千人もの新規患者が診断されることになります。実際には、甲状腺結節の超音波モニタリングは長期（時には5～10年）に及ぶ必要があり、実際には副甲状腺腺腫である結節の穿刺生検が行われることさえあります。

専門施設内で超音波検査技師、内分泌専門医、外科医が常に連携し、原発性副甲状腺機能亢進症の診断検証プロセスを超音波検査データに基づく疑いから臨床検査および術中確認まで一貫して実施できる体制を整えることで、医師の能力と副甲状腺腫大の超音波診断の効率を大幅に向上させることができます。頸部臓器を検査する超音波診断医を専門内分泌医療センターの高度研修コースに紹介するため、施設内および施設間での医師の高度研修を最大限に奨励する必要があります。

副甲状腺の超音波検査は、患者を仰向けに寝かせ、頭を少し後ろに倒し、肩の下に小さなクッションを置いた状態で行います（首が短い場合は特に重要です）。 5～7.5 MHz の周波数を持つ線形トランスデューサー（甲状腺のセンサーに類似）を使用し、最適な検査深度 3～5 cm を確保します。 スキャンは、両側を比較しながら系統的に行います。最初に横断スキャンを実行し、次に縦断スキャンを実行します。 最初に、副甲状腺の典型的な位置である、背面の首の長い筋肉から前面の甲状腺まで、および外側の気管から頸動脈までの範囲を検査します。

その後、検査はより広い範囲に広がり、顎下領域、頸部血管束、および前上縦隔（このため、センサーは頸静脈切痕に最大限に浸漬されます）をカバーします。左側では、傍食道腔を検査する必要があり、患者の頭部を反対方向に向けます。副甲状腺の線状寸法、形状、エコー輝度、均一性、および位置が検査されます。最後に、カラードップラーマッピングで検査を補完し、血管新生および大血管との介在を評価します。さらに、甲状腺の構造、甲状腺内の病巣の存在、および副甲状腺の甲状腺内における位置の可能性も検査されます。

典型的な症例では、単独の副甲状腺腺腫の超音波画像は非常に特徴的で、多くの特異的な徴候を示します。経験豊富な研究者は、副甲状腺腺腫（または顕著な過形成）を検出し、甲状腺リンパ節や頸部リンパ節と鑑別できるだけでなく、それが上部副甲状腺に属するか下部副甲状腺に属するかを判断することができます。さらに、後者の判断は、甲状腺の縦軸に沿った病変基質の高さではなく、甲状腺後面、気管、食道との空間的な関係によって行われます。

上部副甲状腺に由来する腺腫は、通常、甲状腺葉の上部3分の2のレベル、後面に隣接して存在し、気管の外側表面と甲状腺の後内側表面との間の空間を占めることが多い。この場合、副甲状腺腺腫はこれらの隣接臓器からの圧力によって形成され、これらの臓器よりもはるかに柔らかく繊細なため、多角形で不規則な輪郭（通常は三角形だが、時には丸みを帯び、近くの血管や、通常腺腫の腹側表面に沿って存在する反回神経によって狭窄されている）を示す。

副甲状腺腺腫の典型的な超音波画像は、甲状腺の背後に位置し、筋膜層によって隔てられた、腺内血流の増加を伴う不規則な卵形の、1～2cmという小さな低エコー像で、明瞭に境界明瞭な低エコー像です。副甲状腺腺腫（過形成）は、非常に低いエコー輝度を特徴とし、常に甲状腺のエコー輝度よりも低く、嚢胞性液体形成のエコー輝度とほとんど区別がつかない場合もあります。副甲状腺組織のエコー構造は非常に繊細で、きめが細かく、多くの場合完全に均質です。

例外として、二次的変化（硬化、出血、石灰化）を伴う長期経過の腺腫や悪性腫瘍があり、これらは通常3～4cm以上と大きく、重度の高カルシウム血症の臨床症状を伴います。副甲状腺の甲状腺内腺腫と甲状腺リンパ節の鑑別が困難な場合があります。

また、上部副甲状腺腺腫の自然な移動は、左側では気管食道溝に沿って上後縦隔方向へ、右側では脊椎前方の気管後方へ進むことを覚えておく必要があります。下部腺腫は、前胸壁に対してより浅い面に位置する前上縦隔へ移動します。

病的に肥大した下副甲状腺は、通常、甲状腺の下極付近に位置し、時には後部に沿って、時には前外側表面に沿って位置します。

症例の40～50%は、甲状腺胸腺路または胸腺上極に発生します。一般的に、腺腫が表層にあるほど、下部副甲状腺から発生する可能性が高くなります。

副甲状腺腺腫の穿刺生検は、周囲組織への副甲状腺機能亢進症（腫瘍細胞の播種）の可能性があるため、患者の検査項目としては望ましくありません。しかしながら、このような検査（甲状腺結節との鑑別）を実施する場合、細胞診像がコロイド性または非典型性（癌の疑いがある）甲状腺結節と類似している可能性を考慮する必要があります。このような場合の鑑別基準は、サイログロブリンまたは副甲状腺ホルモンの染色ですが、このような検査の実際の可能性は非常に限られており、少なくとも副甲状腺機能亢進症の初期段階での疑いが必要です。

2番目によく使用され、画像診断能力では第1位となっているのは、放射性医薬品99mTc-MIBIを使用した副甲状腺の放射性同位元素シンチグラフィー検査です。

20世紀80年代から90年代にかけては、タリウム同位体（201T1）を用いた副甲状腺の検査は、単独で、あるいは99mTcシンチグラフィーと画像差分法を併用して行われ、感度は約40～70%でした。1990年代初頭に、テクネチウム同位体とメトキシイソブチルイソニトリル（イソニトリルのカチオン性親油性誘導体）を結合させた放射性医薬品91raTc-M1B1が副甲状腺組織に選択的に吸収されることが発見されたことで、他の同位体製剤は重要性を失いました。 99rаTc-MGB1を用いたシンチグラフィーは、特定の機能特性を有しますが、副甲状腺組織に完全に特異的というわけではありません。これは、有機結合同位体がミトコンドリア活性の高い他の組織（頸部領域では甲状腺、副甲状腺、唾液腺）に向性を示すためです。スキャン中に得られる画像は、静止した平面画像、またはコンピュータ断層撮影（いわゆる単光子放出コンピュータ断層撮影法、SPECT）と組み合わせて3次元画像を得ることができます。

副甲状腺の画像を取得するには、2相プロトコルまたはデュアル同位体（画像減算に基づく減算）プロトコルのいずれかが使用されます。2相プロトコルは、甲状腺と副甲状腺からの同位体の洗い流し率の違いに基づいています。740 MBq 99gaTc-M1B1を静脈内投与した後、検査開始から10～15分、60分、120分後に静止画像を撮影します。遅延画像において、副甲状腺腺腫の局在が疑われる領域に同位体が保持されている場合、陽性結果とみなされます。同位体の洗い流し率は大きく異なる可能性があるため、60分と120分の両方で画像を撮影することが重要です（ウクライナでは、主に120分間隔のみが使用されます）。（図10.14）。

シンチグラフィーのサブトラクションプロトコルは、99mTc-MIBI（甲状腺と副甲状腺の両方に集積する）を用いて得られた画像から、それのみに集積する三重同位元素を用いて得られた甲状腺画像を「減算」するものです。ヨウ素123の使用が推奨されます（ウクライナでは、後者は高価なため、テクネチウム-99m-過テクネチウム酸ナトリウムが使用されています）。この目的のために、検査の2時間前に12MBqのヨウ素123が最初に投与されます。2時間後に最初のスキャンが行われ、その後740MBqの99mTc-MIBIが投与され、スキャンが繰り返されます。画像は、患者の体位で正規化された画像の「減算」後に評価されます。「減算」後に得られた集積病巣は陽性とみなされます。

99mTc-MIBIの注入後45分以内に、シンチグラフィープロトコルのどちらのオプションでもSPECT（またはOREST）検査を実施できます。スキャンは頸部だけでなく、縦隔と胸部もカバーします。この方法の大きな利点は、甲状腺と副甲状腺の相対的な位置、そして解剖学的構造を正確に参照しながら、同位元素の異所性集積巣を評価できることです。

シンチグラム上の甲状腺前頭面に対する同位体集積焦点の「後方」位置（上副甲状腺に対応）

同位体の局所集積巣は、甲状腺後面を基準として後部と前部に分類され、より詳細な情報が得られます。甲状腺下極の頂点を通る前額面は、同位体集積巣の後部（ほとんどの場合、上部副甲状腺に相当）と前部（より多くの場合、下部副甲状腺に相当）を区別します。

EFECT 研究における連続画像は、平面シンチグラフィーよりもはるかに正確です。

副甲状腺シンチグラフィーの使用は、頸部手術を繰り返す場合、原発性副甲状腺機能亢進症の外科的治療を1回以上試みて失敗した後、原発性副甲状腺機能亢進症が再発した場合、または副甲状腺癌の転移が疑われる場合に特に重要になります。

この方法の効率は80～95%に達しますが、ホルモン活性の低下や腺腫の大きさ、副甲状腺の過形成、あるいは複数の腺の損傷があると、効率は大幅に低下します。したがって、単独の副甲状腺腺腫の検出感度は95～100%に達しますが、腺の過形成では50～62%、複数の腺腫では37%に低下します。二重腺腫の場合、大きく活動性の高い腫瘍が画像の大部分を占め、単一の病変と見間違える場合、偽陰性データが出る可能性があることに留意する必要があります。ただし、二重腺腫を正しく検出することは珍しくありません。

現在、99mTc-MIBI と比較してより高い診断効率が期待される他の放射性医薬品に関する研究が行われています。これらはテクネチウム-99m とテトロホスミンおよびフリホスミンの化合物ですが、まだ臨床診療に導入されていません。

その他の画像診断法は感度と特異度が著しく低く、主に上記の方法が効果がない場合に使用されます。

したがって、3 mm スライスと静脈内造影剤を使用したスパイラル多検出器コンピュータ断層撮影が行われます (その後の甲状腺の放射性同位元素検査の難しさに留意する必要があります)。

磁気共鳴画像法（MRI）はCT（コンピュータ断層撮影）に比べて大きな利点はなく、あまり使用されていません。CTと同様に、嚥下、呼吸、その他の患者の動きに伴うアーチファクトの出現や、結果の特異度が低いことが欠点です。典型的には、副甲状腺腺腫はT2強調画像で高信号を示し、T1強調画像で等信号を示します。ガドリニウム造影剤を使用することで、信号増強が可能です。

副甲状腺に栄養を送る血管の血管造影は、まれにしか当てはまらず、主に再発性または持続性の腫瘍の位置特定に失敗した場合に使用されます（病変の側面の位置を特定するために、右頸静脈と左頸静脈からの副甲状腺ホルモンの比較濃度を決定するための採血と併せて行われることもあります）。

近年、陽電子放出断層撮影（PET）法は驚異的な人気と将来性を示しています。11T-フルオロデオキシグルコース（FDG）との最初の比較研究において、PETはシンチグラフィーやnO-メチオニンを用いた場合と比較して高い感度を示しました。しかし、PET法の普及を阻む要因として、研究費用の高さが依然として挙げられます。

ここ数年、シンチグラフィー、コンピュータ断層撮影、PET、血管造影、超音波検査といった複数の画像化手法を用いて得られた画像を組み合わせる（コンピュータフュージョン）可能性について報告されています。多くの研究者によると、このような「仮想」画像により、原発性副甲状腺機能亢進症の再発治療の有効性が大幅に向上する可能性があるとのことです。

病理学的に変化した副甲状腺の術前正確な位置特定による前述の利点に加えて、可視化検査の陽性かつ一致する（超音波 + シンチグラフィー）結果は、過去 10 年間で非常に人気が高まった原発性副甲状腺機能亢進症に対する低侵襲性外科的介入を実行するための不可欠な条件であることを言及しておく必要があります（専門クリニックでは、この手術はすべての介入の 45 ～ 80% を占めています）。

処理 原発性副甲状腺機能亢進症

原発性副甲状腺機能亢進症に対する外科的治療に代わる効果的な治療法が存在しないだけでなく、この疾患が長期にわたり多くの身体系に破壊的な影響を及ぼすことから、診断後の患者管理において、外科的治療が唯一の適切な選択肢となっています。この状況は、原発性副甲状腺機能亢進症の外科的治療技術の向上、高い治癒率（最大99%）、そして低い合併症リスクによっても促進されています。

副甲状腺手術における外科医の経験は、80年前（副甲状腺外科が確立された当時）と同様に、外科的介入の成功を左右する主要な要因であり続けています。これは、原発性副甲状腺機能亢進症研究の第一人者による以下の発言によって明確に示されています。

「副甲状腺手術の成功は、外科医が副甲状腺を目で見て認識できる能力、隠れた腺が存在する可能性のある場所を把握できる能力、そしてこの知識を適用できる繊細な手術技術を持っているかどうかにかかっています。」

「経験豊富な副甲状腺外科医による副甲状腺腺腫の検出は、術前の画像検査を使用するよりも効果的です。副甲状腺摘出術は、この分野の専門家である最も経験豊富な外科医によってのみ行われるべきであり、彼らは副甲状腺手術の次世代の専門家を育成する責任を負っています。」

「副甲状腺手術には、この分野の非常に経験豊富な専門医の参加のみが必要です。そうでない場合、手術の失敗頻度と合併症のレベルが許容できないほど高くなります。」

外科的介入の目的は、病的に腫大した1つまたは複数の副甲状腺を摘出し、正常カルシウム血症の持続的な回復を確実にすることです。手術は、周囲の組織および正常な副甲状腺への損傷を可能な限り最小限に抑える必要があります。

原発性副甲状腺機能亢進症の迅速かつ効果的な外科的治療には明らかな利点があるにもかかわらず、手術適応の適切な決定という問題は、多くの患者にとって依然として重要な課題です。その理由は、いくつかの状況にあります。軽症または無症候性の症例が増加していること、無症候性の亜型を有する患者の3分の2において進行が非常に遅いこと、外科的介入および麻酔の潜在的な（低いとはいえ）リスクがあり、これらのリスクは併存する病態において増大する可能性があることなどです。この問題のこの側面の重要性は、米国国立衛生研究所（NIH）の支援を受けて作成され、1991年、2002年、2009年に公表された、無症候性原発性副甲状腺機能亢進症患者の治療に関する3つの国際コンセンサスガイドラインによって裏付けられています。もちろん、ウクライナでは今日、この問題はそれほど深刻ではありません。なぜなら、主にかなり重篤な症例が、しばしば進行した状態で発見され、外科的治療以外の選択肢がないからです。しかし、原発性副甲状腺機能亢進症のスクリーニングが広く導入されると、加齢やその他の健康上の問題により、手術のリスクが外科的治療の潜在的な利点を上回る可能性がある「軽度」の疾患の患者が多数存在するという事実に必然的に直面することになります。

手術の適応

この手術は、原発性副甲状腺機能亢進症のすべての臨床症状に対して適応されます。つまり、典型的な臨床症状を呈するか、長期にわたる高カルシウム血症または副甲状腺ホルモン値の上昇の結果を伴う、検査で確認された疾患に対して適応されます。

臨床症状については、既に関連セクションで説明しました。患者を徹底的に問診・診察し、精神神経学的状態の微妙な異常を観察すれば、真に無症状の変異体はほとんど存在しないことを念頭に置いてください。

妊娠は外科的治療の禁忌ではありません。中期（第2トリメスター）での手術が望ましいですが、重度の高カルシウム血症の場合、高カルシウム血症による胎盤経由の悪影響、胎児への合併症のリスク（80%）、流産の危険性、陣痛時の衰弱、その他の母体への合併症（67%）を考慮すると、妊娠週数は問いません。重篤な高カルシウム血症の場合は、帝王切開による出産の可能性も考慮し、妊娠後期での手術が適応となります。

血中カルシウム濃度が高いほど、潜在的に致命的な合併症である高カルシウム血症危機の発症を予測することが非常に難しいため、手術はより緊急に行う必要があります。

重度の腎機能障害のある患者は、一時的に腎濾過機能が低下するリスクがあるため、血液透析が可能な状態で手術を行う必要があります。

真に無症候性の原発性副甲状腺機能亢進症の患者に対する治療戦略を選択する際には、1990 年に米国国立衛生研究所の後援のもとで初めて招集された国際ワーキング グループの推奨事項に従う必要があります。このガイドラインの 3 回目の改訂は、2008 年の会議で行われ、2009 年に公開されました。以前のガイドラインと現在のガイドラインを比較することにより、過去 20 年間の無症候性副甲状腺機能亢進症の治療の傾向を追跡することは興味深いでしょう。

著者らはこれらの推奨事項の中で、外科的治療のみが徹底的かつ最終的なものであることを繰り返し強調しているため、観察治療戦略を選択する際には、提案された基準を厳守するだけでなく、主要な指標（カルシウム濃度、副甲状腺ホルモン、糸球体濾過率またはクレアチニンクリアランス、および骨密度の動態）を少なくとも年に1回定期的にモニタリングする必要性を考慮することも重要です。

さらに、50歳未満の患者の場合、骨密度の着実な低下と骨折リスクの増加、そして生涯にわたるその他の不可逆的な全身変化のリスクが、この年齢の患者にとってより深刻な問題となるため、手術が常に望ましいことを強調しておく必要があります。もう一つの重要な基準は、高カルシウム血症の程度です。カルシウム値が正常範囲の上限を0.25 mmol / l以上（つまり2.8 mmol / l以上）超える場合、無症候性原発性副甲状腺機能亢進症の概念と矛盾し、手術以外の治療戦略を選択することはできません。

腎機能の特性には特に注意が払われます。K/DOQIの推奨に従い、腎機能に影響を与える原因が副甲状腺機能亢進症だけではない可能性があるにもかかわらず、推定糸球体濾過量が60 ml/分未満（すなわち慢性腎臓病ステージ3）の場合、手術を支持する重大な根拠とみなすことが決定されました。

最も実証的な規定は、原発性副甲状腺機能亢進症における骨粗鬆症の進行に対する手術の必要性に関する規定であると思われます。これらの規定は、軽度の無症候性原発性副甲状腺機能亢進症においても骨密度の進行性低下が認められるという見解、そして一方で、原発性副甲状腺機能亢進症のような疾患においては、手術のみが骨粗鬆症の進行を阻止し、退縮に導くことができるという見解を裏付ける複数のランダム化比較試験に基づいています。