硬膜外麻酔

硬膜外麻酔は、運動神経、感覚神経、自律神経など、あらゆる神経機能を停止させます。局所麻酔薬を脳脊髄液と混合・希釈する脊髄麻酔とは異なり、硬膜外麻酔では、局所麻酔薬が硬膜外腔を通して広がり、その一部は椎間孔を通って脊柱管外へ排出されます。そのため、硬膜外麻酔の広がりは必ずしも予測可能ではありません。

硬膜外腔に注入された局所麻酔液は脊柱管を上下に移動し、脊髄から対応する椎間孔まで走る脊髄神経を遮断します。解剖学

硬膜外腔は、椎間C3-C4から仙骨間隙S4-S5まで、あらゆるレベルで局在する可能性があります。脊髄はL1-L2レベルで終わるため、硬膜外腔の穿刺は腰椎下部で行われることが最も多くあります。馬の尾根は、硬膜嚢S1-S2の末端より下の硬膜外腔に下降します。したがって、腰椎アプローチにより仙骨の全分節を遮断できると同時に、局所麻酔薬をその上にある胸椎分節にも到達させることができます。

脊髄神経は人体の特定の皮膚分節を支配しており、外科的介入の種類に応じて異なるレベルの感覚性硬膜外麻酔が必要となります。さらに、自律神経系はブロックの生理学的効果と麻酔サポートの質に大きな影響を与えます。交感神経節前神経線維はTh1からL2まで14の脊髄節から伸びており、仙骨副交感神経はS2からS4まで伸びています。

硬膜外麻酔を行うための機器には以下のものがあります。

• 消毒皮膚治療キット;
• 滅菌済みのおむつとおしりふきのセット。
• 直径 16 ～ 18 ゲージの Tuohy 針。大きい直径はアンプルから溶液を採取するためのもので、小さい直径は皮膚を麻酔するためのもので、大きい直径は硬膜外麻酔などの処置のために針を挿入する部位の皮膚を穿刺するためのものです。
• よく研磨されたピストンと滑らかなストロークを備えた注射器。
• 硬膜外カテーテルと細菌フィルター。

硬膜外麻酔は、全身麻酔および心肺蘇生に必要なすべての機器が揃っている場合にのみ実施する必要があります。硬膜外麻酔を実施するスタッフは、全身毒性反応または全身性SAの診断と治療に備える必要があります。

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患者の体位

使用される患者の姿勢は次の 2 つです。

1. 膝を内転させ、脊椎を最大限に屈曲させた横向きの姿勢をとります。
2. 前かがみになって座る姿勢。

ランドマーク

腰部硬膜外麻酔は、L2-L3、L3-L4の椎間腔で行われます。麻酔部位は、第7頸椎（C7）の突出した棘突起、肩甲骨基部（Th3）、肩甲骨下角（Th7）、腸骨稜を結ぶ線（L4）、腸骨棘（S2）などです。

硬膜外麻酔はどのように行われますか?

細い針を用いて、麻酔薬を注射予定部位の皮膚と皮下組織に投与します。硬膜外腔の位置は手術部位によって異なります。

太い鋭い針を使用して皮膚に穴を開け、針の通過を容易にします。空いている手の人差し指と中指で棘突起の上の皮膚をしっかりと持ち、針を椎間腔の真ん中の正中線に厳密に沿って皮膚表面に対して直角に挿入します。皮膚を動かさないでください。そうしないと、皮膚が横に行きすぎる可能性があります。針は、黄色靭帯の弾性抵抗を感じるまで棘上靭帯と棘間靭帯に挿入されます。次に、マンドリンをそこから取り外します。腰椎アプローチを使用する場合、皮膚表面から黄色靭帯までの距離は通常約4 cm（3.5〜6 cm以内）です。この領域では、正中線の黄色靭帯の厚さは5〜6 mmです。

硬膜を誤って穿刺しないよう、針の前進を正確に制御する必要があります。胸部レベルで硬膜外麻酔を行う場合は、脊髄損傷のリスクがあるため、その動きの制御がさらに重要になります。

硬膜外腔の特定

抵抗消失法は最も広く用いられている方法です。この方法は、針が靭帯内にあるとき、液体注入に大きな抵抗が生じるという事実に基づいています。この抵抗は、針が黄色靭帯を通過し、先端が硬膜外腔に達するとすぐに急激に減少します。抵抗消失を確認するために、2～3mlの生理食塩水と約0.2～0.3mlの気泡を含む、よく研磨されたプランジャーを備えた5mlシリンジを針に取り付けます。硬膜外麻酔などの手技において、最も習得が難しいのは、針の前進を制御することです。快適な手の位置を選ぶことが重要です。一つの方法として、針パビリオンを親指と人差し指のローラーで挟み、人差し指の甲を患者の背中にしっかりと押し当てて、誤って針がずれるのを防ぐストッパーを作ります。針を硬膜外腔に向けてゆっくりと前進させる間、もう一方の手の親指で一定の適度な圧力をかけ、気泡を押し出します。針が靭帯の厚みの中にある間、圧縮ガスの弾性抵抗がピストンの下で感じられます。針が硬膜外腔に入った瞬間、溶液はほぼ抵抗なく流れ始め、ピストンの下で不全感が生じます。液体の流れは硬膜を針の先端から遠ざけます。靭帯装置の密度のために針の前進抵抗が大きすぎる場合は、ステップ法を使用できます。ステップ法では、両手で針を最小限の距離まで進め、1mmごとに液体の導入抵抗を評価します。

懸垂法は、硬膜外腔内の圧力が大気圧よりも低いという事実に基づいています。針が黄色靭帯の厚みにある間に、生理食塩水の一滴をその外側の開口部から吊り下げます。針を硬膜外腔に挿入する瞬間、この一滴は針に吸い込まれ、針の正しい位置を示します。針が硬膜外腔に挿入される瞬間、針の先端が脊柱管後面から硬膜を動かすため、針に負圧が発生します。これにより、針の外側の先端から吊り下げられた液滴が吸収されやすくなります。胸部レベルの穿刺においては、静脈叢を介して伝達される胸腔内の負圧が一定の役割を果たします。この方法の利点は、針を両手で保持できることです。硬膜外腔に到達した後、溶液または空気を導入する際に抵抗がないことで、針の正しい位置が確認されます。

カテーテルの挿入

識別方法にかかわらず、カテーテル挿入を予定している場合は、カテーテル挿入を容易にするために針を 2 ～ 3 mm 進めることができます。カテーテルが血管腔に挿入されるリスクを減らすために、カテーテルを配置する前に少量の生理食塩水または空気を硬膜外腔に導入することができます。カテーテルは針の内腔から挿入されます。カテーテルが先端から出た瞬間に抵抗の増加が検出されます。これは通常、約 10 cm の距離に相当します。針の内腔は頭側または尾側に向けることができ、それによってカテーテル挿入の方向が決まります。あまり深く進めてはいけません。通常、外科的介入中の疼痛緩和のためには、カテーテルを腔内に 2 ～ 3 cm の深さまで挿入することが推奨されます。長時間の硬膜外麻酔および分娩麻酔を行う場合は、患者の動き中にカテーテルが固定されるように 4 ～ 6 cm の深さまで挿入することが推奨されます。カテーテルが深く挿入されすぎると、外側腔または前方腔に移動し、硬膜外麻酔の効果が失われる可能性があります。カテーテル挿入後、カテーテルをゆっくりと前方に進めながら、針を慎重に抜き取ります。針を抜いた後、カテーテルはバクテリアフィルターとシリンジ接続システムに接続され、絆創膏で皮膚に固定されます。

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硬膜外麻酔：テスト用量

硬膜外麻酔のために計算された局所麻酔薬の投与量を投与する前に、針またはカテーテルが硬膜外または血管内に位置する可能性を防ぐために、少量のテスト投与が行われます。その量は、誤った投与の場合でも効果を確実に検出できるような量でなければなりません。通常、0.1 mlのアドレナリン溶液を含む1:1000希釈の局所麻酔薬溶液4～5 mlが投与されます。その後、5分間注意深く観察します。投与前後に脈拍数と血圧をモニタリングします。テスト投与後の副作用はカテーテルの正しい位置を完全に保証するものではないことを覚えておく必要があります。したがって、いずれの場合も、主投与量を投与するときと麻酔薬のすべての繰り返し投与の両方ですべての予防措置を遵守する必要があります。

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硬膜外麻酔：基本用量

局所麻酔液に薬剤を添加することで、硬膜外麻酔の持続時間と効果を高めたり、その発現を早めたりすることができます。アドレナリンは、ほとんどの場合、1:200,000の希釈率で使用されます。作用時間が短い麻酔薬や中程度の麻酔薬を使用する場合、硬膜外麻酔の持続時間を延長するために使用できます。フェニレフリンは、脊髄麻酔に比べて硬膜外麻酔での使用頻度ははるかに低いと考えられます。これは、フェニレフリンが血漿中の麻酔薬のピーク濃度をアドレナリンよりも大幅に低下させるためと考えられます。

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硬膜外麻酔：合併症、予防、治療法

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硬膜外麻酔中のカテーテルまたは針の誤った配置

このような状況の客観的な兆候は、麻酔薬投与後15～20分で閉塞が消失することです。カテーテルの位置は、脊柱管の外側、仙脊筋の厚み部分にある可能性が最も高いです。

硬膜外麻酔中の硬膜穿刺

最も頻繁に発生するのは、黄色靭帯を通過した後に針が制御不能に陥った後遺症です。マンドリン針を抜去した後に脳脊髄液が漏れることで診断されます。脳脊髄液は、硬膜外腔の確認時に注入された溶液と区別する必要があります。温度とグルコースの存在によって区別されますが、通常、太い針から漏れた脳脊髄液の量から、その性質について疑問が生じることはありません。硬膜穿刺の結果の一つとして、穿刺後頭痛が挙げられます。

血管内カテーテル挿入

針の血管内位置は、血液の流出によって容易に判別できます。このような状況では、針を抜き取り、同じまたは隣接する椎間腔への再挿入を試みる必要があります。カテーテルの血管内位置の診断ははるかに困難です。カテーテルの先端が動いている際に血管内腔に侵入するリスクが常に存在します。いずれにせよ、局所麻酔薬の主用量を投与する前に、血管内腔に侵入していないことを確認する必要があります。吸引テストはある程度役立ちますが、十分な信頼性はありません。なぜなら、真空状態を作り出す際にカテーテルの内腔が壁に押し付けられ、血液の流れが阻害される可能性があるからです。カテーテルを穿刺部位より下に下げると、受動的な流出テストが可能です。血液が出現した場合は、それを除去してカテーテル挿入を再度試みる必要があります。カテーテルの血管内位置を診断するために、前述のように、アドレナリンを添加したテスト用量を投与します。

硬膜外麻酔中の低血圧

硬膜外麻酔は、血管拡張により末梢血管抵抗を減少させます。静脈容量も大幅に増加するため、静脈還流を減少させる原因（例えば、挙上または下大静脈の圧迫）は心拍出量の減少につながります。低血圧は、血液量減少または下大静脈の圧迫によって引き起こされる可能性があります。いずれの場合も、動脈圧を正常化するために、ある程度の血管収縮薬によるサポートが必要になります。硬膜外麻酔下で意識のある患者における突然の血圧低下は、血管迷走神経反射によって引き起こされる可能性があります。この状態は、顔面蒼白、徐脈、吐き気、嘔吐、多汗症を伴い、意識消失や一時的な心停止に至ることもあります。低血圧の原因が下大静脈の位置または閉塞に関連している場合は、直ちにベッドの頭側を下げ、下大静脈の圧迫がある場合は患者を横向きに寝かせます。低血圧は血管拡張によって引き起こされることが多いため、昇圧薬を使用する必要があります。昇圧薬は迅速かつ効果的に作用します。妊婦の場合、昇圧薬による胎盤血流への悪影響が懸念されることが多いですが、低血圧はそれよりもはるかに危険な場合があります。輸液負荷は、血液量減少が疑われる場合に行われます。それ以外の場合は、輸液負荷を第一選択の治療薬として考慮すべきではありません。

硬膜外麻酔は、全身毒性反応を伴う可能性があり、これは主に薬剤の偶発的な静脈内投与に関連しています。この合併症を防ぐため、局所麻酔薬の主投与量の前に必ずテスト投与を行う必要があります。硬膜外麻酔を行うための必須条件は、酸素吸入と人工呼吸器の確保、緊急気管挿管に必要なもの（喉頭鏡、チューブ、筋弛緩薬）、麻酔導入薬、抗けいれん薬です。

テスト用量の投与と評価に十分な注意が払われないと、局所麻酔薬の主用量がくも膜下に投与される可能性があります。このような状況での主な問題は、循環器および呼吸器への影響を適時に認識して治療することです。高レベルに達するあらゆる神経軸ブロックと同様に、硬膜外麻酔では動脈圧と心拍数を維持する必要があります。静脈還流を最大化するために、患者はトレンデンブルグ体位になります。静脈内アトロピンおよびエフェドリンは通常効果的であり、必要に応じてより強力なカテコラミンを注入する時間を確保します。さらに、補助換気が必要であり、約20～25 mlの局所麻酔液が脳脊髄液に注入された場合は、十分な自発呼吸が回復するまでに少なくとも2時間かかる可能性があるため、気管挿管および機械的人工呼吸が適応となります。

脳脊髄液に大量の局所麻酔薬を注入すると、持続的に瞳孔が拡張します。これは中枢神経系の損傷の兆候と解釈できますが、この理由がない場合は、高位ブロックが解消されると瞳孔の大きさは正常に戻ります。

硬膜外麻酔では穿刺後頭痛は発生しませんが、誤って硬膜を穿刺した場合には発生する可能性があります。しかし、針のサイズが大きいため、この合併症は非常に重篤になる可能性があり、特別な治療が必要になります。

硬膜外麻酔では、無菌規則違反の結果として感染が伴う場合もありますが、ほとんどの場合、極めてまれな細菌性髄膜炎や膿瘍の原因は、血行性の感染経路です。