陰茎癌 - 治療

陰茎がんの治療は病気の進行度によって決定され、治療の成功は原発腫瘍への影響の有効性と局所転移の領域によって決まります。

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陰茎がんの外科的治療

陰茎切除術（全陰茎切除術）は、陰茎癌の外科的治療における「ゴールドスタンダード」です。初診時にリンパ節腫大が判明した場合、原発腫瘍だけでなく、局所転移巣周辺のリンパ節も切除する必要があります。リンパ節郭清（デュケイン手術）は、原発腫瘍の手術と同時に、または炎症性変化の消失後、あるいは化学療法や放射線療法が無効となった後に行うことができます。これらの適応は、病期に基づいて決定されます。残念ながら、リンパ節郭清の適応、外科的介入の範囲と時期を明確に定義した明確な推奨事項は現在のところ存在しません。

触知できないリンパ節を有する患者におけるリンパ節郭清の適応は、局所転移のリスクの程度に基づいて決定されます。

• Tis.a G1-2 または T1G1 ステージの患者ではリスクは低く、観察が可能です。
• T1G2 ステージの患者における中等度リスクでは、血管またはリンパ管侵襲の存在と腫瘍の成長の性質を考慮する必要があります。
• T2-4 ステージまたは T1G3 ステージの患者ではリスクが高く、リンパ節郭清が必須です。

患者の60%において、片側のみの所属リンパ節腫大が触知可能であるにもかかわらず、両側転移病変が検出されることから、鼠径リンパ節郭清は必ず両側で実施されます。鼠径リンパ節に病変がない場合、腸骨リンパ節は予防的に切除されません。デュケイン手術の合併症を最小限に抑えるため、多くの研究者は、所属リンパ節が触知できない患者に対して、大腿伏在静脈を温存する「修正」リンパ節郭清を推奨しています。この場合、手術中に緊急の組織学的検査が行われ、転移が検出された場合は、外科的介入を標準容積まで拡大します。

T1G3期では、センチネルリンパ節のみを切除して生検を行うことが推奨されています。センチネルリンパ節に転移がない場合、鼠径リンパ節郭清は行わず、経過観察を継続します。しかし、一部の患者では、変化のないリンパ節を切除した後に鼠径転移が出現したという情報があるため、BP Matveyevらは、鼠径リンパ節郭清を行うすべての症例において、デュケイン手術を行う必要があると考えています。

陰茎切断は、頭部および体部末端部の腫瘍において、腫瘍の縁から少なくとも2cm後退させて断端を形成し、立位排尿が可能な場合に適応となります。断端形成が不可能な場合は、会陰尿道瘻を形成しながら陰茎を切除します。切断後の無再発5年生存率は70～80%です。

陰茎がんの臓器温存治療

現代の腫瘍学の能力は、陰茎がんの保存的（臓器温存）治療を可能にしており、その適応は初期段階（Ta、Tis-1G1-2）です。この場合、腫瘍が包皮嚢を超えていない場合は、割礼が行われます。陰茎亀頭の小さな腫瘍の場合は、従来の電気切除、凍結破壊、またはレーザー療法が使用できます。さらに、100%の症例で完全な局所効果を達成できる臓器温存手術もありますが、陰茎がんに対する追加治療を行わない場合、32～50%の症例で局所再発が発生します。外科的治療と放射線療法および化学療法を組み合わせることで、再発のない生存率を高めることができます。

陰茎がんに対する独立した臓器温存治療法として、放射線療法または化学療法を用いることは可能ですが、この疾患が稀であるため、これらの治療法の有効性を確実に確認する研究は十分に行われていません。放射線療法を開始する前に、すべての患者は環状線維化、浮腫、感染症などの合併症を予防するため、割礼を受けなければなりません。遠隔放射線療法および組織内放射線療法（密封小線源療法）も用いられます。放射線療法後の局所腫瘍再発は、患者の8～61%に発生します。様々なタイプの放射線療法後、陰茎の温存は症例の69～71%で可能です。

陰茎がんは化学療法に非常に敏感です。陰茎の前癌病変においてフルオロウラシルが有効であったという報告が散発的に存在します。シスプラチン、ブレオマイシン、メトトレキサートを併用した場合、それぞれ15～23%、45～50%、61%の症例で効果が得られます。最も一般的に用いられる多剤併用化学療法レジメンは、シスプラチン＋ブレオマイシン＋メトトレキサート、フルオロウラシル＋シスプラチン、シスプラチン＋ブレオマイシン＋ビンブラスチンです。これらの併用療法では、85%の患者で効果が認められ、15～17%の症例で局所再発が認められます。

陰茎がんの治療は、化学療法と放射線療法を組み合わせることで非常に効果的です。この場合、腫瘍は大多数の症例（最大75～100%）で完全に退縮します。しかし、ロシアがん研究センターによると、患者の53.2%は治療終了から平均25.8ヶ月後に病状の進行が再開します。この場合、局所再発、所属リンパ節への損傷、そして両方の再発の組み合わせが、それぞれ症例の85.4%、12.2%、2.4%で発生します。その結果、臓器温存治療後、陰茎切断は、ステージT1で症例の20.7%、ステージT2で症例の47.2%で必要となります。

多くの研究者によると、臓器温存治療法の使用は、特異的生存率および無再発生存率を低下させない。すなわち、ステージTis-1G1-2の陰茎がん患者においては、陰茎がんの治療は臓器温存を試みる段階から始めることが推奨される。浸潤性陰茎がん（T2以上）に対する臓器温存治療は、局所再発の頻度が高いため適応とならない。

現在、局所転移巣への放射線療法による予防的治療が議論されています。放射線療法は開腹手術よりも忍容性に優れていますが、経過観察中で予防治療を受けなかった患者と同様に、放射線療法後にリンパ節転移が25%の症例で認められ、予防的放射線療法の有効性が示唆されていません。転移巣リンパ節への放射線療法の効果は、外科的切除に比べて低く、放射線療法後およびリンパ節郭清後の5年生存率はそれぞれ32%と45%でした。しかし、リンパ節転移巣がある場合、術後の補助放射線療法により5年生存率は69%に上昇します。

浸潤性陰茎癌に対する化学療法は、単独では有用性がなく、放射線療法との併用療法として用いられます。腫瘍の切除可能性を高めるため、鼠径リンパ節転移および骨盤リンパ節転移に対する手術前の補助療法として、化学療法がしばしば用いられます。また、化学療法は切断面積の縮小や、可能であれば臓器温存療法を行うためにも用いられます。遠隔転移が認められた場合、緩和的多剤化学療法が唯一の治療法となります。

陰茎がん治療後のフォローアップケア

欧州泌尿器科学会は、定期検査の頻度として以下のものを推奨しています。

• 最初の2年間 - 2～3か月ごと:
• 3年目 - 4～6か月ごと
• 翌年以降は6～12か月ごと。

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遠隔結果と予測

遠隔転移の結果は、腫瘍の浸潤深度、リンパ節転移の有無、遠隔転移の有無、つまり腫瘍の進行段階によって異なります。したがって、T1での腫瘍特異的生存率は約94%、T2では約59%、T3では約54%です。N0での生存率は93%、N1では約57%、N2では約50%、N3では約17%です。提供されたデータからわかるように、陰茎がんの最も予後不良な兆候は局所転移の存在です。したがって、良好な結果を得るためには、陰茎がんの早期発見と治療に重点を置く必要があります。