移植後の合併症

移植の禁忌

移植の絶対的禁忌には、活動性感染症、腫瘍（肝臓に限局する肝細胞癌を除く）、妊娠などが含まれます。相対的禁忌には、65歳以上、重度の機能障害および栄養障害（重度肥満を含む）、HIV感染、多臓器不全、代謝疾患、および移植片不全の高リスクなどが含まれます。相対的禁忌の患者への移植の決定は施設によって異なりますが、移植を受けたHIV感染患者では、免疫抑制剤は安全かつ効果的です。

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移植後の拒絶反応

固形臓器の拒絶反応には、劇症型、加速型、急性型、慢性型（晩期型）があります。これらの拒絶反応は、時間的にはある程度重複しますが、組織学的所見は異なります。拒絶反応の症状は臓器によって異なります。

劇症拒絶反応は移植後48時間以内に始まり、移植片抗原に対する既存の補体結合抗体（前感作）によって引き起こされます。移植前スクリーニングが確立されると、このような拒絶反応は非常にまれ（1%）です。超急性拒絶反応は、小血管の血栓症と移植片梗塞を特徴とします。移植片の除去以外に有効な治療法はありません。

加速性拒絶反応は移植後3～5日で始まり、移植片抗原に対する非補体結合抗体の存在によって引き起こされます。また、加速性拒絶反応は非常にまれです。組織病理学的には、血管変化の有無にかかわらず細胞浸潤を特徴とします。治療は高用量グルココルチコイドパルス療法、または血管変化がある場合は抗リンパ球薬で行います。血漿交換療法は、循環血中の抗体をより迅速に除去するために用いられます。

急性拒絶反応は、移植後6日目から3ヶ月目までの間に起こる移植片の破壊であり、同種移植組織適合抗原に対するT細胞を介した遅延型過敏症反応の結果である。この合併症は、10年以内に起こる拒絶反応の半数を占める。急性拒絶反応は、単核細胞浸潤を特徴とし、出血、浮腫、壊死の程度は様々である。主な標的が血管内皮であるにもかかわらず、血管の完全性は通常維持される。急性拒絶反応は、強力な免疫抑制療法（例：グルココルチコイドパルス療法およびALG）によって回復することが多い。拒絶反応が抑制されると、移植片の著しく損傷した部分は線維化領域に置き換わり、移植片の残存部分は正常に機能し、免疫抑制剤の投与量を低減することができ、同種移植片は長期間生着することができる。

慢性拒絶反応は、同種移植片の機能不全であり、多くの場合発熱を伴わず、通常は移植後数ヶ月から数年後に始まりますが、数週間以内に発症することもあります。原因は多岐にわたり、早期の抗体介在性拒絶反応、移植部位周囲の虚血、再灌流障害、薬物毒性、感染症、血管障害（高血圧、高脂血症）などが挙げられます。慢性拒絶反応は、拒絶反応症例の残りの半分を占めています。平滑筋細胞と細胞外マトリックス（移植アテローム性動脈硬化症）からなる増殖性新生内膜が、時間の経過とともに徐々に血管腔を閉塞し、移植片の斑状虚血と線維化を引き起こします。慢性拒絶反応は免疫抑制療法を行っても徐々に進行し、有効性が証明された治療法は存在しません。

感染症

免疫抑制剤、臓器損傷に伴う二次性免疫不全状態、および外科的介入は、患者の感染症に対する感受性を高めます。まれに、移植臓器が感染源となることもあります（例：サイトメガロウイルス）。

一般的な症状としては発熱が挙げられますが、局所的な発熱はしばしば認められません。発熱は急性拒絶反応の症状である場合もありますが、通常は移植片機能不全の徴候を伴います。これらの徴候が認められない場合、診断は他の原因不明の発熱の場合と同様です。症状の発現時期と移植後の客観的な徴候は、鑑別診断に役立ちます。

移植後1ヶ月間の感染症のほとんどは、院内常在菌や他の外科患者に感染する真菌（例：肺炎を引き起こすシュードモナス属細菌、創傷感染を引き起こすグラム陽性菌）によって引き起こされます。早期感染症において最も懸念されるのは、移植片や縫合部位の血管系に感染し、真菌性動脈瘤や縫合糸離開を引き起こす微生物です。

日和見感染症は移植後1～6ヶ月で発生します（治療については参考文献をご覧ください）。感染症には、細菌性（リステリア症、ノカルジア症など）、ウイルス性（サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス、B型肝炎ウイルスおよびC型肝炎ウイルスによる）、真菌性（アスペルギルス症、クリプトコッカス症、ニューモシスチス・イロベチ感染症）、寄生虫性（糞線虫症、トキソプラズマ症、トリパノソーマ症、リーシュマニア症）などがあります。

感染リスクは、約80%の患者において6ヶ月後には一般集団レベルまで低下します。約10%の患者には、移植片のウイルス感染、転移性感染（サイトメガロウイルス網膜炎、大腸炎）、ウイルス誘発性腫瘍（肝炎、肝細胞癌、ヒトパピローマウイルス、基底細胞癌）といった早期感染の合併症が認められます。残りの患者は慢性拒絶反応を呈し、高用量の免疫抑制剤（5～10%）の投与が必要となります。また、日和見感染のリスクは常に高いままです。

移植後、ほとんどの患者は感染症のリスクを低減するために抗生物質を投与されます。薬剤の選択は個々のリスクと移植の種類によって異なりますが、腎移植患者におけるニューモシスチス・イロベチ感染症または尿路感染症の予防には、トリメトプリム-スルファメトキサゾール80/400 mgを1日1回経口投与し、4～12ヶ月間投与されます。好中球減少症の患者には、グラム陰性菌感染症の予防のため、キノロン系抗生物質（レボフロキサシン500 mgを1日1回経口または静脈内投与）が投与されます。移植後における不活化ワクチンの投与は安全ですが、特に低用量の免疫抑制剤を投与されている患者においては、弱毒生ワクチンの投与のリスクと潜在的なベネフィットを比較検討する必要があります。

腎疾患

固形臓器移植後の最初の 6 か月の間に、患者の 15～20% で糸球体濾過率が 30% から 50% に低下します。通常、高血圧も発症します。これらの異常は、腸管移植のレシピエントで最も多く (21%)、心臓および肺移植では最も少なく (7%) なります。カルシニューリン阻害剤の腎毒性および糖尿病誘発作用、移植部位周辺の腎障害、移植前の腎不全または C 型肝炎、および腎毒性薬剤の使用が、間違いなく一因となっています。糸球体濾過率は、最初の低下の後、通常は安定するか、低下が遅くなりますが、その後に腎移植を行わない限り、死亡リスクが 4 倍に増加します。移植後の腎不全はカルシニューリン阻害剤の早期中止によって予防できますが、安全な最小用量は不明です。

腫瘍性疾患

長期にわたる免疫抑制療法は、ウイルス誘発性腫瘍、特に扁平上皮癌および基底細胞癌、リンパ増殖性疾患（主にB細胞性非ホジキンリンパ腫）、肛門性器癌（子宮頸癌を含む）、カポジ肉腫の発生率を高めます。治療は移植を受けていない患者と同じです。低悪性度腫瘍では通常、免疫抑制療法の減量または中断は必要ありませんが、悪性度の高い腫瘍またはリンパ腫の場合は推奨されます。HLAが部分的に適合した細胞傷害性Tリンパ球の輸血は、現在、一部のリンパ増殖性疾患の治療薬として研究されています。このような患者には骨髄生検が推奨されます。

移植のその他の合併症

免疫抑制薬（特にグルココルチコイドおよびカルシニューリン阻害薬）は、移植前から骨粗鬆症のリスク（例えば、身体活動の低下、喫煙および飲酒、または既存の腎機能障害など）を有する患者において、骨吸収および骨粗鬆症のリスクを増加させます。ビタミンD、ビスホスホネート、その他の骨吸収抑制薬は、日常的に処方されるわけではありませんが、これらの合併症の予防に役立つ可能性があります。

小児における問題は、主に長期にわたるグルココルチコイド療法の結果として生じる成長不全です。この合併症は、グルココルチコイドの投与量を徐々に減らし、移植片拒絶反応を予防できる最小限の量にすることでコントロールできます。

全身性アテローム性動脈硬化症は、カルシニューリン阻害剤およびグルココルチコイドの使用による高脂血症から発生することがあり、通常は腎移植後 15 年以上経過してから発症します。

移植片対宿主病（GVHD）は、ドナーのT細胞がレシピエント自身の抗原に対して活性化されることによって発生します。GVHDは主にレシピエントの造血幹細胞に影響を及ぼしますが、肝臓や小腸の移植片にも影響を及ぼす可能性があります。