腰痛治療：薬物療法戦略

背中の痛い感覚について、開業医は毎年1000人のうち20人を診察し、10〜15％が入院しなければならない。入院した人の10％以下が腰痛の手術治療を受けています。

背中の痛みは、人生のあらゆる時期に西ヨーロッパの人口の80％に起こる非常に広範な症状です。1,000人の産業労働者のうち50人は、一度に背中の痛みがあるため、毎年無能力になります。英国では、この病理のために、毎年1150万労働日が失われています。

ほとんどの場合、背中の痛み自体：一般開業医に転向した患者の数から、3週間後には70％、6週間後には90％で改善し、これは患者が受けた治療に依存しない。癌、局所感染、脊髄圧迫または馬尾、そして、もちろん、そのような場合は迅速に診断しなければならない - しかし、私たちは、背中の痛みは深刻な病気の症状をすることができることを覚えておいてください。高齢患者の年齢は、あなたの背中の痛みをより真剣に受け止めます。従って、1つの研究によれば、背中の痛みを訴えている20〜55歳の患者のうち3％のみが、脊髄の病理（腫瘍、感染症、炎症性疾患）を有し、11％ 20歳以上、55歳以上の人は19％であった。

背痛の治療には、

• 背中の急性痛の治療;
• ベッドの安静と運動;
• 物理的要因;
• 薬用調製物;
• 理学療法と手順;
• 外科的介入;
• 背痛の予防訓練。

背痛の治療は、主に基礎疾患の性質に依存する。それは未分化および分化療法に分けられる。

未分化療法は、疼痛症候群または疼痛に対する患者の反応を低減し、栄養反応を排除することを目的とする。それには以下のものが含まれます：局所的に乾燥熱; 反射性散漫剤（マスタード、缶、軟膏）; LFK、マッサージ、ビタミン療法、理学療法、リフレクソロジー、心理的状態の矯正。

背痛の鑑別診断における臨床検査の重要性

偏見	考えられる病気
ESRの向上	脊椎関節炎、リウマチ性多発筋痛、悪性腫瘍、結核、骨髄炎、膿瘍
アルカリホスファターゼの活性上昇	骨転移、パジェット病、骨軟化症、原発性副甲状腺機能亢進症
乳清タンパク質の電気泳動像における病理学的ピーク	骨髄腫疾患
陽性血液培養	骨髄炎または膿瘍発生による敗血症
前立腺特異抗原の検出	前立腺がん
HLA-B27の同定	脊椎関節炎
尿検査の変化	腎疾患（石、腫れ、腎盂腎炎）、ライター病
陽性ツベルクリン試験	骨や脊髄の結核

背痛の脊椎動物の特徴の差別化された治療は、それらの病因機構に依存する。複合病因療法は、筋緊張性症状および筋トリガーゾーン、神経腫、osteofibrosis病変、内臓病変、自己免疫プロセスの刺激を排除し、罹患セグメントを目的としました。

さらに、疾患の段階に応じて治療を区別する必要があります。初期段階または増悪治療で減少し、その後疼痛症候群を完全に除去することを目指して、重要な役割が固定化、抗炎症、脱感作、鎮痙薬、治療薬の封鎖、マッサージ、ビタミン（neyrorubin）の特殊なタイプに属します。そして筋弛緩薬、非ステロイド系抗炎症薬（ - - ゲル、軟膏、経口および非経口diklak局所） - によって占めメイン場所トルペリゾン塩酸塩（Mydocalmum）100mgの（1 ml）で2回/日/ mです。非経口投与後、150mgのmedocammaが3回/日内服される。

背痛の鑑別診断

症状	理由グループ
	機械的	炎症性の	柔らかい	局所的浸潤
初め	変数、しばしば鋭い	アップグレード	アップグレード	徐々に
ローカリゼーション	拡散	拡散	拡散	焦点
プロセスの対称性	片面	ほとんどの場合、両側	一般化された	片面または中間線
強度	バリアブル	中位	中位	表現力豊かな
神経学的症状	典型的な	いいえ	いいえ	通常はありません
朝のこわばり	最大30分	30分以上	バリアブル	いいえ
安静時の痛みの反応	減衰	強化	バリアブル	いいえ（痛みは一定です）
身体活動に対する痛みの反応	強化	減衰	バリアブル	いいえ（痛みは一定です）
夜の痛み	弱い、状況に依存する	中位	中位	強い
全身症状	いいえ	特性	いいえ	可能
考えられる病気	骨軟骨症、ヘルニア/椎間板損傷、脊椎骨折、脊椎すべり症	脊椎関節炎、リウマチ性多発筋痛	線維筋痛、筋筋膜症候群、筋骨格系の過剰ストレス	腫瘍、骨または軟部組織の感染

固定相および回帰主役の位相に達すると理学療法に関連する大部分の他の方法、獲得：マニュアル療法、牽引、牽引治療、マッサージ、電気療法、鍼治療、局所麻酔、医療体操、様々なリハビリテーションプログラムの様々な方法を物理的かつ合理的な投与身体活動、患者教育は、新たな、オーダーメイド彼はモードをモータリングするためには、タイヤの使用は、アーチの使用はフラットでサポートしています 停止する。それらのすべては類似の疾患の治療に使用され、そのうちのいくつかは、優先されなければならない - 医師が最善の保持方法を決定し、選択されます。

治療の異なる段階で、再吸収と再生の刺激薬、軟骨保護薬（テラフレックス）を指定する。うつ病の臨床症状にかかわらず、治療中の多くの著者は抗うつ薬の使用を推奨しています。

エラー：無効な治療の使用。患者との作業に不十分な時間の使用; オピオイド。

心臓専門医、神経病理学者、リウマチ学者、整形外科医および神経外科医のそれぞれの専門分野の医師と一緒に、それぞれの特定の症例における外科的介入の問題を解決する。

神経学的合併症のための外科的処置の適応症は、絶対および相対に分けられる。外科的介入のための絶対的適応症には、馬の尾または脊髄の急性圧迫、完全な麻酔力学的および骨髄ブロックを伴う回復不能なヘルニアが含まれる。相対的適応症は、片側性または両側性疼痛であり、保存的治療の対象ではなく、障害につながる。

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予後不良の病理を示す可能性のある症状

身体活動によって引き起こされる痛みや、休息後に消えていく痛みは、ほとんど悪性ではなく、その逆もあります。変化する側面または両側の等脚神経痛は、特に感覚症状または下肢または足の衰弱を伴う場合、馬尾の敗北を前提とする（これに有利である、排尿障害を示す）。

不安の症状腰椎の痛み限られた移動性によって引き起こされると考えることができるすべての方向、でローカル触診の痛み骨、二国間の神経「損失」、神経学的変化、いくつかの脊髄神経根の適切なレベル（あなたが関与仙骨神経している場合は特に）、脊髄根の二国間の緊張症状（例えば、まっすぐに伸びた脚を持ち上げるという症状）。ESRの加速（25 mm / h以上）は、様々な重篤な病状の貴重なスクリーニング試験です。

脊髄圧迫や馬尾の疑いがある人のために、症状の一方的な悪化があるとした患者は、専門家と呼ばれるべきすぐに、しかし、腫瘍または感染性病変を疑われた患者は、する必要があり、すぐに専門家に送られました。

「機械的」背部痛の治療

腰痛のあるほとんどの人は保守的に扱われます。患者は水平姿勢での心の安らぎや、硬いマットレス（マットレスはボード上に置くことができる）上で、少し曲がった姿勢で姿勢を観察すべきである。背中の緊張を避ける必要があります。患者はベッドから静かに立ち上がり、前方に曲がったり、曲がったり、伸びたり、低い椅子に座ったりしないでください。悪循環 - 筋肉痛 - 痙攣ヘルプ鎮痛剤：例えば口で4 g /日のアセトアミノフェンとしては、例えばナプロキセン250を8時間毎食後に経口ミリグラム、急性期などのNSAIDは、オピオイドを必要とすることができます。熱にも役立ちます。痙攣性筋肉の収縮が持続する場合は、8時間ごとにジアゼパム2mgを使用することを検討する必要があります。この病気の急性期に適用される理学療法は、痛みや筋肉痙攣を軽減することができます。回復する患者には、立ち上がる方法と、背中の筋肉を強化するための身体的な練習方法に関する指示を与える必要があります。多くの患者は、骨病変または手技療法の専門家の助けを求めることを好むが、通常は理学療法士と同じ治療法に頼っている。特別な観察によれば、手動療法は急激に発現する痛みを取り除くことができるが、この効果は通常は長くない。痛みが患者を離れずに2週間後には、放射線検査、硬膜外麻酔またはコルセットについて考えるべきです。その後、痛みがまだ消えない場合は、専門医に相談して診断を明確にし、治療活動の有効性を高め、自らの行動に自信を持たせる必要があります。

Piogenic感染

感染のない従来の符号がS（発熱、ローカル触診痛、白血球、末梢血）ないかもしれないが、ESRがしばしば上昇するので、そのような診断は、時には非常に困難である置きます。発熱性感染症は、第一次敗血症重症度に二次的であり得る。筋痙攣の結果、疼痛およびあらゆる運動の制限が生じる。原因のブドウ球菌によって引き起こされるこれらの感染症の約半数は、また、プロテウス、大腸菌、チフス菌や結核菌として働くことができます。脊椎の放射線写真には、骨の稀少な作用または侵食、関節（この関節または関節の関節）の狭小化、時には靱帯の下の新しい骨形成がある。この病理の最大の診断情報は、テクネチウムによる骨の走査である。治療：コルセットまたは石膏「ジャケット」を着用している骨髄炎および寝具のように。

背骨の結核

現在、この疾患は西ヨーロッパではまれです。より多くの場合、若年の人々。背中のすべての動きの痛みと制限があります。ESRは、原則として増加しました。この場合、脊髄の膿瘍や圧迫があるかもしれません。椎間板は、孤立して、または左右両側からの椎体の関与を受けて影響を受け、通常、椎骨の前縁が最初に影響を受ける。X線写真では、椎間板の狭窄および椎骨の局所骨粗鬆症が注目され、後で骨破壊が検出され、その後椎骨のくさび型破断が生じる。放射線写真上の胸椎の病変では、傍脊椎（傍脊椎）の膿瘍が見られ、患者が検査されると、脊柱後弯も明らかになる。下胸部または腰部の病変の場合、膿瘍は腰部筋の側面（膿瘍）または腸骨窩に形成されることがある。治療 -膿瘍の同時排液を伴う抗結核化学療法。

円板の中心方向への突起（突起）

緊急の脳神経外科的介入の考え方は、両坐骨神経痛、会陰部または鞍状麻酔、および排便機能および膀胱機能に違反して起こるはずである。

両脚の麻痺を防ぐためには、緊急の減圧が必要である。

侵害受容性、神経障害性および心因性成分の寄与を考慮して、背痛に対する薬物療法を組み合わせるべきである。換言すれば、最も重要なことは、脊椎の構造変化の評価だけでなく、痛みの主要な病態生理学的メカニズムの同定でもある。実際的には、構造変化、痛みの病態生理、薬物の作用のメカニズムと標的、およびその使用方法に応じて、差別化された薬物療法の戦略を検討することが望ましい。

構造変化に応じた薬物療法の戦略

• 神経因性疼痛は、周期的な痛みによって発現される根およびその浮腫の一時的な圧縮によって引き起こされるか、またはその一定の圧縮があることを明確にする必要がある。一時的な圧縮では、局所麻酔薬（リドカインを含むプレート）、オピオイド鎮痛薬、NSAIDsを処方することをお勧めします。神経根の一定の圧縮の場合、リドカインプレート、三環系抗うつ薬および抗痙攣薬が最も効果的である。
• 椎間板を取り囲む組織の炎症および椎間板症候群では、NSAIDが有効である。同時に、椎間板の内部部局のNSAIDの炎症に実質的にこれらの部門で血液から浸透しないので、効果がない（椎間板では、だけでなく、他の軟骨組織のそれを思い出すことが適切、血管は使用できません）。この場合、最良の選択は、痛みの中心的なメカニズムに影響するオピオイド鎮痛薬であり得る。外科手術後の骨折や脊椎骨再構築プロセスは望ましくないNSAIDを割り当てる場合、それらは、骨の形成を阻害するので。

痛みの病態生理を考慮した薬物療法の戦略

病態生理学的メカニズムの解析により、より正確な薬物選択が可能になる。

• 明白な炎症性成分の存在下では、NSAIDsを推奨すべきである。異痛、リドカイン、抗痙攣薬、抗うつ薬を含むプレートの現象が示されています。交感神経の痛みのために同じ資金を処方することができます。
• 局所的な筋肉の高血圧では、筋弛緩薬が有効であり、筋芽細胞性疼痛症候群 - 局所麻酔薬のトリガーポイントへの局所注射が有効である。
• NMDA受容体の継続的な活性化により、媒介されたGABA阻害は損なわれる。その結果、薬物GABA-ergicheskogo作用は潜在的に疼痛の軽減に効果的であり得る。抗けいれん剤の中でも、このような薬剤には、トピラメートおよび部分的にガバペンチンが含まれる。このグループには、脊髄レベルにGABA作用を有するバクロフェンが含まれ得る。

薬物の作用機序を考慮した薬物療法の戦略

• NSAIDおよびオピオイドは、前者が前炎症反応のカスケードに影響を及ぼし、後者が物質Rの放出を減少させることがあるため、末梢病変においてより有効である。
• すでに言及したように、即時性病変領域外のプロセスに神経構造が関与する場合、抗けいれん剤が有用であり得る。オピオイドは、脊髄の後角領域において最も活性が高いが、NMDA受容体の活性化によって媒介される寛容の発達が可能であることを覚えておく必要がある。オピオイドに対する耐性の発達を防ぐために、三環系抗うつ薬は、NMDA受容体を部分的にブロックする少量で使用することができる。
• GABAレセプターアゴニストは、不安および睡眠障害の増加（ベンゾジアゼピン、ゾルピデム）のために推奨することができる。うつ病と不安は慢性的な痛みの永続的な「衛星」であり、抗うつ薬を使用してそれらを止めることができます（セルトラリン、エスシタロプラム、ベンラファキシンは最高の安全性プロファイルです）。

薬物投与のさまざまな方法を考慮した薬物療法の戦略

痛みの治療のためのほとんどの薬物は、経口的に処方されている。しかしながら、これはしばしば、中枢神経系の側からのものを含む全身性の副作用のリスクと関連している。この点で、局所的に使用される調製物（例えば、リドカインプレート）は利点を有する。別の有望な方法は、薬物の長期摂取を確実にするオピオイド鎮痛薬（特に、フェンタニルを含む）を用いた経皮システムの使用である。薬剤の筋肉内および静脈内投与は、通常、病院内の患者に推奨される。場合によっては、バクロフェンおよび/またはオピオイド鎮痛薬を小用量で連続的に注入するために、髄腔内ポンプを埋め込むこともある。これは望ましくない副作用を回避するが、ポンプ自体の移植は外科手術であり、合併症を伴い得る。結論として、現在、背痛に対する薬物療法の主な原則は、合理的な多剤併用療法であることに留意すべきである。1つの薬の助けを借りて痛みを止めることは、すべての場合に可能ではありません。医薬品を処方する際には、その有効性と望ましくない影響のリスクとのバランスを取ることが重要であり、併用療法では、それらの相互作用の可能性を考慮する。