背部痛の治療：薬物療法の戦略

一般開業医は年間1,000人中20人の腰痛患者を診察しますが、そのうち10～15%は入院を余儀なくされます。そして、入院患者のうち腰痛手術が勧められるのは10%未満です。

腰痛は非常に一般的な症状であり、西ヨーロッパの人口の80%が人生のある時点で経験します。工業労働者1,000人中50人が、人生のある時点で腰痛のために毎年就業不能になっています。英国では、腰痛のために毎年1,150万日もの就業日が失われています。

ほとんどの場合、腰痛は自然に治まります。一般開業医に相談した人のうち、70%は3週間以内に、90%は6週間以内に改善が見られます。これは、患者が受けた治療に左右されません。しかし、腰痛は悪性腫瘍、局所感染、脊髄や馬の尾の圧迫など、深刻な病気の兆候である可能性もあることを忘れてはなりません。もちろん、このような場合は迅速に診断する必要があります。患者の年齢が高齢であることから、腰痛の訴えをより深刻に受け止める必要があります。ある研究によると、腰痛を訴える20歳から55歳までの患者のうち、いわゆる脊椎病変（腫瘍、感染症、炎症性疾患）と診断されたのはわずか3%で、20歳未満では11%、55歳以上では19%でした。

腰痛の治療法には以下のものがあります。

• 急性腰痛の治療;
• 安静と運動。
• 身体的要因;
• 医薬品;
• 理学療法および処置
• 外科的介入;
• 腰痛予防トレーニング。

腰痛の治療は、主に基礎疾患の性質によって決まります。非鑑別療法と鑑別療法に分けられます。

非分化療法は、疼痛症候群、つまり患者の痛みに対する反応を軽減し、自律神経反応を除去することを目的としています。具体的には、痛みが軽減するまでの安静、局所的な乾熱療法、反射をそらす薬剤（マスタードプラスター、カッピング、軟膏）、運動療法、マッサージ、ビタミン療法、理学療法、リフレクソロジー、心理状態の矯正などが挙げられます。

腰痛の鑑別診断における臨床検査の重要性

逸脱	可能性のある病気
ESRの上昇	脊椎関節炎、リウマチ性多発筋痛、悪性腫瘍、結核、骨髄炎、膿瘍
アルカリホスファターゼ活性の上昇	骨転移、パジェット病、骨軟化症、原発性副甲状腺機能亢進症
血清タンパク質電気泳動図における病理学的ピーク	骨髄腫
血液培養陽性	骨髄炎または膿瘍を伴う敗血症
前立腺特異抗原の検出	前立腺がん
HLA-B27検出	脊椎関節炎
尿検査の変化	腎臓疾患（結石、腫瘍、腎盂腎炎）、ライター病
ツベルクリン検査陽性	骨または脊髄の結核

脊椎由来の腰痛の個別的な治療は、その発症メカニズムによって異なります。複合的な病因療法は、患部、筋緊張症状および筋原性トリガーゾーン、神経筋骨線維症の病巣、内臓炎症病巣、自己アレルギープロセスの除去を目的としています。

さらに、病気の進行段階に応じて治療を区別する必要があります。初期段階または増悪期には、疼痛症候群を軽減し、その後完全に除去することを目的とした治療が行われます。この治療では、固定、充血除去薬、脱感作薬、鎮痙薬、治療薬の遮断、特殊なマッサージ、ビタミン療法（ニューロルビン）が重要な役割を果たします。主な治療は、非ステロイド性抗炎症薬（外用：ゲル、軟膏、経口および非経口：ジクラック）と筋弛緩薬（塩酸トルペリゾン（ミドカーム））です。筋内投与は100 mg（1 ml）を1日2回行います。非経口投与後、ミドカーム150 mgを1日3回経口投与します。

腰痛の鑑別診断

標識	理由のグループ
	機械	炎症性	軟部組織	局所浸潤
始める	変動性、しばしば急性	亜急性	亜急性	徐々に
ローカリゼーション	拡散	拡散	拡散	フォーカル
プロセスの対称性	一方的	ほとんどの場合、両側性	一般化された	片側または正中線
強度	変数	適度	適度	表現された
神経症状	特性	いいえ	いいえ	通常はいいえ
朝のこわばり	最大30分	30分以上	変数	いいえ
安静時の痛み反応	弱体化	得	変数	いいえ（痛みは持続しています）
身体活動に対する痛みの反応	得	弱体化	変数	いいえ（痛みは持続しています）
夜の痛み	弱い、ポジションによって異なる	適度	適度	強い
全身症状	いいえ	特性	いいえ	可能
可能性のある病気	骨軟骨症、椎間板ヘルニア／損傷、椎体骨折、脊椎すべり症	脊椎関節炎、多発性筋痛症	線維筋痛症、筋筋膜症候群、筋靭帯損傷	骨または軟部組織の腫瘍、感染症

定常期および退行期に達すると、他の方法が重要度を増します。その多くは理学療法に関連しています。手技療法、ストレッチ、牽引療法、マッサージ、様々な電気療法、鍼治療、局所麻酔、治療体操、様々なリハビリテーションプログラム（適切な運動量と理性的な運動、患者ごとに選択された新しい運動療法の指導、包帯の使用、扁平足用のインソールの使用など）などです。これらはすべて類似の疾患の治療に用いられますが、どれを優先するかは医師が判断し、医師は自分にとってより適した方法を選択します。

治療の様々な段階で、骨吸収促進剤、再生促進剤、軟骨保護剤（テラフレックス）が処方されます。多くの研究者は、うつ病の臨床症状に関わらず、治療過程全体を通して抗うつ薬の使用を推奨しています。

エラー: 効果のない治療法の使用、患者への対応における時間の不適切な使用、オピオイド。

それぞれの特定の症例における外科的介入の問題は、心臓専門医、神経専門医、リウマチ専門医、整形外科医、脳神経外科医など、さまざまな専門分野の医師が共同で決定します。

神経学的合併症に対する外科的治療の適応は、絶対的適応と相対的適応に分けられます。外科的介入の絶対的適応には、馬の尾または脊髄の急性圧迫、完全な液力学的ブロックおよび脊髄造影ブロックを伴う還納不能ヘルニアなどがあります。相対的適応には、保存的治療に反応せず、障害につながる片側または両側の疼痛などがあります。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

予後的に重篤な病態を示唆する兆候

運動によって痛みが生じ、休息後に消失する症例はまれに悪性であり、その逆も同様です。交代性または両側性の坐骨神経痛は、特に下肢や足の感覚症状や筋力低下を伴う場合、馬の尾の病変を示唆します（排尿障害もこの可能性を示唆します）。

不安症状には、疼痛による腰椎のあらゆる方向への可動性制限、触診時の局所的な骨の圧痛、両側の神経学的「脱落」、複数の脊髄神経根レベルに同時に現れる神経学的変化（特に仙骨神経が関与している場合）、脊髄神経根緊張の両側症状（例えば、脚伸展挙上症状による）などが含まれる場合があります。ESRの上昇（25mm/時以上）は、様々な重篤な病態のスクリーニング検査として非常に有用です。

脊髄や馬尾の圧迫が疑われる患者や片側の症状が悪化した患者は、すぐに専門医に紹介されるべきであり、癌や感染症が疑われる患者も、遅滞なく専門医に紹介されるべきである。

「機械的な」腰痛の治療

腰痛のある人のほとんどは保存的に治療されます。患者は休息し、水平の姿勢で横になるか、背中を少し伸ばした状態で、できれば硬いマットレスの上に横たわる必要があります（マットレスの下に板を置くことができます）。背中に負担をかけないようにする必要があります。患者は慎重にベッドから起き上がり、前かがみになったり、かがんだり、上方に伸びたり、低い椅子に座ったりしないでください。鎮痛剤は、筋肉痛とけいれんの悪循環を断ち切るのに役立ちます。たとえば、パラセタモールを1日4gまで経口投与、ナプロキセン250mgなどのNSAIDを食後8時間ごとに経口投与しますが、急性期にはオピオイドが必要になる場合があります。温熱療法も役立ちます。けいれん性の筋収縮が続く場合は、ジアゼパム2mgを8時間ごとに経口投与することを検討する必要があります。病気の急性期に使用される理学療法は、痛みや筋肉のけいれんを軽減することができます。回復期の患者には、立ち上がる方法や背筋を強化するための運動方法を指導する必要があります。多くの患者は骨病理学の専門家やカイロプラクターの助けを求めることを好みますが、通常は理学療法士と同じ治療法を用います。特別な観察によると、手技療法は激しい痛みを和らげることができますが、効果は通常短期間です。2週間経っても痛みが治まらない場合は、レントゲン検査、硬膜外麻酔、またはコルセットの使用を検討する必要があります。その後も痛みが続く場合は、診断を明確にし、治療効果を高め、自分の行動に自信を持つために、専門医に相談する必要があるかもしれません。

化膿性感染症

このタイプの診断は、通常の感染徴候（発熱、触診時の局所圧痛、末梢血白血球増多）が認められない場合があり、非常に困難な場合がありますが、赤沈値はしばしば上昇します。化膿性感染症は、一次性敗血症巣に続発する場合もあります。筋痙攣により疼痛が生じ、あらゆる動作が制限されます。これらの感染症の約半数はブドウ球菌によって引き起こされますが、プロテウス、大腸菌、チフス菌、結核菌も原因となることがあります。脊椎X線検査では、骨の希薄化または侵食、関節間隙の狭小化（いずれかの関節）、そして時には靭帯下の骨新生が明らかになります。テクネチウムを用いた骨スキャンは、この病態に対する最も診断的な価値を有します。治療：骨髄炎と同様に、安静に加え、コルセットまたはギプス「ジャケット」の着用が必要です。

脊椎結核

現在、この疾患は西ヨーロッパでは非常にまれです。若い人に多く見られます。背中に痛みがあり、あらゆる動きが制限されます。ESRは通常上昇しています。この場合、膿瘍や脊髄の圧迫が起こることがあります。椎間板は単独で、または左右両方の椎体が侵され、通常は椎骨の前縁が最初に侵されます。レントゲン写真では、侵された椎間板の狭小化と椎骨の局所的な骨粗鬆症が示され、その後、骨の破壊が検出され、それが椎骨のくさび状骨折につながります。胸椎が侵されている場合、レントゲン写真で傍脊柱（傍脊椎）膿瘍が見える場合があり、患者の検査中に後弯症も検出されます。胸部下部または腰椎部が損傷した場合、腰筋側部（腸腰筋膿瘍）または腸骨窩に膿瘍が形成されることがあります。治療：抗結核化学療法と膿瘍の同時ドレナージ。

椎間板が中心方向に脱出（突出）する

両側坐骨神経痛、会陰部または鞍部麻酔、排便および排尿機能障害がある場合は、緊急の脳神経外科的介入の必要性を考慮する必要があります。

両足の麻痺を防ぐためには緊急減圧が必要です。

腰痛に対する薬物療法は、侵害受容性、神経障害性、心因性の要素の寄与を考慮しながら、組み合わせて行う必要があります。言い換えれば、脊椎の構造変化を評価するだけでなく、疼痛の主要な病態生理学的メカニズムを特定することが極めて重要です。実際的には、構造変化、疼痛の病態生理、薬物の作用機序と標的、そしてそれらの使用方法に応じて、差別化された薬物療法の戦略を検討することが推奨されます。

構造変化に応じた薬物治療戦略

• 神経障害性疼痛は、神経根の一過性の圧迫と腫脹（周期痛として現れる）によって引き起こされるのか、それとも持続的な圧迫によって引き起こされるのかを明確にする必要があります。一過性の圧迫の場合は、局所麻酔薬（リドカインプレート）、オピオイド鎮痛薬、およびNSAIDsの処方が推奨されます。神経根の持続的な圧迫の場合は、リドカインプレート、三環系抗うつ薬、抗てんかん薬が最も効果的です。
• NSAIDsは、椎間板周囲の組織の炎症や椎間関節症候群に効果があります。一方、NSAIDsは椎間板内部の炎症には効果がありません。なぜなら、NSAIDsは血液から椎間板内部に浸透することがほとんどないからです（椎間板や他の軟骨組織には血管が存在しないことを思い出してください）。この場合、疼痛の中枢メカニズムに作用するオピオイド鎮痛剤が最適な選択肢となる可能性があります。椎体骨折の場合や手術後の回復過程においては、NSAIDsは骨組織の形成を阻害するため、NSAIDsの処方は望ましくありません。

疼痛病態生理学に基づく薬物治療戦略

病態生理学的メカニズムの分析により、より正確な薬剤の選択が可能になります。

• 明らかな炎症性要素がある場合は、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）の使用が推奨されます。アロディニアの場合は、リドカインパッチ、抗けいれん薬、抗うつ薬が適応となります。交感神経性疼痛にも同様の薬剤が処方されます。
• 局所的な筋肉の緊張亢進に対しては筋弛緩薬が有効であり、筋筋膜性疼痛症候群に対してはトリガーポイントへの局所麻酔薬の局所注射が有効である。
• NMDA受容体が持続的に活性化されると、GABAを介した抑制が破綻します。そのため、GABA作動薬は疼痛緩和に効果がある可能性があります。抗てんかん薬の中では、トピラマートや、ある程度はガバペンチンがこれに該当します。このグループには、脊髄レベルでGABA作動性作用を示すバクロフェンも含まれます。

薬物作用機序に基づく薬物治療戦略

• NSAID とオピオイドは、前者が炎症誘発反応のカスケードに作用し、後者がサブスタンス P の放出を減らすことができるため、末梢病変に効果的です。
• 既に述べたように、直接的な病変領域以外の神経構造が侵されている場合、抗てんかん薬が有用となる可能性があります。オピオイドは脊髄後角で最も活性を示しますが、NMDA受容体の活性化を介して耐性が生じる可能性があることに留意する必要があります。オピオイドに対する耐性の形成を防ぐため、NMDA受容体を部分的に遮断する三環系抗うつ薬を少量使用することができます。
• GABA受容体作動薬は、不安や睡眠障害の悪化に推奨されます（ベンゾジアゼピン、ゾルピデム）。うつ病や不安は慢性疼痛の常在する「伴侶」であり、抗うつ薬で緩和することができます（セルトラリン、エスシタロプラム、ベンラファキシンが最も安全性が高い）。

異なる薬物投与経路を考慮した薬物治療戦略

ほとんどの鎮痛薬は経口投与されます。しかし、これは中枢神経系を含む全身性の副作用のリスクを伴うことがよくあります。この点において、局所塗布型薬剤（例えばリドカインパッチ）は有利です。もう一つの有望な方法は、オピオイド鎮痛薬（特にフェンタニル）を経皮投与するシステムの使用です。このシステムは、薬剤を長時間かけてゆっくりと供給します。入院患者には通常、筋肉内および静脈内投与が推奨されます。バクロフェンやオピオイド鎮痛薬を少量持続注入するために、脊髄内ポンプが埋め込まれることがあります。これは望ましくない副作用を回避するのに役立ちますが、ポンプの埋め込み自体は外科手術であり、合併症を伴う可能性があります。結論として、現在、腰痛に対する薬物療法の基本原則は、合理的な多剤併用療法であることに留意する必要があります。1種類の薬剤だけで痛みを和らげることができるとは限りません。薬を処方する際には、薬の効果と副作用のリスクのバランスを保つことが重要であり、併用療法においては相互作用の可能性を考慮する必要があります。