亜急性および慢性髄膜炎：原因、症状、診断、治療

感染性または非感染性（がんなど）の原因により、2 週間以上（亜急性髄膜炎）または 1 か月以上（慢性髄膜炎）持続する髄膜の炎症。

診断は通常、予備的なCTまたはMRI検査後の髄液検査に基づいて行われます。治療は根本的な原因に焦点を当てて行われます。

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亜急性髄膜炎と慢性髄膜炎の原因は何ですか?

亜急性または慢性髄膜炎は、感染性または非感染性の原因を持つ場合があり、無菌性髄膜炎の場合もあります。感染性の原因として最も可能性が高いのは、真菌感染症（主にクリプトコッカス・ネオフォルマンス）、結核、ライム病、エイズ、放線菌症、梅毒です。亜急性または慢性髄膜炎の非感染性の原因としては、サルコイドーシス、血管炎、ベーチェット病、悪性腫瘍（リンパ腫、白血病、黒色腫など）、一部の癌、神経膠腫（特に神経膠芽腫、上衣腫、髄芽腫）など、多くの疾患が挙げられます。特定の薬剤の腰椎内投与による化学反応も、非感染性の原因と考えられます。

免疫抑制剤の広範な使用とエイズの流行は、真菌性髄膜炎の発生率の増加につながっています。エイズ、ホジキンリンパ腫、リンパ肉腫の患者、そして長期間にわたり高用量のグルココルチコイドを投与されている患者において最も可能性の高い病原体は、クリプトコッカス属の菌です。一方、コクシジオイデス属、カンジダ属、放線菌属、ヒストプラズマ属、アスペルギルス属の菌は、はるかに少ない頻度で検出されます。

亜急性および慢性髄膜炎の症状

ほとんどの場合、臨床症状は急性髄膜炎と同様ですが、病気の進行はより緩やかで、数週間かけて徐々に症状が現れます。発熱は軽微ですが、頭痛、背部痛、脳神経および末梢神経の損傷症状はほぼ常に現れます。交通性水頭症などの合併症は、認知症の発症を伴います。頭蓋内圧亢進は、数日から数週間にわたり、持続的な頭痛、嘔吐、作業能力の低下を引き起こします。治療を行わない場合、数週間から数ヶ月で致命的な結果に至る可能性があり（結核や腫瘍など）、あるいは長年にわたり慢性的な症状が続く可能性があります（ライム病など）。

亜急性および慢性髄膜炎の診断と治療

髄膜症状および局所神経症状（任意）を含む症状が2週間以上続く患者では、急性または慢性髄膜炎が疑われます。特に、患者が髄膜炎を引き起こす可能性のある他の疾患（活動性結核、癌など）を患っている場合はなおさらです。診断を確定するために髄液を検査します。局所神経症状（腫瘍、膿瘍、硬膜下液貯留）の原因となる腫瘤性病変を除外し、腰椎穿刺の安全性を確認するために、CTまたはMRIが必要です。髄液圧はしばしば上昇しますが、正常範囲の場合もあります。リンパ球優位の細胞増多が特徴的で、ブドウ糖濃度はわずかに低下し、タンパク質濃度は高くなります。

脳脊髄液の追加検査（特異的染色、真菌培養および抗酸菌用選択栄養培地への播種）の必要性は、臨床データ、既往歴、および既存のリスク要因に基づいて判断されます。特に、アルコールを乱用している人、HIV感染者、または結核流行地域の出身者では、結核を疑う理由があります。病原体の細菌学的同定には、耐酸性を調べるための特殊染色または免疫蛍光染色の使用に加え、30～50 mlの脳脊髄液を用いた、より手間のかかる徹底的な細菌検査（3～5回の腰椎穿刺が必要）が必要です。診断のゴールドスタンダードは、培養検査とその後の同定ですが、これにはさらに30～50 mlの脳脊髄液と2～6週間の検査期間が必要です。結核感染を診断する具体的な方法の一つとして、ガスクロマトグラフィーによる脳脊髄液中のチューブロステアリン酸の検出が挙げられますが、技術的な複雑さから、この方法は適用範囲が限られています。PCRは結核の迅速診断において最も有望な方法ですが、検査室によって適用される基準が異なるため、偽陽性または偽陰性の結果が出る可能性があります。

クリプトコッカス真菌の細菌鏡検診断は、湿式標本または墨汁染色後に行われます。髄液培養では、クリプトコッカスとカンジダは数日以内に増殖しますが、その他のあまり一般的ではない真菌性病原体の培養は数週間以内に増殖します。クリプトコッカス感染症の診断において、感度と特異性が非常に高い方法は、髄液中のクリプトコッカス抗原の検出です。神経梅毒の検出には、髄液を用いて非トレポネーマ反応（VDRL検査 - 性病研究所）を行います。脳脊髄液中のボレリア・ブルグドルフェリ抗体の検出は、ライム病の診断を確定します。

腫瘍性髄膜炎を診断するには、髄液中に腫瘍細胞を検出する必要があります。検出確率は、採取可能な髄液量、髄液採取頻度（悪性細胞が髄液循環に散発的に入り込むことがあるため、穿刺を繰り返すと検出確率が高まります）、髄液採取部位（嚢からの髄液の方が検出確率が高くなります）、および細胞形態を保存するためのサンプルの即時固定によって異なります。30～50 ml（腰椎穿刺5回必要）の髄液を採取し、直ちに検査室に搬送することで、95%の分析感度が確保されます。神経サルコイドーシスが疑われる場合は、髄液中のACE濃度を測定します。通常、被験者の半数で上昇が見られます。腫瘍マーカー（例：リンパ系腫瘍（急性リンパ芽球性白血病および非ホジキンリンパ腫）における可溶性CD27）は、一部の腫瘍の診断と活動性のモニタリングに使用されます。しかし、ベーチェット病の診断は臨床症状に基づいてのみ行われ、脳脊髄液の特定の変化によって確認されるわけではありません。

治療は亜急性または慢性髄膜炎を引き起こした基礎疾患を対象とします。

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