虚血性脳卒中の治療

虚血性脳卒中の治療（薬物療法、外科療法、リハビリテーション）の主な目的は、障害された神経機能の回復、合併症の予防とその対処、脳血管障害の再発の二次予防です。

入院の適応

急性脳血管障害が疑われる患者は、発症から6時間以内の脳卒中治療専門科、すなわちこれらの科の集中治療室（神経蘇生科）に入院する必要があります。搬送は、頭側を30度に挙上したストレッチャーで行います。

入院に関する相対的な制限：

• 末期昏睡;
• 脳卒中発症前に重度障害を伴う認知症の病歴があったこと。
• 腫瘍性疾患の末期段階。

他の専門医に相談する適応

脳卒中患者の治療には、神経内科医だけでなく、他の分野の専門家との連携による多科的アプローチが必要です。脳卒中患者は全員、緊急時にはセラピスト（心臓専門医）の診察を受ける必要があります。急性心疾患が疑われる場合は、眼科医（眼底検査）の診察も必要です。頭部主要動脈の狭窄が60%以上認められる場合は、血管外科医の診察を受け、頸動脈内膜剥離術または頸動脈ステント留置術の実施を決定します。広範囲の半球性脳梗塞または小脳梗塞の場合は、減圧手術の実施を決定するために脳神経外科医の診察が必要です。

非薬物治療

脳卒中患者に対する非薬物治療には、患者ケア対策、嚥下機能の評価と矯正、感染性合併症（床ずれ、肺炎、尿路感染症など）の予防と治療が含まれます。

薬物治療

虚血性脳卒中の治療は、専門の血管科で多科連携による患者ケアを提供することで最も効果的です。脳卒中患者の治療を専門とする病院には、24時間体制のCT、心電図、胸部X線、臨床検査および生化学血液検査、超音波血管検査を実施できる集中治療室が必須です。

最も効果的な治療は、脳卒中の最初の兆候が現れてから最初の3～6時間以内（「治療のウィンドウ期間」）に開始することです。

基本的な脳卒中治療は、生命機能の修復と恒常性の維持を目的としています。これには、患者の重症度に関わらず、脳卒中発症後少なくとも48時間は主要な生理学的パラメータ（血圧、心拍数、心電図、呼吸数、動脈血中のヘモグロビン酸素飽和度、体温、血糖値）をモニタリングすること、血行動態パラメータ、呼吸、水電解質代謝、グルコース代謝の修復と維持、脳浮腫と頭蓋内圧亢進の是正、適切な栄養補給、合併症の予防と対処が含まれます。

脳卒中発症後1週間、また脳浮腫の進行や動脈硬化性血栓性脳卒中の進行に伴う患者の状態悪化時には、日常的な血圧降下は許容されません。動脈性高血圧症の患者における至適血圧は170～190/80～90mmHg、動脈性高血圧症の既往歴のない患者においては150～170/80～90mmHgです。例外は、血栓溶解療法、つまり脳卒中と血圧降下を必要とする他の身体疾患の併発の場合です。このような状況では、血圧は低いレベルに維持されます。

神経学的状態が安定すると、患者の正常値より15～20％を超える値まで徐々に慎重に血圧を下げることが可能になります。

血圧を下げる必要がある場合、血行動態の急激な低下を避ける必要があるため、ニフェジピンの舌下投与は許容されず、また、降圧薬の静脈内ボーラス投与も制限されるべきである。降圧薬は長期投与を優先すべきである。

血漿中の電解質組成をバランスよく保ち、正常血液量を維持するよう努める必要があります。脳浮腫がある場合、負の水分バランスを維持することは可能ですが、血圧の低下を招かない限り可能です。

脳卒中患者の治療に用いられる主な輸液は0.9%塩化ナトリウム溶液です。低浸透圧輸液（0.45%塩化ナトリウム溶液、5%ブドウ糖溶液）は、脳浮腫を悪化させるリスクがあるため禁忌です。また、ブドウ糖含有輸液の日常的な使用も、高血糖を発症するリスクがあるため不適切です。

脳卒中患者における低血糖と高血糖の併発は極めて予後不良です。速効型インスリン投与の絶対的な適応は、血糖値10mmol/l以上と考えられています。しかし、既往歴における糖尿病の有無に関わらず、血糖値6.1mmol/lは既に予後不良因子とみなされています。

糖尿病患者は、速効型インスリンの皮下注射に移行すべきである。血糖コントロールが適切であれば、意識があり、失語症や嚥下障害がなく、通常のレジメンに従って低血糖薬および／またはインスリンの服用を継続できる患者は例外となる。

脳卒中患者は、発症後48時間以内に、動脈血ヘモグロビン酸素飽和度を連続的または定期的に経皮的に測定する必要があります。この測定法およびその他の酸素状態指標の測定の適応は、全般的な脳症状の有無、気道開存性、肺におけるガス交換障害、そして血液のガス輸送機能の状態に応じて個別に決定されます。

脳卒中患者において、常圧または高圧酸素療法を日常的に行うことは適応とされていません。しかし、動脈血中のヘモグロビン酸素飽和度が92%未満の場合は、酸素療法が必要です（初期酸素供給速度は2～4 l/分）。これと並行して、動脈血を採取し、ガス組成と酸塩基平衡を測定し、低酸素化の原因を調査する必要があります。動脈血中のヘモグロビン酸素飽和度が徐々に低下している場合は、最大許容値に達するまで待つのではなく、低酸素化の進行原因を直ちに調査することをお勧めします。

意識レベルが低下した患者（グラスゴー・コーマ・スケール8点以下）はすべて気管挿管が必要です。さらに、誤嚥または誤嚥リスクが高く、制御不能な嘔吐と顕著な球麻痺または偽球麻痺症候群を伴う場合も、気管挿管が適応となります。機械的人工呼吸器の必要性の判断は、一般的な蘇生法の原則に基づいて行われます。気管挿管を受ける脳卒中患者の予後は必ずしも不良ではありません。

体温が37.5℃を超える場合は、体温を下げることが適応となります。特に意識障害のある患者では、体温を厳密に管理し、適切な状態に維持することが不可欠です。高体温は梗塞の範囲を拡大させ、臨床転帰に悪影響を及ぼすためです。NSAIDs（例えば、パラセタモール）の使用に加え、物理的な体温低下法（主要血管や肝臓部位への氷当て、冷却シートでの包帯、アルコールによる擦過、特殊な器具の使用など）も有効です。

高体温は脳卒中の経過と転帰に重大な影響を及ぼすにもかかわらず、抗菌薬、抗真菌薬、抗ウイルス薬の予防的投与は許容されません。抗生物質の不当な使用は、それらに感受性のある微生物の増殖を抑制し、結果として耐性菌の増殖につながります。このような状況下で臓器に感染性障害が発生すると、予防的に投与された抗菌薬は自然に無効となり、通常はより高価な別の抗生物質を選択することになります。

意識レベルの低下、臨床所見（モンドネージ症状、ベヒテレフ頬骨症状）、または脳浮腫の神経画像所見、および／または頭蓋内圧亢進が認められる患者は、必ず頭位を30°まで挙上した状態でベッドで安静にしてください（頸部を屈曲させないでください）。このような患者では、てんかん発作、咳嗽、運動興奮、疼痛を除外するか、最小限に抑える必要があります。低浸透圧溶液の投与は禁忌です。

脳幹の一次的または二次的な損傷により意識障害の兆候が出現または増強した場合は、浸透圧利尿薬を投与する必要があります（意識障害の他の原因については、まず急性身体疾患および症候群を発見し、治療する必要があります）。マンニトールは0.5～1.0 g/kgを3～6時間ごとに、または10%グリセロール250 mlを6時間ごとに、速やかに静脈内投与します。これらの薬剤を処方する際には、血漿浸透圧をモニタリングする必要があります。浸透圧が320 mosmol/kgを超える浸透圧利尿薬を投与すると、予期せぬ効果が生じる可能性があります。

抗浮腫剤として、3%塩化ナトリウム溶液を100ml、1日5回服用することができます。膠質浸透圧を高めるには、アルブミン溶液（20%溶液が望ましい）を使用できます。

充血除去薬の投与は予防的または計画的なものであってはなりません。これらの薬剤の処方は、常に患者の状態の悪化を意味し、綿密な臨床観察、モニタリング、および臨床検査による観察が必要です。

患者への早期かつ適切な栄養補給、ならびに失われた水分と電解質の補給は、患者の場所（蘇生室、集中治療室、神経科など）に関わらず、基礎療法における必須かつ日常的な作業です。特定の嚥下障害や意識障害の発現は、即時の経腸栄養の適応となります。必要な栄養素投与量の計算は、特に虚血の進行が異化亢進・代謝亢進症候群を引き起こすため、身体の生理的損失と代謝ニーズを考慮して行われます。経腸栄養でバランスの取れた混合液が不足する場合は、追加の経腸栄養が必要です。

脳卒中のすべてのケースにおいて、患者に適切な栄養を与えるといった単純かつ日常的な対策により、多くの合併症を回避でき、最終的には病気の結果に影響を与えることができます。

脳卒中の最も一般的な合併症は、肺炎、尿路感染症、下肢の深部静脈血栓症、肺塞栓症です。しかし、これらの合併症を予防するための最も効果的な対策は非常にシンプルです。

脳卒中性肺炎の大部分は、何らかの嚥下障害や微小誤嚥の結果として発生することが証明されています。したがって、嚥下障害の検査と早期発見は最優先事項です。嚥下障害のある患者は経口で水分を摂取することはできず、嚥下を容易にするために増粘剤を投与する必要があります。

食物や薬剤を投与する際（経口投与またはチューブ投与のいずれの方法であっても）、患者は食事後30分間、半座位をとる必要があります。毎食後、口腔内の衛生管理を実施します。

膀胱カテーテル挿入は、院内感染性尿路感染症のほとんどが永久カテーテルの使用に関連しているため、適応症を厳守し、無菌性管理を厳守して実施する必要があります。尿は滅菌尿器に採取されます。カテーテル内の尿の通過が阻害された場合、上行性感染症の発生につながるため、カテーテルをフラッシュすることは推奨されません。この場合、カテーテルを交換する必要があります。

下腿深部静脈血栓症を予防するため、障害された運動機能が完全に回復するまで、すべての患者に弾性ストッキングの着用が推奨されます。下腿深部静脈血栓症および肺塞栓症の予防には、直接抗凝固薬も使用されます。低分子ヘパリンが優先されるべき理由は、バイオアベイラビリティが高く、投与頻度が低く、効果が予測可能であり、大多数の患者において厳格な臨床検査の必要がないためです。

虚血性脳卒中の具体的な治療法は、再灌流療法（血栓溶解療法、抗血小板療法、抗凝固療法）と神経保護療法から構成されます。

現在、第一世代の線溶薬（例：ストレプトキナーゼ、フィブリノリジン（ヒト））は、これらの薬を使用したすべての研究で出血性合併症の発生率が高く、プラセボを投与された患者と比較して死亡率が有意に高くなることが示されたため、虚血性脳卒中の治療には使用されていません。

アルテプラーゼは現在、虚血性脳卒中の全身血栓溶解療法に使用されており、18～80歳の患者における脳卒中発症後3時間以内に適応されます。

アルテプラーゼによる全身血栓溶解療法の禁忌は次のとおりです。

• 治療開始が遅れた場合（脳卒中の最初の症状が現れてから3時間以上経過した場合）
• 頭蓋内出血の兆候およびCT上の中大脳動脈流域の3分の1を超える低密度病変の大きさ。
• 血栓溶解療法の開始前に軽度の神経学的欠損または顕著な臨床的改善、ならびに重度の脳卒中がある場合。
• 収縮期血圧が185 mmHgを超える、および/または拡張期血圧が105 mmHgを超える。

全身性血栓溶解療法では、アルテプラーゼを0.9mg/kg（最大投与量90mg）の用量で投与し、総投与量の10%を1分かけてジェット気流により静脈内にボーラス投与し、残りの投与量を1時間かけて点滴により静脈内に投与します。

X線血管造影下で行われる動脈内血栓溶解療法は、血栓溶解薬の投与量を減らし、出血性合併症の発生率を低減することを可能にします。動脈内血栓溶解療法のもう一つの明白な利点は、6時間の「治療可能時間」内での使用が可能であることです。

再開通の有望な方向の 1 つは、血栓の外科的除去 (血管内摘出または切除) です。

脳画像検査後に血栓溶解療法が実施できない場合、虚血性脳卒中患者には、アセチルサリチル酸を1日100～300mgの用量で可能な限り早期に処方します。この薬剤の早期投与により、再発性脳卒中の発生率は30%、14日死亡率は11%減少します。

脳卒中患者における直接抗凝固薬の有効性は、現時点では証明されていません。そのため、ヘパリン製剤はすべての病態の脳卒中患者に標準治療として用いられるわけではありません。しかしながら、進行性動脈硬化性血栓性脳卒中または再発性一過性脳虚血発作、心因性塞栓性脳卒中、頭蓋外動脈の症候性解離、静脈洞血栓症、プロテインCおよびSの欠乏など、ヘパリン製剤の処方が正当と考えられる状況が確認されています。

ヘパリンを使用する場合は、抗血小板薬の投与を中止し、活性化部分トロンボプラスチン時間のモニタリング（静脈内ヘパリン投与では必須）と、より厳格な血行動態モニタリングを実施する必要があります。未分画ヘパリンはアンチトロンビンIII依存性であるため、処方時にはアンチトロンビンIII活性を測定し、必要に応じて新鮮凍結血漿または他のアンチトロンビンIIIドナーを投与する必要があります。

等容量性血液希釈法または過容量性血液希釈法の使用も、ランダム化試験では確認されていません。ヘマトクリット値は一般的に認められている正常値の範囲内に収めるべきであることに留意する必要があります。正常値を超えると、血液レオロジーが乱れ、血栓形成が促進されるからです。

神経保護は、脳血管障害の病態が確定する前の入院前段階から早期に使用できるため、治療の最優先分野の一つとなる可能性があります。神経保護薬の使用は、虚血性脳血管障害における一過性脳虚血発作や「軽症」脳卒中の割合を増加させ、脳梗塞の規模を大幅に縮小し、「治療域」を延長（血栓溶解療法の可能性を拡大）し、再灌流障害に対する保護効果をもたらす可能性があります。

NMDA依存性チャネルを電位依存的に遮断する主要な神経保護剤の一つはマグネシウムイオンです。国際的な研究データによると、硫酸マグネシウムを1日65mmolの用量で使用することで、良好な神経学的回復を示す患者の割合を確実に増加させ、虚血性脳卒中の有害事象の頻度を低減することができます。アミノ酸グリシンは代謝活性、アルデヒドおよびケトンとの結合能、酸化ストレスの影響を軽減する能力を有し、天然の抑制性神経伝達物質として機能します。ランダム化二重盲検プラセボ対照試験では、脳卒中発症後最初の数日間にグリシン1.0～2.0 gを舌下投与すると、血管損傷の部位や重症度が異なる患者において脳の虚血防止効果が得られ、疾患の臨床転帰に好影響を与え、局所神経欠損のより確実な回復に寄与し、30日死亡率を統計的に有意に低下させることが示されました。

神経保護療法の重要な領域の一つは、神経栄養作用および神経調節作用を持つ薬剤の使用です。低分子神経ペプチドは血液脳関門を自由に通過し、中枢神経系に多面的な作用を及ぼします。体内の濃度が非常に低い場合、高い効率と明確な作用方向性を伴います。Semax（副腎皮質刺激ホルモンの合成類似体）を用いたランダム化二重盲検プラセボ対照試験の結果、Semax（1日12～18マイクログラム/キログラムの用量を5日間投与）は、疾患の経過に好ましい効果をもたらし、30日死亡率の確実な低下、臨床転帰の改善、および患者の機能回復をもたらすことが示されました。

最もよく知られている神経栄養薬の一つは、豚脳抽出物のタンパク質加水分解物であるセレブロリジンです。虚血性脳卒中患者148名を対象とした、セレブロリジンのランダム化二重盲検プラセボ対照試験では、高用量（50ml）を投与した場合、発症後21日目および3ヶ月目に運動障害の有意に完全な改善が認められ、認知機能も改善しました。これは、機能回復の有意な完全性に寄与するものです。

同様のプラセボ対照試験において、国内産ポリペプチド製剤であるコルテキシン加水分解物の確実な有効性が実証されました。コルテキシンは、10mgを1日2回、10日間筋肉内投与されます。最大の効果は投与11日目に観察され、認知機能障害および運動機能障害、特に脳皮質構造の虚血に関連する症状が明らかに改善しました。

エチルメチルヒドロキシピリジンコハク酸塩（メキシドール）は、顕著な神経保護作用を有する抗低酸素症・抗酸化剤として使用できます。ランダム化二重盲検プラセボ対照試験では、脳卒中の最初の症状発現から6～12時間後から300mgの用量でメキシドールを投与した場合、プラセボと比較して、障害された機能の回復が早く、患者の機能回復がより良好であることが明らかになりました。

向知性薬（GABA 誘導体）とコリン誘導体（コリン アルフォセレート）は、再生および修復プロセスを強化し、障害された機能の回復を促進します。

脳と脊髄には神経細胞を沈着させる性質がなく、5～8分以内に血流、すなわちエネルギー物質の供給が停止すると、ニューロンが死滅することが知られています。したがって、脳卒中は発症後数分から数時間以内であれば、どのような病態であっても神経保護薬を投与する必要があります。薬剤は一度に投与するのではなく、異なる神経保護作用機序を持つ薬剤を順次投与することが推奨されます。

したがって、虚血性脳卒中の治療に現代的な複合的なアプローチ（再灌流と神経保護の組み合わせ、および検証された基礎療法を背景にした早期リハビリテーション）を導入することで、このような患者の治療において大きな成功を収めることができます。

虚血性脳卒中の外科的治療

広範囲脳梗塞における外科的減圧術の目的は、頭蓋内圧を低下させ、灌流圧を高め、脳血流を維持することです。一連の前向き観察研究において、広範囲悪性脳半球梗塞における外科的減圧術は、重度の障害を残す生存者数を増やすことなく、死亡率を80%から30%に低下させました。水頭症を発症した小脳梗塞では、脳室切開術と減圧術が第一選択となります。広範囲テント上梗塞と同様に、脳幹ヘルニアの症状が発現する前に手術を行う必要があります。

労働不能期間のおおよその目安

一過性脳虚血発作の患者の入院治療期間は最長7日間、生命機能に障害のない虚血性脳卒中の場合は最長21日間、生命機能に障害のある場合は最長30日間です。一時的就労不能手帳の有効期間は、発症後最長30日間です。

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さらなる管理

一過性脳虚血発作または脳卒中を発症した患者は、既存のリスク因子とリハビリテーションプログラムを考慮した個別の二次予防計画を策定する必要があります。退院後は、神経内科医、セラピスト、そして必要に応じて血管外科医または脳神経外科医によるモニタリングを受ける必要があります。

予報

予後は多くの要因に左右されますが、主に脳病変の体積と局在、関連する病変の重症度、そして患者の年齢が関係します。虚血性脳卒中の死亡率は15～20%です。病状の最も重篤な変化は発症後3～5日間に現れ、これは病変部位における脳浮腫の増大によるものです。その後、機能障害は徐々に回復し、安定期または改善期を迎えます。

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